Behovet for flere tannleger er diskutabelt

Jostein Grytten og Irene Skau:

Behovet for flere tannleger er diskutabelt

De sentrale tannhelsepolitiske temaer i Norge det siste 10-året har vært
 skjevfordelingen av tannleger og hvorvidt utdanningskapasiteten av tannleger bør økes. Utredningsgruppen for eventuell tannlegeutdanning i Tromsø hevder at tannlegedekningen er spesielt lav i Nord-Norge (1). Opprettelsen av egen tannlegeutdanning i Tromsø vil derfor kunne løse to problemer: Den kan bedre rekrutteringssituasjonen av tannleger til landsdelen, og den vil kunne øke det totale tilbudet av tannleger, og dermed bidra til å motvirke en fremtidig tannlegemangel i Norge.

Vi ønsker å knytte noen kommentarer til disse antakelsene (spesialisttjenestene er holdt utenfor).

Den samlede fordeling av tannleger er ikke skjev

Den offentlige tannlegedekningen er klart skjevfordelt i favør av Nord-Norge (Tabell 1) 1. Finnmark har for eksempel 14,9 offentlige tannlegeårsverk per 10 000 innbyggere sett i forhold til antall i prioriterte grupper totalt og antall voksne behandlet i Den offentlige tannhelsetjenesten. Det tilsvarende tallet for Oslo er 4,3. Alle de tre nordligste fylkene ligger høyt, 35–75 %, over gjennomsnittet for landets fylker.

Vi finner det motsatte mønsteret med hensyn til fordelingen av privatpraktiserende tannleger (Tabell 2). Oslo peker seg ut med en dekning som er dobbelt så høy som gjennomsnittet for fylkene, mens fylkene fra Sør-Trøndelag og nordover ligger fra 30 til 70 % under gjennomsnittet 2. Omfanget av privat tannhelsetjeneste er spesielt dårlig i Finnmark, der tallene viser en dekning på litt over to årsverk per 10 000 voksne innbyggere.

De geografiske forskjellene, med unntak av for Oslo, utviskes imidlertid når vi ser på den samlede tannlegedekningen (Fig 1). Fylkene i Nord-Norge ligger alle litt under gjennomsnittet, men det er verdt å merke seg at også Østlandsfylker som Østfold og Hedmark har en dekning på om lag samme nivå. Lavest antall tannlegeårsverk per 10 000 innbyggere finner vi i Trøndelagsfylkene.

Disse tallene krever utdypning, ikke minst med hensyn til hvilke forhold som kan forklare de store forskjellene innenfor hver sektor.

Ulik ressurstilgang kan skape uønskede ulikheter

Begrunnelsen for en offentlig tannhelsetjeneste er at tilbudet av tjenestene skal fordeles etter behov og ikke etter betalingsevne, dvs ikke etter hvem som har råd til å betale. Skyldes den store variasjonen i det offentlige tannhelsetilbudet forskjeller i sykdomsforekomst, og dermed forskjeller i behov mellom fylkene? Svaret er høyst sannsynlig nei. Det er ingen grunn til å tro at de tre nordligste fylkene har en sykdomsforekomst blant sine prioriterte grupper som ligger 35–75 % over landsgjennomsnittet.

Tallene i Tabell 1 og 3 peker på en annen mulig forklaring: Ressurstilgangen er ulik mellom fylkene. Driftsinntektene per innbygger i Finnmark ligger for eksempel 34 % over gjennomsnittet for landet. Noen fylker har bedre råd enn andre fylker og har derfor muligheter til å ansette flere tannleger! I Tabell 3 er fylkene delt i to grupper: fattige og rike, basert på om de ligger under eller over medianen for driftsinntekter per innbygger. Hovedinntrykket er at det for alle fylkene i Sør-Norge er liten forskjell i den offentlige tannlegedekningen målt utfra driftsinntekter per innbygger. Dette kan forklares med at forskjellene i driftsinntekter per innbygger er relativt små blant disse fylkene, og ikke store nok til å påvirke den offentlige tannlegedekningen (Tabell 1). De nordligste fylkene skiller seg imidlertid ut: De har høy offentlig tannlegedekning og høye driftsinntekter per innbygger. Tradisjonelt har markedsløsninger, utfra fordelingsmessige hensyn, vært uønsket i helsetjenesten. Tallene reiser imidlertid spørsmålet om ikke offentlig styring og kontroll også skaper ulikheter. Ulik ressurstilgang kan gjenspeile seg i forskjeller i tannhelsetilbudet for barn og ungdom 3.

