Pasienter med leppe-kjeve-gane-spalte. Protetisk behandling. Psykososiale forhold

Tore Ramstad

Pasienter med leppe-kjeve-gane-spalte.
Protetisk behandling. Psykososiale forhold

De protetiske behandlingsoppgavene hos individer med  leppe-kjeve-gane-spalte er sterkt påvirket av kvalite ten på den forutgående kirurgiske og kjeveortopediske behandling. Utviklingen har i sannhet vært revolusjonerende, fra tidligere tiders groteskt mutilerte kjever, via nær normale tannbuer, men med persisterende spalte i alveolarbenet og manglende laterale incisiv i spalteområdet med tilhørende tannluke, til dagens pasient med nær normal benkontinuitet over det tidligere spalteområdet og med sluttet tannrekke, uten å ty til protetiske erstatninger. Tannleger vil møte pasienter fra alle de ulike behandlingsepokene i lang tid fremover. Psykososiale problemer synes å forekomme oftere i spaltepopulasjonen enn hos individer uten spalte. Mangel på ressurser har gjort at dette aspektet ved behandlingen hittil ikke har blitt viet nok oppmerksomhet ved Oslo-teamet.

De viktigste forhold som kan påvirkes av den protetiske behandlingen av individer med leppe-kjeve-gane-spalte er vist i Tabell 1. Ved å gripe inn i grunnleggende forhold som svelging og tale, har protetisk behandling potensial for å bidra til bedring av pasientens psykiske helse og sosiale funksjon i en langt høyere grad enn hva tilfellet er for slik behandling i befolkningen for øvrig. Protetisk behandling av pasienter med spalte skiller seg derfor fra konvensjonell protetisk behandling på flere viktige områder.

Protetisk behandlingsbehov
Det protetiske behandlingsbehovet hos pasienter med spalte kan sies å være en indirekte funksjon av pasientens fødselsår.

Pasientene kan deles inn i tre hovedgrupper, A, B og C, på basis av omfang og kvalitet på den forutgående kirurgiske og kjeveortopediske behandlingen:
gruppe A: pasienter født før 1950
gruppe B: pasienter født i perioden 1950–1970
gruppe C: pasienter født etter 1970 (1).
Forholdet mellom antall pasienter i gruppe A, B og C er for tiden ca. 2: 3: 3. De behandlingsmetodene som ble anvendt i gruppene A og B er historiske, men pasientene i disse gruppene vil bli møtt i lang tid fremover.

Gruppe A: pasienter født før 1950

Karakteristisk for pasienter i denne gruppen er at de som hovedregel fikk sin primærbehandling av kirurger som ikke hadde noen spesiell innsikt i, eller forståelse for de helt spesielle problemene som pasienter med spalte presenterte. Resultatet kunne bli svære anatomiske avvik på grunn av vekstforstyrrelser (se Tindlund, side 814 (2)) (Fig.1 A–C). Som regel ble det ikke gjort forsøk på kjeveortopedisk behandling bl.a. fordi et teoretisk grunnlag for slik behandling manglet. Talen er ofte defekt fordi den bløte gane er for kort og for lite bevegelig til å lukke effektivt mellom munnhulen og nesehulen og på grunn av oro-nasale fistler. Resultatet er en hypernasal, ofte nær uforståelig tale (se Holmefjord og Tørdal, side 810 (3)).

De protetiske behandlingsutfordringene kan være store hos disse pasientene. Hovedmål for behandlingen kan være å etablere en tilstrekkelig vertikal ansiktsdimensjon med akseptable fronttannsrelasjoner kombinert med nødvendig understøttelse av en ofte stram og kort overleppe. Inoperable oro-nasale restfistler lukkes protetisk, og en inkompetent bløt gane må gis mulighet for effektiv velo-faryngeal lukke ved hjelp av en obturator (Fig. 2 A–C). Obturatoren plasseres i det området der kontraksjonen i horisontalplanet er sterkest. Vanligvis er dette på høyde med den anteriore tuberkelen på atlas. Ved kontraksjon av velo-farynxmuskulaturen vil bløtvevet kontakte obturatorens vertikale flater slik at det etableres effektiv lukking mellom munnhulen og nesehulen. En riktig konstruert obturator som pasienten har lært seg til å utnytte optimalt, kan normalisere en uforståelig tale. Pasienten blir derved fullstendig prisgitt sin obturator og kan ikke fungere sosialt uten. Siden obturatoren er avhengig av tenner for sikker retensjon, er det helt avgjørende at alt gjøres for å unngå tanntap.

