Nordisk trekløver med røntgenblikk

NTFs landsmøte og NTTFs fagsamling 2000

Røntgendiagnostikk har mange sider, fra tekniske løsninger til persepsjonspsykologiske aspekter. Tre eksperter fra henholdsvis Danmark, Sverige og Norge snakket om dette på landsmøtet.

Diagnostikk – gjennom kunnskap
Kvaliteten på behandlingen avhenger av diagnostikken. Dette var et av poengene til professor Madeleine Rohlin fra Malmö. Diagnostikk er å benytte kunnskap som man får gjennom pasienten og ved observasjon, enten direkte eller indirekte.

Det er en fysisk og fysiologisk side ved vurdering av f.eks. røntgenbilder. Øyet er følsomt for kontraster, linjer og bevegelse. Rohlin sa at man burde finne en forklaring på de strukturene man ser, dvs. at man ikke skal la øyet trekke grenser som ikke finnes.

Hjernens funksjoner når det gjelder synsinntrykk, persepsjonen, både lurer og hjelper oss. Tolkningen av synsinntrykk er avhengig av sammenhengen. Teoretisk skulle man resonnere seg til en bedømming, altså en diagnose. Men i praksis bruker man kanskje en baklengs resonnering, fra en mulig behandling til en bedømming. Vanligvis går det bra, men ikke alltid. Det er viktig å gi seg tid til å reflektere over hva man ser.

Rohlin viste flere eksempler på røntgenopptak som var lett å tolke feil. Forutinntatte meninger om hva man skal finne påvirker tolkningen av bildene. Det er viktig å lese av hele bildet, og at man kan forklare det man ser. Det kan også finnes flere tilstander samtidig. Det er derfor viktig at man ikke avbryter søkingen i bildet for tidlig, spesielt hvis man finner en forklaring. Det bør være en viss kreativitet og intuisjon i tolkningen, det kan nemlig opptre ting som ikke er forventet.

Etter Rohlins mening er det viktig å ta hensyn til hva diagnostikken skal brukes til – diagnose, behandlingsmuligheter og prognose er lenket sammen. Dess bedre behandlingsstrategier, jo bedre diagnostikk kreves. Diagnostikk krever kunnskap, og diagnostikk handler om å tenke.

Den digitale røntgenverden
Professor Ann Wenzel fra Århus snakket om de ulike systemene for digitale røntgenopptak. Grunnlaget er at informasjonen finnes i små elektroniske bildeelementer – pixels – som hver har f.eks. 256 ulike gråtoner. Dette kan lagres og behandles i datamaskiner.

Det er to ulike elektroniske "røntgenfilmer" for odontologisk bruk Den ene er en sensor som overfører informasjonen direkte til en datamaskin. Disse har noen ulemper, blant annet er de fremdeles tykke, de har en ledning som nødvendigvis må komme ut av munnen og filmholdere er et problem. Fordelen er at opptaket kommer opp på skjermen etter noen sekunder. Det er kommet noen sensorer med litt større bildeflate enn tidligere slik at de kan brukes til bite-wingopptak, men det er en tendens til at sensorteknologi gir flere omtak.

Det andre systemet bygger på fosforplater som lagrer et latent bilde. Fysisk ligner de en tradisjonell røntgenfilm, men "fremkalles" (scannes) i spesielle elektroniske avlesere, selvsagt uten kjemikalier. Forsiktig behandlet kan platene brukes tusenvis av ganger. Avleserne finnes i ulike utforminger, noen kan ta store og/eller mange bilder og har innebygd sletting av platene. Det er vesentlig at platene ikke utsettes for sterkt lys før avlesning, det er mange produsenter som glemmer å fortelle dette. Fosforplater er aktuelt for tradisjonelt ekstraoralt utstyr. På grunn av den separate avlesningen tar det noen minutter å få bildet på skjermen.

Bildekvalitet og bildebehandling
Digitale bilder gir muligheter man ikke hadde før. For eksempel kan man justere lysintensitet og kontrast. Det er noen forskjeller i bildekvalitet mellom ulike produsenter og systemer, men forskjellene er større når det gjelder programvaren og de muligheter den gir til å justere bildene.

Wenzel var skeptisk til nåværende programsystemer for automatisert diagnostikk på digitale bilder. Systemene var blant annet meget følsomme for hvordan man definerte betingelsene. Hun mente at det nok vil komme slike systemer etter hvert, men de er for dårlige nå. Subtraksjonsteknikk er en metode som kan benyttes i dag, dvs. at man kan fremheve forandringer over tid mellom ulike opptak.

I dag er lagringsformatene forskjellige for de ulike produsentene slik at harmonisering og standardisering er et problem. På Tandlægeskolen i Århus har de laget et eget programsystem som trekker ut informasjonen fra ulike digitale systemer, slik at de kan snakke sammen. Århus skal nå gjøre tannlegeskolen digital.

Norske tannleger og digital røntgen
Post doc. stipendiat Anne Møystad fra Oslo presenterte resultater fra en spørreundersøkelse blant norske tannleger om bruk av digital røntgen i januar 2000. Det kom inn svar fra over 2000 tannleger. Blant dem som svarte var det ca. 300 tannleger som brukte digital røntgen. 105 hadde en form for sensorteknologi, mens 182 benyttet et fosforplatesystem.

Et stort flertall av "digitaltannlegene" var menn i privatpraksis, gjerne i større klinikker med mange datamaskiner og med elektronisk journal, nettverkstilkopling og e-post. Hovedgrunnen til at de hadde satset på digitalrøntgen var miljøaspektet, dvs. at man unngikk kjemikalier og kunne bruke mindre røntgendoser. Lettere arkivering var også et argument, og først på fjerdeplass kom tidsbesparelse. Dette er i motsetning til danske tannleger, som rangerte tidsbesparelsen høyest. Grunnen til at man ikke hadde anskaffet digitalrøntgen var at det var for dyrt. Dessuten var de svært tilfredse med film.

Av en eller flere grunner anvender mellom 40 og 50 % fremdeles film, høyest andel blant sensorbrukerne. Film blir brukt mest ved bite-wings, helstatus og visdomstannsundersøkelser.

Reduseres røntgendosene?
Undersøkelsen viste at røntgendosen for hvert bilde var redusert med gjennomsnittlig 55 %. Sensorbrukerne hadde størst reduksjon. Noen få senket ikke dosene i det hele tatt. Stort sett var dosen senket ved å redusere eksponeringstiden. Noen få tok færre bilder enn før, men de fleste, og spesielt sensorbrukerne, tok flere bilder i forhold til film. Det er dermed et spørsmål om den totale stråledosen faktisk er redusert for den enkelte pasienten.

For og mot
De fleste anga at de sparte tid ved digitalrøntgen, men ikke alle. Mange syntes at holderne ikke fungerte bra. Ca. 50 % hadde opplevd tekniske problemer og 38 % hadde fått utstyret reparert. Dessuten er manualene for dårlige.

Ankepunktene mot de digitale systemene var lav kontrast i bildet, at skarpheten var dårligere, og at lesbarheten var for dårlig ved kariesdiagnostikk. Fosforplatebrukerne var mest fornøyde, mens sensorbrukerne hadde opplevd flere problemer. Men, tross alt, majoriteten var fornøyd med sitt digitale røntgensystem.

Systemene endres og forbedres kontinuerlig. Vi imøteser større fleksibilitet og muligheter for utbygging og oppgradering. Det blir, som så ofte ellers: vent og se eller ta del i utviklingen.

Nils Roar Gjerdet