Privat etablering er styrt av markedet

Hva med ulikhetene i den private tannlegedekningen? Grytten og Sørensen (2) har vist at den private tannlegedekningen er etterspørselsbestemt; dvs at de privatpraktiserende tannlegene nødvendigvis etablerer seg der etterspørselen og behovet for deres tjenester er høy. En indikator på etterspørsel er blant annet inntektsnivået per capita i tannlegenes relevante markedsområde. En indikator på behov er andelen av befolkningen over 60 år, som er et tilnærmet mål på andelen tannløse. Den observerte skjevfordelingen av de privatpraktiserende tannlegene er som forventet utfra markedsteorien: I Sør-Norge er inntektsnivået per capita og andelen personer med egne tenner høyere enn i Nord-Norge. Derfor er etterspørselen etter tannhelsetjenester høyere i sør enn i nord, og derfor etablerer flere private tannleger seg her.

I tillegg forsterkes trolig skjevfordelingen ved at Nord-Norge har mange småkommuner hvor det ikke er lønnsomt å drive privat praksis (Tabell 2). På bakgrunn av Den norske tannlegeforenings tall har vi beregnet gjennomsnittlig antall innbyggere per privatpraktiserende tannlege innenfor den enkelte kommune. Gjennomsnittet er 3009 innbyggere per tannlege (median 2545). I fylkene fra Nord-Trøndelag og nordover har ca 60 % av kommunene et innbyggertall som er lavere enn 3000. I tillegg er befolkningstettheten i den nordligste landsdelen lav. Finnmark har for eksempel to innbyggere per km2. Til sammenligning er det tilsvarende tallet for Oslo 1170. Lav befolkningstetthet gjør mulighetene til å drive privat praksis vanskelig når reiseavstandene blir lange.

Tromsøutdanning kan forsterke skjevfordelingen

En forståelse av kreftene som styrer etableringsmønsteret for privatpraktiserende tannleger har betydning for hvorvidt det er realistisk å tro at tannlegeutdanning i Tromsø vil ha noen avgjørende innflytelse på fordelingen. Siden etterspørselssiden er så sterkt styrende for etableringen av privat tannlegepraksis, kan det faktisk ikke utelukkes at økt utdanning av tannleger, selv i Tromsø, kan forsterke de nåværende forskjellene i den private tannlegedekningen!

Erfaringene etter etableringen av medisinerutdanningen i Tromsø kan ikke uten videre overføres til den private tannhelsetjenesten. Det er grunn til å tro at en bedre fordeling av leger i Nord-Norge etter at Tromsø fikk sitt eget medisinske fakultet også har med offentlig politikk og finansieringssystem å gjøre. På 1980- og 1990-tallet er det i perioder gjennomført ulike reguleringstiltak for å bøte på legeknapphet og geografisk skjevfordeling av leger (3). Et sterkt innslag av offentlig finansiering av allmennlegetjenesten kan derfor ha påvirket legefordelingen. I allmennlegetjenesten er de fleste legene fastlønnsleger eller privatpraktiserende leger med kommunal driftsavtale. I Nord-Norge er det flest fastlønnsleger. På den måten bærer kommunene inntektsrisikoen ved å drive legepraksis i småkommuner med et lavt pasientgrunnlag. Den private tannhelsetjenesten er finansiert og organisert fundamentalt forskjellig fra allmennlegetjenesten. Tannlegeutdanning i Tromsø trenger derfor ikke å få de samme fordelingsmessige virkninger man hevder er tilfelle for legene.