Implantatbehandling i maxilla på pasienter med spalte kan løse et retensjonsproblem, men indikasjoner for slik behandling kan av ulike årsaker være usikker i denne pasientgruppen. Pasienter i gruppe A har ofte behov for sekundære operative inngrep, f.eks. revisjon av leppen og nesen, fistellukking eller inngrep som tar sikte på å skape muligheter for velofaryngeal lukke uten bruk av obturator (se Holmefjord og Tørdal). I tilfeller der en obturator fungerer tilfredstillende, er vi imidlertid tilbakeholdne med å anbefale faryngoplastiske inngrep fordi resultatet kan være uforutsigbart for talen. Antallet pasienter i gruppe A avtar naturlig nok etter hvert, og de vil bli sjeldnere å møte i praksis. Det er desto viktigere at de spesielle problemene som disse pasienter presenterer, blir forstått av behandlende tannlege og at pasienten henvises til et av våre to spalteteam før irreversible skader har oppstått.

Gruppe B: pasienter født i perioden 1950 – 1970

Innføring av nye prinsipper og metoder for den kirurgiske og den kjeveortopediske behandlingen på slutten av 1940-tallet kom til å få avgjørende betydning for behandlingsresultatene (se Semb et al., side 800 (4)). Det kjeveortopediske sluttresultatet var imidlertid ustabilt, slik at det var nødvendig med permanent retensjon over spalten for å redusere arrvevsindusert recidiv mest mulig. Et nært samarbeid mellom kjeveortopeden Egil P. Harvold og protetikeren Arne Bøhn resulterte i det som siden er blitt benevnt Harvold-Bøhn – metoden for kjeveortopedisk ekspansjon og protetisk retensjon i spaltebehandlingen (4–6). Tilfredstillende retensjon ble oppnådd ved at det ble satt inn en kortere, fast bro over spalteområdet (7). Foruten å retinere kjevesegmentene etter avsluttet kjeveortopedisk behandling, erstattet broen manglende tenner i spalteområdet (Fig. 3 A og B). Revisjonsbehandling i denne gruppen kan by på meget store protetiske utfordringer ettersom tannsettet eldes og effekten av annen patologi gjør seg gjeldende.

Gruppe C: pasienter født etter 1970
Med bentransplantasjon til den alveolære kjevespalten og en kjeveortopedisk målsetning som tok sikte på å lukke luker i spalteområdet ved hjelp av tannforflytninger, bortfalt behovet for protetisk erstatning av manglende tenner i spalteområdet i ca. 90 % av pasienter med totalspalte (se Rønning, side 818 (8))(9,10). Dette falt sammen med en radikal generell bedring av tannhelsen. Karies var ikke lenger det problemet det hadde vært. Emaljehypoplasi på tenner i relasjon til spalten, som var så vanlig tidligere, opptrådte dessuten nå tilsynelatende sjeldnere. Dette betød at de protetiske behandlingsbehovene avtok og endret karakter i mer restorativ retning.

I de ca. 10 % av totalspaltene der det ikke har vært mulig å lukke luken i spalteområdet ved kjeveortopedi, vil førstevalget i gruppe C være transplantasjon av en premolar til overkjeven. En sluttet tannrekke kan da oppnås ved bruk av pasientens eget vev alene, uten å ty til fremmedlegemer (se Rønning, side 821, Fig. 6).

En bondet bro kan utgjøre et godt alternativ. Denne krever minimalt inngrep i tannsubstans og kan sees som en relativt atraumatisk behandling. Enkelttannsimplantat til det på forhånd bentransplanterte spalteområdet har vært beskrevet, men langtidsobservasjoner mangler. Selv over kortere tid synes imidlertid slik behandling ikke å være problemfri, men fremskritt innen metode og teknikk kan bedre dette forholdet (11,12). Den antatte risiko og totale behandlingsbelastning gjennom pasientens livsløp må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Bare fremtiden kan gi svar på hvilke protetiske utfordringer som vil bli møtt i denne gruppen.

Voksne pasienter med totalspalte – psykososial funksjon
En medfødt spalte krever aktiv behandling som ofte strekker seg over lengre tidsrom fra spebarnstadiet til langt ut i voksen alder. Livslang oppfølging ville deretter vært nødvendig. Dette gjelder såvel protetisk som annen behandling. Ofte settes pasientens utholdenhet og samarbeidsevne på store prøver. Omgivelsene kan ofte møte individer med spalte med uforstand og manglende omtanke. Behandlingssresultatene blir ikke alltid så gode som man kunne ønske – det vil aldri være mulig å fjerne alle spor etter misdannelsen.

