Nærmere fiasko enn suksess

Tannlegekjedene i USA:

Behovet for bedre ledelse og kostnadseffektive systemer fikk amerikanske leger til å se seg om etter bedriftsmodeller som kunne gi både kostnadskutt, økt kvalitet og kontroll med et økende og kravstort helsemarked. Håp om større økonomisk utbytte både for seg selv og andre investorer i de nye selskapene, såkalte "management service organizations", lå også til grunn. Vel ti år etter vet legene at lite ble som forventet. Erfaringene med lignende bedriftssammenslutninger for tannleger viser at det ikke står bedre til med dem ifølge en artikkelserie i JADA, basert blant annet på informasjon fra ADAs Division of Legal Affairs and Council on Dental Practice.

Det er i USA i dag registrert et 40-talls bedriftskjeder for tannleger, kalt DMSO (Dental Management Service Organizations). De har fristet tannlegene med fritak for økonomisk/administrative kjedeligheter i hverdagen, en profesjonell bedriftsledelse og følgelig mer tid til å ta seg av og følge opp pasientenes ønsker og behov.

Dr James Pride, også kjent i Norge fra kurs i praksisadministrasjon, sier til JADA at tannleger som er "luta lei" av å drive "business", har ønsket velkommen denne type servicesammenslutninger som kunne ta seg av forretningssiden for dem. Tretten av de førti kjedene er imidlertid børsnoterte og drevet av investorenes forventninger til fortjeneste og ikke nødvendigvis av behovene hos tannlegene og pasientene. Pride mener at dersom denne type industri får utvikle seg, vil man sannsynligvis oppdage at det blir vanskeligere og vanskeligere å opprettholde vekst og dermed holde aksjekursene på et nivå som tilfredsstiller investorene. Konsolidering og vekst hos disse virksomhetene skjer oftest ved oppkjøp av hverandre. Noe som fører til et uoversiktlig marked. Pride har på dette punkt allerede fått rett.

De som hilser denne bedriftsmodellen velkommen, lovpriser mulighetene for økt effektivitet, økt frihet og økonomisk sikkerhet for den enkelte tannlege. Tannleger som nærmer seg pensjonsalderen, loves for eksempel et oppgjør for praksisen i en kombinasjon av kontant oppgjør og aksjer som kan gi en forbedring av (underdekket) pensjonsforsikring.

Ledere av serviceorganisasjonene, som er spurt av JADA, krydrer tilbudet med at dette er en ny type organisasjon som "inkorporerer både progressive ledelsesfilosofier og innovative ledelsesressurser, er i stand til å møte dagens krav i markedet samt posisjonere tannhelseprofesjonen for fremtiden". Og dette er deres, de profesjonelle næringslivslederes, "mulighet til å hjelpe tannhelseprofesjonen".

Lirumlarum er muligens den beste betegnelsen på den slags ordgyteri. Legges JADAs fremstilling til grunn har problemene vært flere enn gledene. Selv om også kritikere mener at ikke alle DMSOer bør skjæres over en kam. Variasjonene er store både i forhold til graden av kontroll over den enkelte praksis, og i arten av tjenester som er inkludert og til selve forretningsideen bak oppkjøpene.

Kvalitet eller profitt

Ved salg er det vanlig at tannlegepraksisens aktiva blir kjøpt opp av bedriftskjeden mens tannlegen "beholder" pasientene. Tannlegen får som oftest en ansettelseskontrakt der "lønnen" er fastsatt som andel av inntjeningen, vanligvis 20–30 prosent. Kjeden tar seg for øvrig av alt, inkludert andre ansettelser i praksisen. Det eneste de ikke rører ved er selve pasientbehandlingen. En av disse organisasjonskjedene beskriver sin medvirkning som en "co-pilot" i forretningsanliggender. Tannlegen beholder selvråderetten i praksisen, mener de.

Men hvor lenge klarer organisasjonen å holde fingrene av fatet dersom den får økonomiske problemer? spør JADA. Forblir tannlege-/pasientforholdet ukrenkelig? Vil tjenestene skrumpe inn og tvinge tannlegene til å arbeide med mindre hjelpepersonell og dårligere og billigere materialer? Kan kvaliteten av behandlingen bli skadelidende? Hva vil lav aksjekurs og aksjeopsjoner som del av et oppgjør, bety for tannlegen som nærmer seg pensjonsalder?

En med kjennskap til kjedene som har spesialisert seg på kjeveortopedi, og som har vært de organisasjonene som har hatt størst suksess i dette markedet, sier til JADA at bare tiden vil vise om de vil forbli assosiert med kvalitet. Han begrunner det med at kjedene kan ende opp i hendene på folk som ikke er kjeveortopeder og mer opptatt av bunnlinjen i regnskapet enn av kvaliteten på produktet.

Svak økonomi

Starten på denne typen bedriftskjeder var igangværende legepraksiser, spesialistpraksiser såvel som allmennpraksiser, deretter spesialistpraksiser for kjeveortopeder før man begynte å se på allmennpraksiser for tannleger.

