Svenskarna – känsligast i Norden?

Svenskarna – känsligast i Norden?

Tandläkare från Danmark, Finland, Norge och Sverige har rört sig över de nordiska landsgränserna och skapat en delvis gemensam arbetsmarknad. Men hur ser arbetsmarknaden ut i respektive land och hur hanterar man eventuella problem?

Hur är arbetsvillkoren och hur mycket diskuterarman arbetsmiljöfrågor En nordisk reportageresa gav en del av svaren.

"Om jag varken fick använda amalgam eller komposit skulle jag också få ont i nacken." Så lät det när en norsk tandläkare i Oslo funderade över sina svenska kollegers arbetssituation.

Inom Norden är missnöjet med arbetsmiljön bland tandläkare mest utbrett i Sverige. Reaktionerna från de nordiska grannarna är blandade; en del ser Sverige som ett föregångsland när det gäller att angripa skevheter i arbetsmiljön, medan andra anser att svenskarna är överspända och bara ser problem. Vilken av inställningarna som ovanstående citat illustrerar är lätt att se; allergier, belastningsskador och andra arbetsmiljöproblem ska inte nonchaleras men att fokusera starkt på problemen gör mer skada än nytta och man bör i stället hitta individuella lösningar där de behövs. Annars skrämmer man tandvårdspersonal och patienter i onödan och ger tandläkaryrket en dålig klang, vilket bland annat kan leda till minskat intresse för tandläkarutbildningen. Ur svenskens perspektiv är det i stället så att alla måste bli medvetna om riskerna i arbetsmiljön, eftersom vem som helst kan drabbas av allvarliga skador och det oftast är för sent att göra något åt skadorna när de väl uppstått.

Svårt att värdera
På Den norske tannlegeforening, Finlands Tandläkarförbund och Tandlægernes Nye Landsforening i Danmark finns ingen ansvarig tjänsteman i arbetsmiljöfrågor. På Dansk Tandlægeforening finns en arbetsmiljöansvarig tjänsteman sedan 1996. Även Sveriges Tandläkarförbund anställde 1996 en person, som till att börja med framför allt ägnade sig åt arbetsmarknad, men som efter hand har arbetat mer och mer med arbetsmiljö parallellt med arbetsmarknadsfrågorna.

Säger antalet anställda tjänstemän på arbetsmiljöområdet i tandläkarnas organisationer något om hur högt man prioriterar arbetsmiljö i de olika länderna? Kanske inte, och det är tydligt att arbetsmiljö över huvud taget är svårt att värdera, beskriva och inte minst att jämföra. Det finns statistik över till exempel arbetsskador, men metoderna för hur man mäter varierar inte bara mellan länder utan också mellan olika forskare och myndigheter.

Bygger statistiken på att den skadade själv anmäler vet man att mörkertalet är stort; många låter bli att anmäla. Vilken definition har man på arbetsskador; hur ont ska det göra, och hur starka bevis för att skadan beror på arbetet krävs? Olika läkare gör olika bedömningar och de många gånger omfattande och långdragna processer som arbetsskadade måste gå igenom när deras ärende ska bedömas hos försäkringskassan visar hur komplicerat området är. Den skadades engagemang och kunskapsnivå när det gäller försäkringssystemet betyder mycket för chanserna att få en skada godkänd som arbetsskada.

Bra arbete – god inkomst
En undersökning som baserar sig på data från det finska registret över arbetsrelaterade sjukdomar, som Finska institutet för hälsa i arbetslivet sammanställt varje år sedan 1975, visar att antalet fall av hudallergi ökat kraftigt hos den finländska tandvårdspersonalen under perioden 1986–90. Därefter har antalet fall legat kvar på en hög nivå. Under perioden 1975–98 rapporterades 575 fall av hudsjukdomar, varav 405 (70 procent) var allergier.

I en annan undersökning som bygger på data från samma register, och som omfattar de tre perioderna 1982–84, 1986–88 och 1992–94, har olika slags arbetsrelaterade sjukdomar studerats. Undersökningen visar att hudsjukdomarna är de mest utbredda problemen. Därefter följer belastningsskadorna.

Det tredje största problemet som man talar om i Finland är att "man inte orkar". Här syftar man inte på att tandläkaryrket är fysiskt påfrestande, utan på brister i den psykosociala arbetsmiljön.