I hvilken grad er så de overordnede behandlingsmålene nådd og hvordan fungerer de ferdigbehandlede voksne pasienter med totalspalte psykososialt? Vi har foretatt en spørreundersøkelse som antydet svar på en del spørsmål (13,14). Vi sammenlignet 233 ferdigbehandlede pasienter med unilateral eller bilateral totalspalte (alle fra gruppe B), alder 20–35 år, med en kontrollgruppe bestående av 1324 personer i samme alderssegment. Som utgangspunkt for spørsmålene tok vi en levekårsundersøkelse fra Statistisk Sentralbyrå. I tillegg stilte vi noen spørsmål som var direkte relatert til det å være født med spalte.

Resultatene tydet bl.a. på at personer med spalte i store trekk hadde oppnådd et utdannelsesnivå lik kontrollgruppen. De hadde imidlertid lavere inntekt, noe som kan tyde på at samfunnet belønnet utdannelse dårligere i gruppen med spalte.

Andelen gifte var lavere i spaltegruppen enn i kontrollgruppen, i gruppen med bilateral totalspalte var 54,1 % verken gift eller samboende, mens den tilsvarende andelen i kontrollgruppen var 27,9 % (p < 0,001). Individer med spalte var også eldre da de inngikk giftemål, og de fikk færre barn.

Omtrent dobbelt så mange personer med spalte oppga at de var plaget av psykologiske problemer (nervøsitet, angst, rastløshet) sammenliknet med kontrollgruppen; 45 % i gruppen med spalte mot 21 % i kontrollgruppen (p < 0,001). Liknende funn ble gjort for depresjon og hjertebank. I kontrollgruppen fantes en klar overvekt av psykologiske problemer blant kvinner. I gruppen med spalte syntes imidlertid menn å være plaget like ofte som kvinner. Lignende kjønnsforskjeller syntes å opptre på andre områder. Dette kan tyde på at menn opplevde sin spaltedefekt mer belastende enn kvinner. I det hele tatt syntes kvinner med spalte å ha tilpasset seg psykososialt bedre enn menn med spalte.

Mer enn 25 % av alle personene med spalte som deltok i undersøkelsen oppgav at de opplevde sitt utseende som et problem. Innen spaltegruppen fantes en sterk og signifikant assosiasjon mellom selvopplevde utseendeproblemer på den ene siden og på den annen side problemer med talen, den faste broprotesen over spalten, psykologiske problemer, yrkesvalg, variasjon innen yrket og yrkesmessig kontakt med andre mennesker. Personer med spalte som opplevde utseendet som et problem, syntes ut fra dette å ha dårligere psykisk helse enn personer med spalte som oppgav at de ikke hadde problemer med sitt utseende.

Over en tredel av personene med spalte uttrykte ønske om ytterligere behandling i forbindelse med sin spaltedefekt. Ytterligere kirurgi ble oftest etterspurt, fulgt av tannlegebehandling (kjeveortopedi og protetikk) og logopedi.

Det syntes å foreligge signifikant assosiasjon mellom selvopplevde psykologiske problemer og ønsket om ytterligere odontologisk behandling. Andelen som uttrykte ønske om ytterligere behandling gav liten pekepinn på i hvilken grad pasientene var tilfreds med den behandling de hadde gjennomgått; alle pasientene var blitt utskrevet som ferdigbehandlet. De hadde derfor all grunn til å tro at intet mer kunne gjøres for å bedre deres tilstand. Omtrent halvdelen av pasientene oppgav imidlertid at de hadde problemer innen ett eller flere områder uten å be om ytterligere behandling. Det kunne ligge resignasjon og mangelfull tilpasning i dette. For oss var dette derfor tankevekkende observasjoner. Resultatene tydet på at for mange pasienter ville psykologisk oppfølging og behandling være indikert fremfor ytterligere kirurgiske og odontologiske inngrep, som sannsynligvis ville hatt redusert potensial for nevneverdig resultatforbedring. Dessverre har Oslo-teamet ikke hatt ressurser til å bedre tilbudet innen psykiatri/psykologi.