. Offentlig tannhelsetjeneste (allmennpraksis). Tannlegedekning etter fylke. 1997

Den påståtte tannlegemangelen

Et annet argument for tannlegeutdanning i Tromsø er at det blir tannlegemangel fremover. Dette skyldes først og fremst at avgangen av tannleger er større enn tilgangen samt at kvinneandelen av tannleger øker. Økt kvinneandel fører til at gjennomsnittlig antall årsverk per tannlege reduseres4. På kort sikt, la oss si de neste 10–15 årene, synes dette å være en realistisk beskrivelse. En vurdering av fremtidig personellsituasjon krever imidlertid også en analyse av hva som kan skje på lang sikt (6). På lang sikt må man forvente lavere etterspørsel etter tannhelsetjenester i den voksne befolkningen på grunn av den markante bedringen i tannhelsen blant barn og unge over de siste 10–20 årene. Nylig publiserte studier fra USA viser at tannlegene i 1995 genererte vesentlig lavere inntekter fra yngre voksne (19–34 åringer) enn hva de gjorde på samme aldersgruppe i 1980 (7–8). En nasjonal studie fra Norge viser også at yngre voksne har lavere årlige utgifter til tannbehandling enn eldre voksne (9). Det er ikke urimelig å anta at en uendret utdanningskapasitet i forhold til dagens nivå vil bringe tannlegetettheten i Norge ned på et nivå som er i samsvar med etterspørselen om 10–15 år.

Privat tannhelsetjeneste (allmennpraksis). Tannlegedekning etter fylke.1997

Avveining på kort og lang sikt

Politikerne står overfor et vanskelig problem: avveiningen mellom for få tannleger på kort sikt, dvs uendret eller en moderat økning av utdanningskapasiteten i forhold til dagens nivå, eller for mange tannleger på lang sikt, dvs en vesentlig økning av dagens utdanningskapasitet5.

Følgende momenter taler for en noe avventende holdning med hensyn til en opptrapping av utdanningskapasiteten:

En økning i utdanningskapasiteten nå vil først begynne å gi et bidrag av betydning til det totale tannlegetilbudet om ca 10 år. Da er vi allerede så langt frem i tid at etterspørselen etter tannhelsetjenester i befolkningen som helhet kan ventes å avta. Med andre ord blir "timingen" gal: Vi kan få mange nye tannleger når vi (trolig) ikke har bruk for dem lenger. Og vi vil fortsatt ha for få, når vi har bruk for dem!

Det er dessuten ventet en sterk vekst i antall tannpleiere. Statistisk Sentralbyrå har beregnet at antall årsverk fra tannpleiere vil øke fra 497 i 1995 til ca 1000 i 2010. I 2020 forventes det et overskudd på tannpleiere på 400 årsverk (4). Behandlingsmønsteret i tannhelsetjenesten er i endring. Arbeidsoppgaver kan i fremtiden delegeres til tannpleiere, for eksempel kontroller, tannrens. Spesielt bør det være mulig å øke andelen tannpleiere i privat tannlegepraksis. Med andre ord kan en del av netto etterspørselsøkning etter tannhelsetjenester de neste 10–15 årene møtes ved økt bruk av tannpleiere.

Norge har allerede en vesentlig høyere tannlegetetthet enn de fleste EU-land, unntatt Danmark og Sverige (10). Tannlegetettheten i Norge ligger 30–40 % over EU-landene. Det er ikke noen opplagt grunn til at det må være slik6. En viss tilbakeholdenhet med å øke utdanningskapasiteten nå vil på sikt kunne bringe tannlegetettheten i Norge nærmere nivået i resten av Europa. Det er vanskelig å avgjøre om tannhelsemarkedet i dag er i likevekt eller ikke. Det synes imidlertid ikke å være etterspørselsoverskudd. De data som eksisterer, tyder faktisk på et tilbudsoverskudd allerede i dag: I honorarundersøkelsen utført av Konkurransetilsynet opplyser 22 % av de privatpraktiserende tannlegene at de kunne ønsket seg flere pasienter i sin praksis (2). Bare 4 % av tannlegene ønsker seg færre pasienter. Videre er ikke inntektsnivået spesielt høyt i privat praksis (12). Effektiviteten i privat tannlegepraksis kan også økes, noe som vil frigjøre tannlegeårsverk (13). Det vil være interessant å se om fri prissetting og konkurranse som ble innført i den private tannhelsetjenesten fra 15. november 1995, kan realisere effektivitetspotensialet i privat praksis.