En bredare diskussion om tandläkarnas arbetsmiljö har pågått i Finland under några år, men trots att man uppmärksammar problem är inställningen på det hela taget att arbetsvillkoren i tandläkaryrket är goda. I Finlands Tandläkartidnings ledare i nummer 18/96 står bland annat att "tandvårdssektorn är, jämfört med många andra yrkessektorer, rätt trygg i fråga om de arbetsrelaterade sjukdomarna. Dock har antalet fall, då tandläkare och tandskötare har insjuknat och anmälts till registret över arbetsrelaterade sjukdomar nästan trefaldigats jämfört med situationen för tio år sedan samtidigt som antalet personer som sysselsätts inom branschen har ökat med 50 procent." Denna bild stämmer även i dag; den allmänna uppfattningen verkar vara att det finns risker i tandvårdens arbetsmiljö, och att detta faktum inte ska döljas, men att tandläkare absolut inte tillhör högriskyrkena, utan har ett bra arbete med god inkomst.

Fokus på ergonomin
I Danmark beslutade Tandplejens råd 1997 att genomföra en enkätundersökning för att ta reda på hur tandvårdspersonalen upplever sin arbetssituation med särskilt fokus på ergonomin. Tandplejens råd består av representanter från alla yrkeskategorier inom tandvården. Själva undersökningen, som är från 1998, har gjorts av Ergonomigruppen, som består av representanter från de fackliga organisationerna inom tandvården. I undersökningen deltog medlemmar ur alla dessa fackliga organisationer, det vill säga personer från alla yrkeskategorier och från både privat och offentlig sektor.

Undersökningen visar att arbetet inom tandvården innebär högt tempo och stora krav på koncentration, syn och precision. I undersökningen konstaterar man att detta slags arbete medför ett stort antal besvär, vilket också framkommer i andra undersökningar. Av enkätundersökningen framgår trots detta att åtta av tio av dem som besvarat enkäten är mycket tillfreds eller tillfreds med sin fysiska arbetsmiljö.

På motsvarande sätt som med den fysiska miljön framgår av undersökningen att den psykiska belastningen är stor för dem som är yrkesverksamma inom tandvården. Förutom det ofta höga arbetstempot och kravet på koncentration ska arbetet ofta utföras utan hjälp av kolleger. Men undersökningen visar ändå att den övervägande delen av dem som besvarat enkäten är mycket nöjda med den psykiska arbetsmiljön, genom att de har stort inflytande och genom att arbetet kräver hög kompetens och erbjuder goda utvecklingsmöjligheter.

Situationen i Danmark liknar den i Finland genom att arbetsmiljöproblemen uppmärksammas både fackligt och från samhällets sida, samtidigt som tandläkarna i stort sett verkar nöjda. Även om till exempel privattandläkarna i Danmark inte tjänar så bra som de gjorde för ett antal år sedan finns inget stort missnöje. Tandläkaryrket är inte lika attraktivt som det en gång var, men yrkets status har heller inte sjunkit kraftigt.

I Finland ligger tandläkarutbildningen inte högst på studenternas önskelistor men fortfarande ligger den bra till.

I Norge har facket, Den norske tannlegeforening, hittills inte drivit arbetsmiljöfrågorna särskilt aktivt. Även när andra, utanför den fackliga organisationen, får frågan om arbetsmiljön är ett problem blir svaren inte sällan "visst har vi ont ibland, men det har alla människor" eller "om man fokuserar på problemen så är det kanske så att några har besvär". En medvetenhet om risken att bli sjuk finns, samtidigt som man anser att risken är liten eller något som man helt enkelt måste acceptera.

Andra visar större oro: "det finns säkert mycket som kan göras när det gäller den fysiska arbetsmiljön", "det finns en oro för allergiproblemen" och "allergierna och hudirritationerna kan komma att öka i takt med att bonding används i större utsträckning och användningen av amalgam går ned".

Den offentliga tandvården har under den senaste tiden haft svårt att locka till sig arbetskraft. Privattandvården anses mer attraktiv, framför allt på grund av de högre inkomsterna man kan få där. Men någon vantrivsel med själva tandläkaryrket handlar det inte om, och det är heller inte svårt att tillsätta tjänster inom den offentliga tandvården i de större städerna.

Sverige avviker mest
Av de fyra länderna är det Sverige som avviker mest från de övriga när det gäller tandläkarnas arbetsmiljö. Även om man i hela Norden – i större eller mindre utsträckning – uppmärksammar risken för att utveckla allergi, att slita ut nacke, axlar och rygg och att psykiskt bränna ut sig är situationen i Sverige betydligt allvarligare än i något av de andra länderna.

