Danmark som den sidste sovjetstat

Med fri prisdannelse i finsk, norsk og nu også svensk tandpleje bliver det muligt at undersøge om konkurrencen er effektiv

Det knager i de systemer som skal afgøre priserne på tandlægers ydelser i de nordiske lande. Vilkårene for konkurrence bliver afgørende for hvordan tandlægeerhvervet vil udvikle sig i det spæde ny årtusinde.

I samtlige lande kom der fokus på markedet for tandlægeydelser i 1990’erne. Gennemslagskraften var forskellig i landene, men konkurrencemyndighedernes vurdering var enslydende: massiv kritik af tingenes tilstand.

Det finske konkurrenceråd havde først heldet med sig. Allerede i 1992 blev tidligere tiders tradition for en fælles prisliste udarbejdet af tandlægernes forening Suomen Hammaslääkäriliitto afskaffet. Siden da har hver tandlæge selv fastsat sine priser.

Den finske lovgivning giver samtidigt tandlægerne fri ret til at reklamere (dog må man ikke sammenligne sin klinik med en anden tandlæges klinik, og man må ikke køre med særlige rabatpriser i mere end tre måneder).

I henholdsvis 1996 og 1999 fulgte Norge og Sverige trop og opgav de tidligere systemer hvor staten eller amterne havde kontrol med priserne på tandlægeydelser gennem aftaler med tandlægeforeningerne.

I denne sammenhæng er det Danmark, der optræder i rollen som "den sidste sovjetstat i verden" – for nu at citere en uheldig svensk ministers syn på Norge i en nylig debat om telepolitik. I Danmark forhandles tandlægernes takster (bortset fra enkelte ydelser) fortsat mellem den offentlige sygesikring og Dansk Tandlægeforening. En grad af offentlig indflydelse som undrer mange sundhedsøkonomer: sygesikringens bidrag har været faldende gennem mange år og er nu nede på 28 % af de voksne patienters samlede regning.

En sulten tandlæge
I Danmark anføres kampen for status quo af Sundhedsministeriet der frygter at fri prisdannelse vil få de offentlige udgifter til at løbe løbsk.

Samme konflikt mellem sundheds- og konkurrencemyndigheder findes i de øvrige nordiske lande.

Sundhedsmyndighedernes ønske om kontrol bunder i en forældet tankegang, mener konkurrencefolkene. Fri prisdannelse vil tværtimod dæmpe priserne. Og hvis sygesikringens tilskud er en fast andel af de forskellige ydelser, vil det offentliges udgifter dermed også blive dæmpet.

På et perfekt fungerende marked med fri konkurrence vil udbyderne være nødt til at vælge en høj produktion med en relativt lille fortjenesteper enhed. Hvis virksomhederne får lov til at slå sig sammen, kan de derimod sætte prisen op. Det vil betyde en mindre produktion og en højere pris sådan som det kendes fra et monopolmarked. Konkurrencemyndighederne henter altså deres argumenter i klassisk økonomisk teori uden specielt at henvise til forholdene for de forskellige sundhedsydelser.

Men der er en vigtig forudsætning som skal være opfyldt for at konkurrence dæmper priserne. Nemlig den der ligger i ordene "et perfekt fungerende marked". Da tandlægen kender patientens tandstatus og de mulige behandlinger langt bedre end patienten selv, har han en indlysende mulighed for at påvirke patientens valg. Og dermed også for at tilskynde til behandlinger som ikke er pengene værd. Som den finske tandlægeforenings daværende vicedirektør Matti Pöyry sagde til Tandlægebladet i 1995: "En sulten tandlæge er pr. definition en farlig tandlæge".

Tæt på patienterne
Og der er vitterlig sultne tandlæger i Norden. I Sverige har man eksempelvis ca. 50 konkurser om året blandt private klinikker.

Et af de stående stridspunkter blandt sundhedsøkonomer er om tandlæger, læger og andre privatpraktiserende sundheds-professionelle faktisk udnytter deres mulighed for at påvirke patientens valg i retning af dyrere behandlinger.

