Tann- og kjeveutvikling hos barn med leppe-kjeve-gane-spalte

Rolf S. Tindlund

Tann- og kjeveutvikling hos barn med leppe-kjeve-gane-spalte

Individuell kraniofacial vekst og utvikling hos barn reflek terer de arvelige forskjeller, der spalteproblemene kommer i tillegg. Når så spaltemisdannelsen også er forskjellig, er det viktig å huske at disse barna er mer ulike enn barn flest. Mens kjevenes basale deler vesentlig er arvelig betinget, påvirkes kjevekammen betydelig av tanndannelse og tenner (antall, størrelse, posisjon, frembrudd, frembruddsretning) og muskulær funksjon. Barn med leppe-kjeve-gane-spalte er karakterisert ved at overkjeven vokser mindre enn den ellers ville gjort – maksillær veksthemming – slik at overkjeven ofte blir for liten. Ansiktsprofilen gjenspeiler ofte et vikende mellomansikt og hyppigere underbitt og kryssbitt. Det er flere faktorer som kan medvirke til dette: spaltetype, operasjonsmetode og tidspunkt for leppe- og ganelukking i første leveår, kirurgens dyktighet og erfaring og arv mht. ansiktstype, vekstmønster og vekstpotensiale. Følgelig erfarer man at selv om samme plastikkirurg foretar all spaltelukking med samme behandlingsprotokoll, kan det individuelle resultatet variere fra tilnærmet ideelt til utilfredstillende.

Vekst og utvikling av ansiktskraniet er arvelig betinget. Vi er alle ulike med forskjellige ansiktstyper og ulike vekstmønstre (1) (Fig. 1 A). Dette gjelder også kjevenes basale deler som med varierende dimensjoner i de tre plan, sagittalt, vertikalt og transversalt, medfører ulike ansiktsformer og ansiktsprofiler (Fig. 1 B). Kjevenes innbyrdes posisjon medfører konveks, rett eller konkav ansiktsprofil og tilhørende bittrelasjoner fra normal okklusjon til basale (skeletale) malokklusjoner (2).

Men tenner og tannanlegg er også viktig for kjevenes vekst og utvikling. Kjevekammen vokser og utvikles ved tennenes dannelse og frembrudd, og antall tenner, tannstørrelse, posisjon og frembruddsretning påvirker kjevekammens form og funksjon. Motsatt fører manglende tenner og ekstraksjoner til reduksjon (atrofi) av kjevekammen og ofte til uønskede tannvandringer. Derfor er et fulltallig og godt melketannsett av stor betydning for utviklingen av det permanente tannsettet. Kjevekammen påvirkes også av muskelfunksjon, og dysfunksjon (tunge- og leppepress, fingersuging, bruk av smokk) kan resultere i dento-alveolære malokkusjoner. I en populasjon vil en således finne såvel normalokklusjon som malokklusjoner (f.eks. overbitt, underbitt, kryssbitt, saksebitt, dypt bitt, åpent bitt) med varierende grad av basal og/eller dentoalveolær karakter.

På denne bakgrunn kan en generalisere og si at alle barn er ulike – også barn født med spalte i leppe, kjeve og/eller gane. Og når så spaltemisdannelsene oftest er svært forskjellige, er det viktig å ta i betraktning at generelt er disse barna enda mer ulike enn barn uten spalte (3).

Kjeveutvikling hos pasienter med spalte
Enkelt sagt kjennetegnes en pasient med omfattende leppe-kjeve-gane-spalte ved at overkjeven vokser mindre enn den ellers ville gjort, slik at overkjeven ofte blir for liten. Det er mange faktorer som kan være medvirkende til dette og sannsynligvis i varierende grad: 1. spaltetype, 2. operasjonsmetode og tidspunkt for leppe- og ganelukking i første leveår, 3. kirurgens dyktighet og erfaring, og 4. individuell arv mht. ansiktstype og basale kjeverelasjoner.