Offentlig tannhelsetjeneste (allmennpraksis). Tannlegedekning utfra landsdeler og fylkeskommunale bruttoinntekter for fylkene innen de ulike landsdeler. Oslo er ikke inkludert. Gjennomsnittstall 1997.

Tannlegeutdanning i Tromsø løser ikke nødvendigvis stabilitetsproblemet

Den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Norge har et stabilitetsproblem (14–15). En høyere andel av de offentlige tannlegene i Nord-Norge blir kortere tid i sine stillinger sammenlignet med tannlegene i Sør-Norge. Høy gjennomtrekk i stillingene synes å være spesielt uttalt for de tannlegene som arbeider på klinikker med bare én tannlege. Problemet med lav stabilitet må imidlertid vurderes i lys av det høye offentlige tannlegetilbudet i Nord-Norge: trass i stabilitetsproblemene er det offentlige tannlegetilbudet i Nord-Norge markant høyere enn landsgjennomsnittet (Tabell 1, 3). På den annen side kan høy stabilitet være et gode i seg selv, ikke minst med hensyn til kontinuitet i tilsyn og behandling. Spørsmålet er imidlertid om en eventuell tannlegeutdanning i Tromsø løser stabilitetsproblemene.

Flere forhold er avgjørende for å sikre stabilitet:
Det ene dreier seg om arbeidsforhold og arbeidsmiljø på de offentlige tannklinikkene. En undersøkelse foretatt av Statens helsetilsyn viser at dårlig arbeidsmiljø og faglig isolasjon er viktige faktorer som gjør at man blir kort tid i stillingene i Nord-Norge (16). Disse problemene er spesielt uttalt på mindre steder og på små klinikkenheter, fortrinnsvis på klinikker med bare én tannlege. Mangel på stabilitet kan derfor like mye være et resultat av en uhensiktsmessig klinikkstruktur som mangel på fravær av tannlegeutdanning i Nord-Norge. Det fins lite internasjonal forskning om hvilke mekanismer som genererer stabilitetsproblemer. En omfattende studie fra primærlegetjenesten i USA viser imidlertid at utdanningssted, og stedet hvor turnustjenesten ble utført på, har marginal eller ingen effekt på hvor lenge primærlegen blir i sin stilling (17). Den viktigste forklaringsfaktoren er mulighetene til å arbeide i gruppepraksiser i motsetning til i solopraksiser7.

Erfaringene fra allmennlegetjenesten er også nyttige. I Nord-Norge sliter man med omfattende stabilitetsproblemer trass i at man har medisinerutdanning i Tromsø (18—19). I 1995 hadde Finnmark en utskiftning på kommunelege I stillingene på 50 % (18). En evaluering av medisinerutdanningen i Tromsø viser videre at det praktisk talt ikke er forskjell mellom leger utdannet i Tromsø og leger utdannet i Sør-Norge når det gjelder andelen leger som arbeider i primærlegetjenesten (20). I likhet med Den offentlige tannhelsetjenesten er mye av primærlegetjenesten i Nord-Norge lokalisert på mindre steder. Samlet tyder dette på at strukturelle forhold knyttet til landsdelen og måten tjenesten er organisert på, kanskje er de viktigste forklaringer på stabilitetsproblemene.

Men også avlønningen påvirker stabilitet. Økt lønn har ved flere anledninger vært nevnt som et viktig virkemiddel for
å sikre stabiliteten. Det er imidlertid avgjørende hvordan lønnssystemet utformes. Økt lønn til alle offentlige ansatte tannleger er trolig lite effektivt for å sikre høyere stabilitet i utkantene. Lønnsdifferensiering kan derimot være virksomt. Et brutalt, men kanskje enda mer effektivt virkemiddel kan være å gi betydelig høyere lønn kun til de tannleger som ønsker å være på steder med stor gjennomtrekk.