Den mest kjente kjeveortopedkjede i USA er Orthodontic Centers of America, Inc, beliggende i Florida. Den har operert med suksess siden begynnelsen av dette ti-året. I 1997 hadde den en inntektsøkning på 52 %. Da rådde organisasjonen over 360 kjeveortopediske sentre med 205 kjeveortopeder i 39 stater. Fem år tidligere bestyrte den 55 sentre med 36 kjeveortopeder.

I den andre enden, ifølge JADA, finner man First New England Dental med hovedkontor i Boston. Denne ble erklært konkurs i februar 1998. Da hadde organisasjonen mer enn 300 ansatte og knyttet til seg 50 spesialister og 100 allmenntannleger. På tross av en inntektsøkning i 1996 på hele 600 % gikk bedriften med store tap.

Enda større oppsikt vakte det at den største børsnoterte bedriftskjeden for leger, MedPartners, Inc i november 1998 annonserte at den ville frigjøre seg fra driften av legepraksisene. I praksis var driften av legepraksisene konkurs til tross for et betydelig marked og et godt renommé. Fortjenestemarginene var for små til å tilfredsstille investorene. MedPartners hadde i 1998 knyttet til seg 13 470 leger i 42 stater som tilsammen hadde 2 227 600 betalende pasienter.

En annen kjede som JADA viser til, er PhyCor, som eier 60 klinikker med 4 000 leger og mange spesialisttilbud i 29 stater, samt selger tjenester til 20 000 såkalte frittstående praksisadministrasjoner. Wall Street Journal som har analysert selskapet, spår at organisasjonen vil komme til å trekke seg fra børsen på grunn av de svake resultatene. PhyCor kjøpte imidlertid i november 1998 opp Huntington Medical Group, som er en New York basert kjede av 35 spesialistpraksiser.

FPA Medical Management er en kjede med 22 000 leger med mer enn én million fastbetalende pasienter i 13 stater, i tillegg til eierskap i akuttavdelinger i ca 20 stater. FPAs raske vekst er ifølge JADA blitt assosiert til noe utradisjonell økonomisk praksis som har resultert i en rekke rettssaker. Bedriftens rettslige innberetning om konkursvern i 1998 har ført til at FPA ikke lenger er børsnotert.

Skuffete investorer

Ovennevnte legekjeder har hatt sammenfallende strategier: Å utvikle integrerte helsetilbudssystemer i et kostnadseffektivt nettverkssystem. De har benyttet velutviklete informasjonssystemer som skulle øke effektiviteten og redusere kostnadene. "Virkeligheten" som innhentet organisasjonene, har imidlertid ikke vært som forventet. De har blant annet ikke klart å kontrollere kostnadene. De har i stedet blitt hjemsøkt av rettssaker, desillusjonerte leger og skuffete investorer. Noen av problemene mener man skyldes legene selv, som trodde på budskapet om at kjedene skulle kunne hjelpe dem til å få praksisene til å vokse og frigjøre dem fra ledelses- og styringsoppgaver. Honorar (lønn) på bare 20–30 % av inntektene trodde legene ville bli rettferdiggjort av økt inntjening. Da fortjenestemarginene i 1998 ble merkbart redusert som resultat av inntektsfall og mangel på muligheter for fortsatt vekst gjennom nyervervelser, ønsket flere og flere leger seg frigjort fra sine kontrakter. Foreløpig befinner disse forsøkene seg til behandling i rettssalene.

Derfor er FPA ikke lenger børsnotert, MedPartners iferd med å kvitte seg med legepraksisene mens PhyCor fortsatt kjemper med hodet såvidt over vannet på leting etter nye finansieringskilder, skriver JADA.

Villniss

Den amerikanske tannlegeforening har, ikke overraskende, funnet det nødvendig å undersøke nærmere det de kaller villnisset rundt disse kjedene. ADAs Division of Legal Affairs and Council on Dental Practice har derfor brukt mye tid de senere år på å studere de nye bedriftskonstellasjonene for bedre å kunne orientere sine medlemmer og komme med anbefalinger. Og deres råd er blant annet at man ikke bør foreta seg noe før man har innhentet mest mulig informasjon om hvordan kjedene blir ledet, om hvem som leder, om fremtidige prosjekter såvel som om detaljer i kontraktsavtaler m.m. Tannlegene oppfordres også til å bruke ekstern hjelp fra advokater og økonomer og andre med innsikt på området (se "Noen råd", neste side).

For mange av de problemene som leger har møtt, vil også tannleger møte. Behovet for ny kapital til innkjøp av sofistikert utstyr er like viktig for tannleger som for leger. Andre forhold er ulike, som behovet for vertikalt integrerte systemer. 85 % av tannlegepraksisene er styrt av generalister, bare 15 % av spesialister. For leger er det snarere omvendt. Tannleger er heller ikke i den situasjon at behandlingen medfører økte helsekostnader ettersom det sjelden er tale om henvisning til sykehus eller sykehjem. Sammenlignbart er imidlertid lege- og tannlegekjedenes (mangel på) tillit i markedet, skriver JADA. Aksjekursen på de børsnoterte organisasjonskjedene for legene har for eksempel falt med 75 % siden januar 1998. Av fjorten undersøkte tannlegekjeder var det i mars 1999 bare én som hadde økt sin verdi. Tannleger som har solgt sin praksis med aksjer som del av oppgjøret, har derfor lidd store tap. Bare Orthodontic Centers of America, kan blant fire børsnoterte kjeveortopedkjeder, vise til en positiv utvikling. Blant de fem største kjedene av allmennpraktikere er det bare Gentle Dental Service Corporation som gir tilbake en positiv investeringsgevinst til eierne. Alle andre har falt i verdi.