Spaltetype
Spaltetypen influerer i varierende grad på veksthemmingen av overkjeven. Utstrekning, størrelse og form av spaltedeformiteten er avgjørende og særlig om spalten er partiell (inkomplett) eller total (komplett, gjennomgående). Enkelt sagt kan en leppe-kjeve-spalte i varierende grad strekke seg bakover til foramen incisivum, mens en ganespalte tilsvarende kan strekke seg forover til foramen incisivum i varierende grad.

Ved partielle spalter (spalte bare i leppe, spalte i leppe-kjeve eller spalte bare i gane) vil noe eller store deler av ganehvelvingen og/ eller tannbuen og kjeven være intakte. Kjevenes vekst og utvikling influeres derfor lite ved spalte bare i leppe eller bare i bløte gane. Hvis spalten går dypt i kjeven eller den harde gane, tiltar graden av de veksthemmende krefter fra arrvevet etter operasjonene. Underkjeven er mindre påvirket av spalteproblemene, med unntak av ganespalte med "Pierre Robin sequence", der ganespalten er kombinert med ekstrem liten og tilbakeliggende underkjeve.

Totale spalter deler maxilla på langs slik at det er full kommunikasjon mellom nese og munn. Kjevesegmentene mangler innbyrdes støtte, og dislokalisasjon kan medføre betydelig asymmetri, skjevhet og varierende spaltebredde. De kirurgiske inngrep er omfattende og kan resultere i moderat/markant/ekstrem maksillær veksthemming der mellomansiktets normale vekst og utvikling horisontalt og vertikalt er redusert. Underkjeven påvirkes i mindre grad, men underansiktshøyden er gjerne øket pga. større kjevevinkel og brattere mandibulærplan (3–8).

Veksthemmingen manifesterer seg imidlertid på ulike måter ved unilateral og bilateral leppe-kjeve-gane-spalte (7–9). Dette illustreres best kefalometrisk med vinkel SNA, et mål for prognatigrad og ansiktstype (Fig. 2 A). Ved unilaterale totalspalter registreres underutvikling av overkjeven (redusert lengde) og/eller retrudert posisjon i forhold til skallebasis (Fig. 2 B) allerede i ung alder, og veksthemmingen er progressiv opp til voksen alder. Ved denne spaltetypen ser vi derfor oftere et vikende mellomansikt, konkav profil, ugunstig sagittal basal kjeverelasjon og underbitt av varierende størrelse (4–9). Ved bilaterale totalspalter er premaxilla svært ofte prominent ved fødsel, og mellomansiktet forblir lenge mer fremtredende med konveks profil. Veksthemming reduserer imidlertid gradvis maxillas posisjon, slik at den ender opp nær tilsvarende de unilaterale totalspalter i voksen alder (7) (Fig. 2 B).

Standardisert dokumentasjon som omfatter hele vekstperioden, er nødvendig for objektiv analyse av ansiktets og kjevenes postoperative vekst og utvikling ved de ulike spaltetyper.

Metode
Operasjonmetoden er veldig viktig for omfanget av veksthemming, og problemene er betydelig redusert ved skånsom kirurgi etter moderne plastikkirurgiske prinsipper (10). Det unike ved spaltebehandling er at følgene av leppe- og ganelukking i første leveår vil gjøre seg gjeldende så lenge pasienten vokser. I Norge opereres idag alle leppe-kjeve-gane-spalter likt, men internasjonalt benyttes det ulike primærkirurgiske metoder (11). Enkelt sagt kan en anta at enhver operasjonsmetode medfører en viss moderat til markant veksthemmende virkning relatert til vevstraumatisering, mengde av arrvev og de anatomiske strukturer som er involvert.

Kompetanse
Kirurgens dyktighet er selvsagt av stor betydning for resultatet. Følgelig er spaltebehandlingen høyspesialisert og sentralisert (Oslo og Bergen). Primærkirurgien foretas derfor av et fåtall plastikkirurger etter lang opplæring, de fleste også med kompetanse i maksillofacial kirurgi (kjevekirurgi).