Den norske samfundsodontolog Jostein Grytten, Oslo Universitet, har sammen med blandt andre økonomen Rune Sørensen, Handelshøjskolen BI, udført studier af dette. Siden priserne i Norge blev givet fri november 1995, er tandlægernes honorarer for de 12 hyppigste behandlingsformer steget ganske markant. Ifølge den norske konkurrencestyrelse, Konkurrencetilsynet, med 23 % frem til april 1997. Et udvalg på 1194 praktiserende tandlæger blev pålagt af Konkurrencetilsynet at svare på et spørgeskema om honorarer, praksisforhold – herunder økonomi – behandlingsprofiler, og hvilke hensyn tandlægen selv lægger vægt på i fastsættelsen af honorarer. Svarprocenten var 90 %.

Grytten og Sørensen har bearbejdet resultaterne, og konkluderer at tandlægerne ikke udnytter deres mulighed for at påvirke patienternes valg. I de områder, hvor der er flest tandlæger i forhold til indbyggertallet, halter tandlægerne nemlig efter både i omsætning og indtægt. En tandlæge der halter bagud i indtægt, sætter med andre ord ikke sine priser op eller påvirker patienten til at få lavet flere behandlinger sådan at tandlægen får den ønskede indkomst.

De to forskere forklarer dette med at standens almene etik og den faglighed, som indpodes under studiet vejer tungere end egne privatøkonomiske interesser. Tandlægen føler sig mere som sundhedsmedarbejder end som forretningsdrivende. Samtidig spiller det ind at de fleste tandlæger har et tæt forhold til patienterne. Det lægger i sig selv en dæmper på lysten til at hæve priserne.

Mellem monopol og fuld konkurrence
En anden mulig forklaring kunne være, at det er konkurrencen fra de øvrige tandlæger, som holder priserne nede i de områder hvor tandlægetætheden er stor. Undersøgelsens data er dobbelttydige på dette punkt. På den ene side er der en effekt af konkurrence. En stigning på 1 % i antallet af tandlæger pr. 10.000 indbyggere vil betyde et fald i antallet af konsultationer på 0,2 % hos den enkelte tandlæge. Effekten er tydeligst i de områder hvor tandlægetætheden er størst og konkurrencen dermed stærkest. I den femtedel af distrikterne hvor tætheden er størst, falder antallet af konsultationer med 0,83 %, når tandlægetætheden stiger med 1 %.

Samtidig kan tandlægerne ikke sætte priserne op uden at patienterne reagerer. Hvis en gennemsnitlig norsk tandlæge øger sine priser med 1 %, må han forudsige et fald i efterspørgslen på 0,43 %. Dette placerer tandlægeydelserne et sted midt mellem et monopolmarked – hvor udbyderne kan sætte prisen marginalt op uden at efterspørgslen falder – og et marked med helt fri og effektiv konkurrence. På et helt frit marked skulle det slet ikke være muligt at sætte prisen op i forhold til konkurrenterne, så ville hele omsætningen forsvinde.

Nyt udstyr bag prishop
De norske forskere understreger at deres undersøgelse ikke giver noget endeligt svar på spørgsmålet om konkurrencen for tandlægeydelser er effektiv. Blandt andet må man tænke på at den undersøgte to-årige periode er speciel ved at være den første med fri prisdannelse. Størstedelen af den prisstigning på i alt 23 %, som Konkurrencetilsynet har rapporteret, indtraf kort efter ophøret af de faste priser. Man kan derfor tænke sig at prishoppet skyldes et ønske om at få dækning for omkostninger ved investeringer i ny teknologi i årene frem til ændringen, omkostninger, som de faste priser ikke gav tandlægerne mulighed for at få dækning for.

Som resultaterne tegner sig i dag, understreger forskerne at der ikke er baggrund for at sætte ind fra myndighedernes side med indgreb der regulerer konkurrencen.

Samtidig spiller det ind at både tandlæger og patienter skal have tid til at vænne sig til de ny forhold og indrette deres adfærd efter dem. Grytten og Sørensen anbefaler derfor at deres undersøgelse følges op med nye undersøgelser hvert andet år. De kommende undersøgelser vil forhåbentligt gøre os alle meget klogere.

Også Finland, der jo har haft fri konkurrence helt siden 1992, kan tænkes at være et godt sted at undersøge udviklingen. Og senest med den svenske fri prisdannelse kan faktisk alle landene med undtagelse af Danmark bidrage til at kaste lys over det spørgsmål som må være centralt for alle landene: er konkurrencen effektiv når det gælder tandlægeydelser?

Morten Andersen