Små fortjenestemarginer

Livssyklusen for denne type organisasjonskjeder er i alminnelighet som følger:

Det begynner med en eksisterende gruppepraksis og eventuelle tilknyttede praksiser, samt investorer som kan tilby startkapital. Store praksiser som genererer fra to til tre millioner dollar per år blir kjøpt opp for å kunne dokumentere vekst og utvikling. Deretter gjøres nye oppkjøp av mindre praksiser som f.eks. genererer 500 000 til 750 000 dollar pr år (noen kjeder fokuserer kun på solopraksiser eller små gruppepraksiser, andre kun på store). Standardiserte administrasjons- og finansieringspakker blir organisert og ytterligere vekst dokumentert ved oppkjøp av ytterligere nye praksiser og vekst i eksisterende praksiser. Det forsøkes videre etablert tilbud av praksisadministrativ art til frittstående praksiser. Deretter startes oppkjøp av andre organisasjonskjeder, deler av eller hele kjeder, med sammenfallende interesser og som man kan fusjonere med. En ny konsolideringsrekke er i gang, drevet frem av svake resultater og behovet for vekst.

Mange av kjedene er aldri blitt børsnotert på grunn av for svake resultater. Vekst og økte inntekter er oftest et resultat av nye oppkjøp eller fusjonering med eksisterende organisasjoner i samme marked. Men da man ikke har klart å redusere og kontrollere kostnadssiden, har gevinsten uteblitt. Fortjenestemarginene som man trodde eksisterte for legepraksiser har vist seg sterkt overdrevet. Tannlegene som har lavere fortjenestemarginer enn leger, vil sannsynligvis nå frem til samme konklusjon, konkluderer JADA.

Noen råd

Tannlegene blir av ADAs Division of Legal Affairs and Council on Dental Practice advart mot å inngå avtaler med en serviceorganisasjon/bedriftskjede før juridiske, økonomiske, finansielle og andre praktiske forhold er grundig avklart. Hent hjelp fra profesjonelle folk på de ulike områdene, og finn svar på blant annet følgende:

Hva er organisasjonens ledelsesfilosofi?
I hvilken grad vil du selv beholde kontroll over praksisen?
Hvilken støtte kan du regne med til ny teknologi og markedsføring?
Vil pasientene du skal behandle være "dine", vil arkivet forbli ditt?
Hvem bestemmer hvor mye du skal arbeide?
Hvor mye hjelpepersonell vil du få arbeide med, og i hvilken grad har du kontroll med dette selv?
Hvem bestemmer om eksisterende personell kan forbli i sine jobber?
Kan du leve med ikke å ha kontroll med hvem du skal arbeide sammen med?
Hvem bestemmer hvilke laboratorier eller materialer du skal bruke? I hvilken grad vil du kunne avgjøre dette selv? Har du garantier for at eventuelle endringer ikke kan skje underveis?
Hva om organisasjonen ønsker å ekspandere, eventuelt fusjonere eller videreselge til en annen organisasjon?
Vil du kunne kjøpe tilbake praksisen dersom organisasjonen går konkurs, eller bestemmer seg for å fusjonere eller videreselge?
Hva blir verdien av dine aksjer ved eventuell fusjon?
Hva om investorene forlanger høyere profitt?
Hvordan beregner organisasjonen sin andel(honorar) fra din praksis?
Har organisasjonen tilstrekkelig kapital til å utvide virksomheten?
Hva uttaler finansanalytikere om organisasjonens videre planer?
Hva inneholder kjøpspakken av aksjer og kontanter?
Er aksjer å anbefale som del av oppgjøret?
Hvem eier den største aksjeposten?
Hvor mange praksiser er knyttet til organisasjonen, og hvor mange tannleger?
Hvordan er de administrative tjenestene strukturert?
Hvilke typer kontrakter er vanlig for denne type overenskomster?
Hva vil jeg som tannlege/selger trenge av juridiske råd?
Hva har jeg lov til å forvente meg av tjenester?
Ved salg av alle aktiva til organisasjonen, hva bør jeg være på vakt overfor?
Hva innebærer salg av praksis skattemessig for meg?
Hva bør jeg forvente meg av en ansettelseskontrakt?
I tillegg anbefales det blant annet at man:
Ber om en regnskapsoversikt og annen finansiell informasjon, helt fra organisasjonens start
Avgrenser organisasjonens muligheter i forbindelse med forhandlingene, til senere å spre informasjon om din praksis, inkludert det faktum at du i det hele tatt har vært i forhandlinger med dem
Finner ut på hvilket grunnlag organisasjonen beregner din andel (honorar) av inntjeningen.

Tekst: B. Try