Klagesaker – pest, plage eller inspirasjonskilde?

– I stedet for å se på klagebehandling som en pest eller plage, burde man kanskje heller se det som en kilde til inspirasjon til kontinuerlig forbedring, sa fylkeslege i Oslo, Anne Berit Gunbjørud, da hun under landsmøtet innledet til debatt om klagesaker. Hun sa seg glad forNTFs ordning med klagenemnder, særlig fordi de også tar seg av økonomiske forhold. Fylkeslegen og Helsetilsynet tar derimot bare stilling til den faglig kvaliteten i sin klagebehandling.

Kjetil Reppen, som har sittet i OTS’ klagenemnd i sju år, mente at hovedårsaken til at klagesaker oppstår, er dårlig kommunikasjon:

– Med god kommunikasjon unngår vi at det blir et misforhold mellom forventning og resultat av behandlingen. Det er nok av eksempler på skyhøye forventninger som ikke blir innfridd og påfølgende klagesak. Med god kommunikasjon kan vi unngå at pasientene mener at vi tar et urimelig honorar, og vi kan unngå at en overskridelse av et honorar byr på problemer, sa Reppen, som understreket at kommunikasjon også er å vise empati og medfølelse. Og at informasjon til pasientene i forkant er bedre enn bortforklaringer i ettertid.

Av andre forhold som genererer klager nevnte han mangel på respekt for tid og avtaler, påfallende dårlig hygiene, fyllinger som faller ut, klammere som brekker, protetikk som løsner og ubehag og smerter som i stedet for å bli behandlet, blir bagatellisert.

– Det som virkelig er håpløst er når kolleger kritiseres i pasientens nærvær. Enhver sak har minst to sider, og mange klagesaker kunne vært unngått dersom vi hadde tatt kontakt med behandlende tannlege for å høre hans eller hennes versjon av historien. Vær litt ydmyke i forhold til det andre har strevet med! rådet Reppen.

Han avviste at NTFs klagenemnder er bukk og havresekk:

– Nemndenes arbeid og vurderinger tåler så absolutt dagens lys! De som klager med god grunn, skal behandles med respekt, men det finnes også betalingsvegrere, informasjonsvegrere, folk med "problemer med livet sitt" og profesjonelle klagere, sa Reppen. Han fortalte at den forbrukerrepresentanten som tidligere møtte i OTS’ klagenemnd, ikke sjelden hadde hatt kontakt med en del av klagerne før – men da hadde de klaget på vaskemaskiner, sydenreiser eller rørleggere. Dette er en vanskelig pasienttype, som ofte kjennetegnes ved uttalt misnøye med tidligere tannlege uten at det synes å være noen grunn til det, hevdet Reppen.

Betalingsvegrere ser på en klagesak som en mulighet til å få redusert eller eliminert honoraret, og deres klager er ofte ubegrunnete.

– Det har mange ganger vært en gåte for meg at kolleger har villet gjøre store, kompliserte arbeider på folk de helt åpenbart ikke kan kommunisere skikkelig med. Informasjonsvegrere blant pasienter vil bare ta i mot slik informasjon som passer i deres eget bilde, og knapt nok det. Når klagenemnden har snakket med slike pasienter er grunnen til problemene nokså tydelig.

Protetikk og endodonti er gjengangere, mens det er forbausende få klager på implantatbehandling. Reppen mente at det er fornuftig å fortelle pasientene at det er god dokumentasjon for at 10 prosent av tenner som får krone, trenger endodontibehandling i løpet av 5–10 år. Han manet også til å informere pasientene om prognoser ved slik behandling generelt.

Konserverende tannbehandling er også et klagetema, og Reppen fryktet at dette kommer til å øke etter at Helsetilsynet nå legger klare føringer på utfasing av amalgam. Det klages allerede i en del tilfeller på at omfattende komposittbehandling i molarområdene kan medføre ubehag, dårlige kontaktpunkter, og ha følgetilstander som sekundærkaries og periodontitt.

For å unngå klagesaker kan det bli avgjørende å holde seg faglig oppdatert, f.eks. gjennom Tannlegenes systematiske etterutdannelse (TSE).

– Unngå nye materialer dere ikke vet noe om, skriv gode journaler, les forskriften, ta gode røntgenbilder, vit hva informert samtykke er, kjenn din egen faglige begrensning og vær ikke redd for å henvise når behandlingen er for vanskelig.

– Klagerne er i dag langt mer aggressive enn for få år siden, mange er ofte ute etter erstatning for tort og svie, og det er oftere enn før advokater som fremmer klagene, sa Reppen, som oppfordret kolleger til i størst mulig utstrekning å løse slike saker selv ved å være fleksibel og imøtekommende. Av og til kan det være lurt å gi litt for å få en sak ut av verden, selv om det føles urettferdig, sa han.

Tanntekniker Johan Svein Fridheim mente at de fleste klagesaker bygger på misforståelser, vurderingsfeil eller uhell:

– Hvis en bro ryker, kan den være for svakt dimensjonert og da er det teknikerens feil. Men dersom det har oppstått endringer som ikke var forutsatt, slik som fysisk skade, at tannlegen har slipt på arbeidet slik at konstruksjonen er blitt svekket eller at en pilar i konstruksjonen er ekstrahert, kan ikke teknikeren lastes.