Arv og individuelle variasjoner

Individuell arv mht. ansiktstype og basale kjeverelasjoner er avgjørende for den kliniske betydningen av veksthemming. Kjevenes vekst og utvikling hos barn med spalter reflekterer som nevnt ovenfor de arvelige forskjeller der spalteproblemene kommer i tillegg. Følgelig erfarer man at det individuelle resultat kan variere fra tilnærmet ideelt til utilfredstillende, selv om samme plastikkirurg benytter samme behandlingsprotokoll (3,8). Fig. 3 viser at SNA-vinkelen (Fig. 2 A) har stor variasjonsbredde (18 grader) ved 6-årsalder hos pasienter med totalspalter (unilateral: 69–87 grader, bilateral: 73–91 grader). SNA-variasjonen er den samme ved alder 15 år, men som følge av veksthemming er overkjevens retrusjon tiltatt med åtte grader i den unilateral gruppen og seks grader i den bilaterale. Dette demonsterer ansiktstyper med svært ulik prognatigrad fra sterk retrognati til prognati.

Klinisk er det slik at den samme maksillære veksthemming i noen kasus er akseptabel og i andre problematisk. Derfor er det viktig med en individuell behandlingsplan (3,8) basert på at pasientene allerede i 6- til 9-årsalder er svært forskjellige. I kasus med stort basalt overbitt som skyldes at overkjeven er for stor eller plassert for langt fremme, vil maksillær veksthemming nettopp være det som kjeveortopeden etterstreber i sin behandling for å etablere et harmonisk tannsett. Omvendt vil veksthemming av overkjeven medføre ekstremt underbitt allerede i ung alder i kasus med arvelig basalt underbitt, der overkjeven er for liten eller plassert for langt tilbake. Underbitt og kryssbitt i familieanamnesen er således av spesiell interesse i forbindelse med spaltebehandling.

Tann- og bittutvikling ved leppe-kjeve-gane-spalte
Et harmonisk utseende er et hovedmål i spaltebehandling. Ansiktets bløtvev avspeiler i stor grad det benede underlag, og derfor influeres underansiktet betydelig av kjeve- og tannstillingen.

Ved totalspalte vil arrkontraktur, drag og press fra muskulatur føre til segmentdislokasjon som innvirker på tannstillingen. Dette kan resultere i basalt og/eller dentoalveolart misforhold mellom over- og underkjeve, oftest karakterisert ved underbitt og kryssbitt (3,4,8,9). Selv om noen kasus med betydelige vekstavvik viser kryssbitt og underbitt allerede i melketannsettet, skjer det gjerne en radikal forverring av overkjevetannbuen ved frembruddet av de permanente overkjevefortennene (4,12) (Fig. 4). Fortennene bryter ofte frem i atypisk posisjon, gjerne palatinalt, ofte invertert med kronene tilbakeliggende (retrudert), rotert, tippet etc. Det kan være undertall eller overtall og sammenvokste tenner, både i melketannsettet og i det permanente tannsettet. Avvikende tannstørrelse, rudimentære og malformerte tenner finnes ofte, og odontom forekommer også. Ofte er tenner retinerte som følge av plassproblemer, men selv ved gode plassforhold viser overkjevefortennene ofte ugunstige og vanskelige frembrudd.

Også ved partielle spalter kan det det være betydelige kjeveortopediske problemer i form av malokklusjoner (underbitt, overbitt, kryssbitt etc.) og vekslingsavvik i spalteområdet (overtall, undertall, rotasjoner, retensjoner, misdannede tannanlegg etc.). Selv ved små leppespalter eller "usynlig" (subcutan) leppespalte, som ofte ikke er operert, kan en finne betydelig avvikende tanndannelse (Fig. 5).

Muskulær dysfunksjon har uheldig virkning på kjevenes vekst og utvikling. Munnpusting forekommer hyppigere hos pasienter med spalte, fordi atypisk anatomi og skjev neseskillevegg reduserer det nasale luftrom. Munnpustingen forutsetter at pasienten har munnen åpen og tillater ikke et normalt tungeleie tett oppe i ganen. Tungen må ligge lavt nede i undermunnen, og dette medfører ofte en smal overkjevetannbue med kryssbitt og tilbaketippede fortenner (13).