Konklusjon:
Vi har ikke stor skjevfordeling og trenger ikke mange flere tannleger

Tannlegene, med unntak av for Oslo, er ikke spesielt geografisk skjevfordelt.

Spørsmålet om man bør øke utdanningskapasiteten av tannleger eller ikke, er komplekst. Vår samlede vurdering er at om utdanningskapasiteten skal økes, bør det bli en moderat økning, som bør kunne foretas ved de eksisterende fakulteter. Det vil ikke minst bli betydelig billigere enn å starte en ny utdanning i Tromsø. Det er ikke godt nok dokumentert at utdanningssted har noen avgjørende betydning for stabiliteten i stillingene. Med utgangspunkt i kriteriene fordeling, behov for tannleger og stabilitet, synes det for oss vanskelig å forsvare en egen tannlegeutdanning i Tromsø.

Referanser

1. Utredningsgruppen for eventuell tannlegeutdanning i Tromsø. Tannlegeressurser i Norge: en oppsummering av framskrivninger,

vurderinger av etterspørsel og fordelingsproblemer. Nor Tannlegeforen Tid 1999; 109: 191–2.

2. Grytten J, Sørensen R . Konkurranse og tannhelsetjenester. Discussion Paper nr 1/1999. Sandvika: Handelshøyskolen BI, 1999.

3. Sosial- og helsedepartementet. Ot prp nr 4 (1998–99). Om lov om endringer i folketrygdloven og i enkelte andre lover (samleproposisjon høsten 1998). Kap. 17: Ny ordning for regulering av legemarkedet. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 1998.

4. Oftedal KO. Framskriving av markedssituasjonen for helse- og sosialpersonell fram mot år 2030. Rapport 96/15. Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 1996.

5. Grytten J, Skau I. Arbeidstid, produktivitet og praksisform i privat tannlegepraksis. Hvilken betydning har økt andel kvinnelige tannleger? Nor Tannlegeforen Tid 1999; 109: 224–7.

6. Grytten J, Lund E. Future demand for dental care in Norway; A macro economic perspective. Community Dent Oral Epidemiol: under trykking.

7. Eklund SA, Pittman JL, Smith RC. Trends in dental care among insured Americans: 1980 to 1995. J Am Dent Assoc 1997; 128: 171–8.

8. Eklund SA, Pittman JL, Smith RC. Trends in per-patient gross income to dental practices from insured patients, 1980 to 1995. J Am Dent Assoc 1998; 129: 1559–65.

9. Holst D, Grytten J. Tannbehandling i Norge 1973 til 1975 – fra sykdomsbehandling til tjenesteyting? Nor Tannlegeforen Tid 1997; 107: 554–9.

10. Anderson R, Treasure ET, Whitehouse NH. Oral health systems in Europe Part II: The dental workforce. Community Dent Health 1998; 15: 243–7.

11. Blich CC. Tannlegeutdanning i Tromsø — et blindspor? Nor Tannlegeforen Tid 1999; 109: 198–9.

12. Grytten J, Skau I. Inntektsnivå i privat tannlegepraksis. Nor Tannlegeforen Tid 1999; 109: 230–3.

13. Grytten J, Dalen DM. Too many for too few? Efficiency among dentists working in private practice in Norway. J Health Econ 1997; 16: 483–97.

14. Mensen RH. Tannlegebemanning i Den offentlige tannhelsetjenesten i Finnmark, Troms, Nordland og Akershus pr. 1.9-98. Bodø: Tannhelsetjenestens kompetansesenter, 1998.

15. Byrkjeflot LI. Ledighet og utskifting i tannlegestillinger i Den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Norge 1991–1997. Bodø: Tannhelsetjenestens kompetansesenter, 1998.

16. Statens helsetilsyn. Sluttrapport fra prosjektet "Tannlegestabilitet og kvalitet i nordnorsk tannhelsetjeneste 1995–97". Oslo: Statens helsetilsyn; 1999.