I och med att arbetsmarknadsläget och därmed förhandlingsläget i förhållande till arbetsgivaren har förbättrats för svenska tandläkare finns en större optimism inom kåren än för bara något år sedan. Det finns en förhoppning om att arbetsmiljön ska bli bättre, genom att tandläkarna nu inte endast kan kräva högre löner utan bättre arbetsvillkor i stort, framför allt som en följd av att överskottet på arbetskraft är borta. Den fria prissättningen som infördes den 1 januari 1999 hoppas man också ska göra det möjligt att slå ned på arbetstakten; genom prishöjningar ska kostnaderna täckas utan att man sliter ut sig.

Detta är förhoppningar om framtiden. Fortfarande är många tandläkare mycket missnöjda med sin arbetssituation. Många privattandläkare har under ett antal år haft svårigheter att få verksamheten att gå ihop eller åtminstone inte fått mycket över till framtida investeringar.

Friheten att trots allt kunna styra någorlunda mycket över sig själv och sin tid har gjort att privattandläkarna varit mer tillfreds än sina offentliganställda kolleger inom folktandvården. Långa dagar utan pauser från det kliniska arbetet och tidspress till följd av höga effektivitetskrav har lett till att många mår dåligt. De har värk, känner stress och en hel del skulle helst vilja lämna tandläkaryrket om de haft möjlighet. Många arbetar deltid, ofta därför att de inte skulle orka med en heltidstjänst.

Överdriver problemen?
Vad beror skillnaden mellan Sverige och övriga länder på? Varför är fokuseringen på problem i tandvårdspersonalens arbetsmiljö större i Sverige och varför mår svenska tandläkare generellt sett sämre än sina kolleger i Danmark, Norge och Finland?

Några anser att man i Sverige alltid har en tendens att överdriva problem, och göra allmän sak av dem i stället för att finna lösningar i de enskilda fallen. Men det är också flera av de intervjuade, som inte hör hemma i Sverige, på denna nordiska reportageresa som pekar på faktorer som gör att de svenska tandläkarna verkligen har en sämre arbetssituation. Kan förklaringen till att debatten varit livligare i Sverige helt enkelt vara att arbetsförhållandena är sämre, eller är svaret att traditionen att driva krav på god arbetsmiljö är starkare där?

Några gav uttryck för att svenskarna är bättre på att rätta sig efter myndigheters riktlinjer. Till exempel sade en norrman att Arbeidstilsynet i Norge till en del arbetar som Arbetarskyddsstyrelsen i Sverige, men att man inte kommit lika långt. "Det är mer systematiserat i Sverige, annars är det likt. Vi är mer av individualister i Norge."

Han ansåg att ytterligare en möjlig förklaring till att man i Sverige uppmärksammat allergier tidigt skulle kunna vara att amalgamet försvann tidigare där.

Inom den offentliga tandvården är arbetstiden längre i Sverige jämfört med i Danmark, Norge och Finland. Heltid i Sverige är 40 timmar per vecka. I Danmark är heltidsveckan 35 timmar, i Norge 36 timmar och i Finland 37 timmar. Det är svårt att säga något om hur stor andel som är klinisk tid, eftersom detta ofta inte finns uttryckt generellt. Administrationen får hinnas med vid eventuella återbud, mellan patienterna eller efter arbetsdagens slut. I Finland finns det en generell riktlinje som säger att 30 timmar av de 37 bör bestå av kliniskt arbete.

Flera pekade på skillnaden i arbetstid som en förklaring till att de svenska kollegerna har en besvärligare situation. Från danskt håll framhöll man också att arbete inom den svenska folktandvården innehåller en stor del krävande ingrepp och inte en övervägande del enklare behandlingar av barn. Den stora variationen av behandlingar som tandläkare inom den offentliga tandvården har i Sverige är i och för sig något som man eftersträvar i Danmark, men i kombination med långa arbetsdagar i högt tempo blir arbete med en stor andel vuxenpatienter slitsamt.

En finländare påpekade att det finns skillnader i hur den offentliga tandvården i Sverige är organiserad jämfört med den finska som bedrivs i hälsocentralerna. Han framhöll att kontrollen av den enskilde är mindre inom den finska organisationen. Till exempel finns inga klinikchefer, utan det finns endast en verksamhetschef som styr över ett antal kliniker. På kliniken finns en "ansvarig tandläkare", men han eller hon är inte chef i egentlig mening och tandläkarna kan turas om att ha ansvaret.