Undertall finnes oftere ved de store spaltene. Mens overkjevelateralen mangler hos drøye 1 % av normalpopulasjonen, fant Bøhn (14) at sidefortannen ved totalspalter manglet hos 45 % (antagelig var mange fjernet under operasjonene); hos 41 % fantes én lateral oftest distalt for spalten, mens to lateraler fantes hos 14 %, én på hver side av spalten. Ofte er imidlertid lateralene så små og rudimentære at de ikke er brukbare i den kjeveortopediske behandlingsplanen.

Generelt skal det aldri trekkes tenner, heller ikke melketenner, hos pasienter med leppe-kjeve-gane-spalte uten å ta kontakt med kjeveortopeden. Derfor er det viktig med kariesprofylakse, fordi spalten og atypisk tannstilling vanskeliggjør renhold. Ofte sees det en liten tann i ganen allerede i tidlige barneår, også denne beholdes inntil kjeveortopeden gir beskjed.

Referanser

1. Björk A. The face in profile. Svensk Tandläkare Tidskrift 1947; 40: Suppl. 5b.
   

2. Hasund A. Clinical cephalometry for the Bergen-technique. Bergen: Department of Orthodontics and Facial Orthopedics, University of Bergen; 1977.
   

3. Rygh P, Tindlund RS. Early Considerations in the Orthodontic Management of Skeletodental Discrepancies. In: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ, editors: Facial Clefts and Craniosynostosis – Principles and Management. Philadelphia: WB Saunders Co; 1995.
   

4. Harvold E. Cleft lip and palate: morphologic studies on the facial skeleton. Am J Orthod 1954; 40: 493–506.
   

5. Dahl E. Craniofacial morphology in congenital clefts of the lip and palate. An X-ray cephalometric study of young adult males. Acta Odontol Scand 1970, Suppl 57; 28:1–167.
   

6. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Part I: Treatment affecting growth. Cleft Palate J 1987; 24: 5–23.
   

7. Semb G. Analysis of the Oslo cleft lip and palate archive [thesis]. Oslo: Department of Orthodontics, University of Oslo; 1991.
   

8. Tindlund RS. Interceptive orthopedics in the late deciduous and mixed dentitions in patients with cleft lip and palate. A cephalometric dentofacial study. Bergen: Department of Orthodontics and Facial Orthopedics, University of Bergen; 1995.
   

9. Sirinavin I. Cranio-facial and dental morphology of six-year old Norwegian boys with complete cleft lip and palate. Bergen: Department of Orthodontics and Facial Orthopedics, University of Bergen; 1980.
   

10. Bergland O. Changes in cleft palate malocclusion after the introduction of improved surgery. Trans Eur J Orthod Soc 1967; 43: 383–98.
    

11. Shaw WC, Dahl E, Asher-McDade C, Brattström V, Mars M, McWilliam J, et al. A six-center international study of treatment outcome in patients with clefts of the lip and palate: Part 5. General discussion and conclusions. Cleft Palate Craniofac J 1992; 29: 413–8.
    

12. Bergland O, Sidhu SS. Occlusal changes from the deciduous to the early mixed dentition in unilateral complete clefts. Cleft Palate J 1974; 11: 317–26.
    

13. Linder-Aronson S. Effects of adenoidectomy on the dentition and facial skeleton over a period of five years. Trans Eur Orthod Soc 1972, 85–100.
    

14. Bøhn A. Dental anomalies in harelip and cleft palate. Acta Odontol Scand 1963; 21, Suppl 38.

Adresse: Senter for leppe-kjeve-ganespalte i Bergen, Det odontologiske fakultet, Årstadveien 17, 5009 Bergen. E-post:

Nor Tannlegeforen Tid 2000; 110: 814–7.

Nøkkelord: Bittforhold; Vekst; Leppe-kjeve-gane-spalte