17. Horner RD, Samsa GP, Ricketts TC. Preliminary evidence on retention rates of primary care physicians in rural and urban areas. Med Care 1993; 31: 640–8.

18. Sosial- og helsedepartementet. St meld nr 23 (1996–97). Trygghet og ansvarlighet – Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 1997.

19. Arnesen E. Legene forsvinner fra Nord-Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 4061.

20. Forsdahl A, Grundnes O, Eliassen H, Gamnes J, Hagland R, Ytrehus I. Hvor blir Tromsø-legene av? Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 1225–30.

Adresse: Det odontologiske fakultet,
postboks 1052 Blindern, 0316 Oslo

Fotnoter

1) Kilde for alle beregninger over årsverk: Årsmeldingen 1997 fra Statens helsetilsyn.

2) Vi har kryssjekket opplysningene over antall private tannlegeårsverk i Årsmeldingen 1997 med opplysninger over antall private tannleger fra Den norske tannlegeforenings medlemsregister (1997). Tannlegeforeningens register har ikke opplysninger om årsverk. Det er, med unntak av for Oslo, relativt høyt samsvar mellom de to kildene. For Oslo oppgir Statens helsetilsyn 593 private tannlegeårsverk (eksklusiv spesialistene) mens Tannlegeforeningens register viser at 511 tannleger driver privat praksis i Oslo. Tallene for Oslo, slik de fremkommer i Tabell 2 og Fig 1 kan derfor gi et for høyt anslag på den private tannlegetettheten her.

3) Dette bekreftes av tall fra Årsmeldingen 1997. Fylkene med den høyeste offentlige tannlegedekningen har et tilbud til sine prioriterte grupper som hovedsakelig ligger på eller over landsgjennomsnittet for disse gruppene. På den annen side er det ikke nødvendigvis opplagt at disse forskjellene skal tolkes som uønskede ulikheter i tjenestetilbudet. For eksempel kan en lav andel undersøkte/behandlete 3—18-åringer skyldes en fornuftig bruk av innkallingsintervaller og ikke en underdekning i tilbudet av tannhelsetjenester.

4) I Statistisk Sentralbyrå sine fremskrivninger over tannhelsepersonell antas det at kvinnelige tannleger har en årsverksinnsats som tilsvarer 0,65 % av et normalårsverk (4). Menn antas å ha en årsverksinnsats som tilsvarer 1,0. Våre beregninger viser at kvinnelige tannleger har en årsverksinnsats som tilsvarer ca 0,85 % av et normalårsverk (5).

5) Vårt fokus er på allmenntannlegene. Det er også viktig å diskutere den fremtidige utdanningskapasiteten av spesialister. Etterspørselen etter kompliserte, tekniske og oralmedisinske løsninger som krever spesialistbehandling, vil høyst sannsynlig øke. Dette er tidkrevende behandlinger som krever mye ressurser. Derfor er det grunn til å tro at behovet for spesialister vil øke fremover.

6) Det kan tenkes at den lave befolkningstettheten i Norge tilsier en tannlegetetthet som er litt høyere enn i resten av Europa. Men dette er ikke et argument for å begrunne en tetthet som er vesentlig høyere. Kommunikasjonene er også blitt mye bedre i Norge de senere årene. Dette burde tilsi en mer effektiv utnyttelse av eksisterende tannlegekapasitet (11).

7) Mensen har utført en interessant studie som viser at offentlige tannleger med tilhørighet i landsdelen er lenger i stillingene enn de som ikke har slik tilhørighet (tannlegen eller ektefelle/partner er fra landsdelen) (14). Det er imidlertid vanskelig på grunn av manglende kontroll for relevante forklaringsvariabler, for eksempel arbeidssted og klinikktype, å dra noen sikre slutninger om hvordan en eventuell tannlegeutdanning i Tromsø kan tenkes å påvirke stabiliteten.

Nøkkelord: Arbeidsmarked; Debatt; Tannhelsetilbud; Tannhelsetjeneste; Tannlege