Samförstånd och nyfikenhet
Det är något särskilt med länderna i Norden. Det finns en inbyggd vilja till samförstånd och en nyfikenhet att ta reda på hur saker och ting förhåller sig hos grannen. Detta gäller många frågor, inklusive tandvården.

Kunskapen om hur tandvården fungerar i de andra länderna är stor, och flera talade under intervjuerna om möjligheten att samarbeta inom Norden. Flera berättade att de skulle åka på olika möten med representanter från de nordiska länderna.

Men strävan efter samverkan är inte helt okomplicerad. Vi nordbor tror att vi vet så mycket om varandra genom den profil det historiska arvet gett varje land. Ibland finns nog risk att detta arv snarare står i vägen för samarbete än gynnar det. Vi kanske inte alltid ger varandra chansen att presentera en idé därför att vi redan har bestämt oss för vad personen med idén menar: "man vet ju hur danskarna (finländarna, norrmännen, svenskarna) tänker!". På besök i ett nordiskt grannland känns det ibland som om alla tror att de vet vem du är, utan att känna dig.

Arbetsmiljö och arbetsmarknad påverkar varandra. När det är svårt att få tag på personal krävs mer av arbetsgivarna när det gäller olika delar av arbetsmiljön – arbetsorganisation, arbetsbelastning, utrustning och lokaler. Arbetskraften söker sig till arbetsplatser där villkoren är mest fördelaktiga. När det är ont om arbeten klagar få på arbetsmiljön, eftersom huvudsaken är att ha ett jobb.

Flytt över gränserna
Arbetsmarknaden för tandläkarna i Norden är något enklare att få en tydlig bild av jämfört med arbetsmiljön, åtminstone om man begränsar sig till att studera arbetslöshet och fördelning mellan offentlig och privat sektor och liknande uppgifter. Det finns en längre tradition av att dokumentera information om arbetsmarknad än om arbetsmiljö.

Vid de nordiska tandläkarförbundens ordförandemöte 1998 beslutade man att utarbeta en gemensam lägesbeskrivning över den nordiska arbetsmarknadssituationen för tandläkare. Bakgrunden är att människor rör sig alltmer över landsgränserna, något som gör att det är intressant att studera arbetsmarknaden ur ett större geografiskt perspektiv. Inom Norden flyttar tandläkarna sedan länge mellan länderna; när arbetslöshet rått i ett land har arbetsplatserna fyllts med tandläkare från något av grannländerna.

I slutet av 1970-talet och början av 80-talet var det svårt att få jobb i Norge. Norska tandläkare flyttade då till bland annat Sverige och Danmark. Sedan 80-talet har det i stället rått brist på tandläkare inom den offentliga tandvården i Norge. Under den tiden fanns ett tandläkaröverskott i Danmark, och danskar gav sig av till Norge, men också till Sverige, Tyskland och England. Under 1990-talet har arbetslösheten varit hög bland svenska tandläkare och många av dem har flyttat till Norge.

Nu råder i stort sett balans på den svenska arbetsmarknaden och intresset för att flytta till Norge har minskat kraftigt. Något tandläkaröverskott finns inte heller i Danmark. Samtidigt är bristen på tandläkare fortsatt stor inom den norska offentliga tandvården på orter en bit från städerna och framför allt i de nordliga fylkena.

Under 80-talet var få finska tandläkare arbetslösa, men i början av 90-talet steg arbetslösheten kraftigt. Finländarna har inte flyttat utomlands i lika stor utsträckning som de övriga nordborna. En del har gett sig av, framför allt till Nordnorge och England, men de flesta har återvänt hem efter en tid.

I dag är arbetslösheten låg i Finland. Men det kan vara svårt för de unga tandläkarna att få ett varaktigt arbete inom den offentliga tandvården i hälsocentralerna. Den som är beredd att flytta och byta mellan kortare vikariat kan i de flesta fall hålla sig sysselsatt.

Pensionsavgångar, förbättrad tandhälsa, ett stort antal äldre med stora vårdbehov, minskande tillskott av nya tandläkare, tandhygienisternas roll – detta är faktorer som på olika sätt påverkar det framtida behovet av tandläkare och som diskuteras i hela Norden. Svårigheten att göra en riktig prognos har de nordiska länderna gemensamt, och i alla länderna finns både personer som varnar för att en bristsituation kommer att uppstå alternativt accentueras i framtiden och personer som anser att det kommer att finnas tillräckligt många tandläkare.