Det viste seg at individer med høyresidig spalte syntes å komme dårligere ut på enkelte områder enn personer med venstresidig spalte. Dette var et uventet funn. To forhold kunne tenkes å forklare fenomenet: En observatør kunne gjennom ansiktspersepsjonsprosesser oppfatte en høyresidig spalte som mer skjemmende enn en venstresidig spalte (mens det i realiteten ikke var noen forskjell mellom spaltetypene) – eller en høyresidig spalte kunne reelt være mer skjemmende enn en venstresidig spalte. I en oppfølgende undersøkelse konkluderte Billaud Feragen og medarbeidere med at det siste syntes å være tilfelle. De fant at spalten ble vurdert signifikant mer skjemmende når den var høyresidig enn når den var venstresidig (15). Årsaken kan ligge i at en høyresidig spalte i seg selv fører til større avvik enn en venstresidig spalte, og/eller i at behandlingsresultatet blir dårligere når spalten opptrer på høyre side. Terapeutene har mindre rutine i å behandle høyresidige spalter enn venstresidige fordi høyresidig spalte opptrer sjeldnere (antall høyresidige og venstresidige spalter forkommer i forholdet 1: 2,2).

Referanser

1. Ramstad T. Fixed Prosthodontics in Cleft Palate. In: McKinstry RE, editor. Cleft Plate Dentistry. Arlington: ABI Professional Publications; 1998: p. 236–62.
   

2. Tindlund RS. Tann- og kjeveutvikling hos barn med leppe-kjeve-gane-spalte. Nor Tannlegeforen Tid 2000; 110: 814–7.
   

3. Holmefjord A, Tørdal IB. Språk- og talevansker hos barn født med leppe-kjeve-ganepalte. Nor Tannlegeforen Tid 2000; 110: 810–3.
   

4. Semb G. Åbyholm F, Tindlund RS, Lie RT. Leppe-kjeve-gane-spalte: en oversikt. Nor Tannlegeforen Tid 2000; 110: 800–4.
   

5. Bøhn A. Retention constructions, following Mr. Harvold’s method of repositioning of the maxillary complex in cleft palate cases. Europ Orthodont Soc Report 25 Congress 1951, 219–21.
   

6. Ramstad T. Post-orthodontic retention and post-prosthodontic occlusion in adult complete unilateral and bilateral cleft subjects. Cleft Palate J 1973: 10: 34–50.
   

7. Ramstad T, Jendal T. A long-term study of transverse stability of maxillary teeth in patients with unilateral complete cleft lip and palate. J Oral Rehabil 1997; 24: 658–65.
   

8. Rønning E. Kjeveortopedisk behandling av barn og unge med leppe-kjeve-gane-spalte. Nor Tannlegeforen Tid 2000; 110: 818–25.
   

9. Ramstad T, Semb G. The effect of alveolar bone grafting on the prosthodontic/reconstructive treatment of patients with unilateral complete cleft lip and palate. Int J Prosthodont 1997; 10: 156–63.
   

10. Semb G, Ramstad T. The influence of alveolar bone grafting on the orthodontic and prosthodontic treatment of patients with cleft lip and palate. Dent Update 1999; 26: 60–4.
    

11. Takahashi T, Fukuda M, Yamaguchi T, Kochi S. Use of endosseous implants for dental reconstruction of patients with grafted alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 576–83.
    

12. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Enemark H. Reconstruction of residual alveolar cleft defects with one-stage mandibular bone graft and osseointegrated implants. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 460–4.
    

13. Ramstad T, Ottem E, Shaw WC. Psychosocial adjustment in Norwegian adults who had undergone standardised treatment of complete cleft lip and palate. I. Education, Employment and Marriage. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1995; 29: 251–7.

14. Ramstad T, Ottem E, Shaw WC. Psychosocial adjustment in Norwegian adults who had undergone standardised treatment of complete cleft lip and palate. II. Self-reported Problems and Concerns with Appearance. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1995; 29: 329–36.
    

15. Feragen Billaud KJ, Semb G, Magnussen S. Asymmetry of left versus right unilateral cleft imparement: an experimental study of face perception. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36: 527–32.

Adresse: Rikshospitalet, Odontologisk seksjon, Plastisk kirurgisk avdeling, 0027 Oslo. E-post:

Nor Tannlegeforen Tid 2000; 110: 826–30.

Nøkkelord: Behandling; Livskvalitet; Protetikk; Spørreundersøkelse; Leppe-kjeve-gane-spalte