– Hvor svikter det når det går galt? Den rent tekniske vurdering av arbeidene kan nok ligge noe tilbake i begge leire, og informasjon kan også være et svakt punkt. Det er på det rene at den tekniske utviklingen er gått med stormskritt, noe som igjen fører til at tannlegene ikke lenger har muligheter til å holde seg orientert i samme grad som før. Kan pasientene i denne situasjon få den informasjonen de har krav på? Når et stort arbeid settes i gang, bør man på forhånd ha avklart de krav og risiki som hefter ved det, sa Fridheim.

– Selv om fylkeslegen har tilsyn med all helsetjeneste i fylket, fritar ikke dette helsetjenesten for selv å ha ansvar for forsvarlig drift, og fylkeslegen har heller ikke kapasitet til å godkjenne hver aktør, sa fylkeslege Anne Berit Gunbjørud. Etaten kan reise tilsynssak selv om det ikke foreligger klage. Men Gunbjørud understreket at den nye lov om helsepersonell gir alt helsepersonell plikt til "av eget tiltak" å opplyse om det dersom de vet om forhold som kan medføre fare for pasientens sikkerhet.

– Det er viktig at man griper inn tidligst mulig, slik at f.eks. en tannlege med problemer kan få hjelp i tide og finne en løsning på problemer før det er for sent, sa hun.

Mens tilsynsmyndighetene ikke vurderer de økonomiske sidene av en klage, er dette et tema som også begynner å gjøre seg gjeldende for leger, f.eks. når det gjelder kosmetisk kirurgi. Det har vært reist spørsmål om leger dekker hverandre, men Gunbjørud mente at vilkårene for misforstått laugssolidaritet er blitt stadig dårligere.

Saker som oversendes fra fylkeslege til Helsetilsynet har ofte utgangspunkt i manglende kommunikasjon, manglende faglig oppdatering, misbruk av rusmidler eller mangelfull dokumentasjon/brudd på journalforskriftene. Også fagsjef Ola Johan Basmo i Statens helsetilsyn ga uttrykk for stor tilfredshet med det arbeidet NTFs klagenevnder gjør. Han understreket at tilsynets reaksjonsmåter ikke først og fremst har til hensikt å straffe, men å beskytte pasienten, rettlede helsepersonell, bidra til kvalitet og skape tillit til helsevesenet.

Sammenlignet med legene, får tannlegene relativt får reaksjoner fra Helsetilsynet, opplyste underdirektør Gorm Gammeltvedt. I 1999 var det fremmet 10 saker mot tannleger, hvorav sju endte med en form for reaksjon, derav ett tap av autorisasjon, mens det var 99 reaksjoner mot leger, hvorav seks var tap av lisens.

Fylkeslegens anledning til å komme med uformell kritikk faller nå bort og skal ikke benyttes videre. Departementet har også foreslått at ordningen med tilrettevisning skal falle bort, og at advarsel nå blir "mildeste" reaksjon.

NTFs president Carl Christian Blich innførte et nytt ord i det norske språk da han stod frem som "tilsynsoffer" og ville vite om tannlegenes rettssikkerhet var godt nok ivaretatt i dette systemet.

Gunbjørud understreket at man i prinsippet skal vurderes av sakkyndige på samme nivå som en selv og at det er viktig med et bevisst valg av sakkyndige – og at deres mandat er klart og tydelig.

Advokat Knut S. Kjølstad sa seg glad for denne uttalelsen og viste til at NTF har vært meget opptatt av dette prinsippet:

– Vi har laget en liste over sakkyndige som fylkeslegene kan bruke. I slike saker har vi sammenfallende interesser. Ingen vil ha en ny Haugesundsak og vi må finne ut hvordan vi kan hindre at noe slikt skjer igjen. Uttalelser fra likemenn øker tryggheten i saksbehandlingen, men at klagesaker til tilsynsmyndigheten automatisk blir offentlige, er et problem. Mange vil kvie seg for å komme med en "anmeldelse" når det er slik, sa han.

Grammeltvedt opplyste at Helsetilsynet har blandete erfaringer med offentliggjøring av sakene. Til nå har det vært stor grad av offentlighet helt frem til avgjørelse.

– Vi vurderer å legge om praksis fordi dette i enkelte tilfeller har slått uheldig ut. Til en viss grad mener vi å kunne unnta slike saker fra offentlighet, og utviklingen går i retning av at vi nå er mer tilbakeholdne, sa han. Men å holde sakene unna postlisten er det ikke anledning til under offentlighetsloven.

Spørsmålet om forbrukerrepresentant i klagenemndene kom også opp under debatten. Statens representanter mente det ville være strategisk fornuftig å ha slike. Reppen viste til at klagesaksbehandling er gratis og at å ha forbrukerrepresentant i nemndene ville ha økonomiske implikasjoner. Hvem skal i så fall betale for dette? spurte han.

Fridheim mente at kanskje tannteknikerne også burde hatt en representant i nemndene og vakte diskret munterhet da han føyde til:

– Men de høres jo ikke ut til å være så kjekke å sitte i, disse nemndene!

Henning A Nilsen