Hälsocentraler lockar
I Finland arbetade en majoritet av tandläkarna på hälsocentralerna i början av 1990-talet. Under 90-talet har andelen privattandläkare ökat och nu är fördelningen jämn mellan offentlig och privat tandvård. En bakomliggande orsak är att kommunerna, som driver tandvården i hälsocentralerna, har fått sämre ekonomi, något som också påverkat arbetsmiljön till det sämre. De som arbetar kvar måste hålla ett högre tempo i vissa kommuner, och i avfolkningskommunerna är problemet i stället oro för att förlora jobbet på grund av att det inte finns tillräckligt att göra.

Trots att antalet privattandläkare i Finland har ökat med cirka 400 under 90-talet har inte andelen som anser att de har för litet patientunderlag ökat.

De flesta unga tandläkare vill börja sin karriär på någon hälsocentral för att få erfarenhet innan de eventuellt väljer att köpa sin egen praktik eller arrendera. I Helsingfors med omnejd är det stor konkurrens om vikariaten på hälsocentralerna och de unga börjar oftast sin karriär på någon mindre ort. Men det finns också de som arrenderar, på grund av att de inte vill lämna storstaden.

Ingångslönen för tandläkare på hälsocentralerna är omkring 15 500 finska mark.

Balans i danmark
I Danmark är lönen för nylegitimerade inom den offentliga tandvården omkring 22–24 000 danska kronor. Inom den offentliga sektorn består verksamheten framför allt av den tandvård som bedrivs i kommunerna, det vill säga främst barn- och ungdomstandvård. Kommunerna ansvarar också för tandvård till olika "svaga grupper", som äldre, sjuka och förtidspensionerade.

Få tandläkare är arbetslösa i Danmark i dag. En del anser att det är balans på arbetsmarknaden. Andra anser att en bristsituation råder både inom privattandvården och offentliga tandvården och att problemen kommer att öka i takt med pensionsavgångarna. Men framför allt är det den kommunala tandvården som har svårigheter att få tag på tandläkare och då i synnerhet specialister – ortodontister. "Tidigare kom en del svenska specialister över, men de har rest hem. Nu är situationen annorlunda i Sverige och vi kan inte längre räkna med svenskarna."

Sämre inkomstmöjligheter och den ensidiga inriktningen på barn och ungdomar i patientunderlaget är två möjliga förklaringar till att inte den kommunala sektorn lockar. "På de kliniker där man tar emot både vuxna och barn tycker tandläkarna att jobbet är spännande."

Dansk Tandlægeforening genomförde 1998 en enkätundersökning (se Tandlægebladet nr 9/99) bland studerande på tionde terminen. Enligt undersökningen vill unga tandläkare helst arbeta privat, på en större klinik med tandhygienist och helst i närheten av Köpenhamn eller Århus. De unga var dock inte helt ovilliga att flytta från utbildningsstäderna. Andelen som vill äga sin praktik hade minskat jämfört med tidigare undersökningar.

Stor brist i norsk glesbygd
Intresset för den offentliga tandvården är svalt också bland unga norska tandläkare, inte minst på grund av att inkomstmöjligheterna som offentliganställd är sämre. I Oslo är ingångslönen cirka 20 000 norska kronor medan den i andra distrikt kan ligga över 25 000 kronor. Tendensen är att fler och fler unga börjar direkt inom privattandvården.

I de större städerna omfattar den offentliga tandvården i stort sett enbart barn- och ungdomstandvård. I glesbygden får de offentliganställda däremot ta hand om alla patientgrupper. Medan bristen på tandläkare är stor i glesbygden är det fortfarande inga svårigheter att tillsätta tandläkartjänster i de större städerna inom den offentliga sektorn.

Meningarna går isär vad gäller en eventuell överetablering av privattandläkare i Oslo. En del anser att många privattandläkare i huvudstaden är undersysselsatta, andra säger att marknaden är i balans. "Det är snarare en underetablering i distrikten än en överetablering i Oslo. Vissa orter har behov av fler privatpraktiker. Men ofta är det två akademiker som ska ha jobb och det kan vara svårt ute på landet eller på mindre orter."

Svenska tandläkare har under 90-talet fyllt en stor del av Nordnorges vakanser. När nu svenska tandläkare i stor utsträckning väljer att stanna i Sverige vänder man sig till övriga Europa, till exempel Tyskland, Frankrike och Österrike, dit fylkestannleger har rest för att marknadsföra Norge.

I utredningen om framtida behov av tandläkare och om möjligheten att starta tandläkarutbildning i Tromsö föreslås att 67 nya utbildningsplatser ska inrättas under perioden 2001–2030. Genom att starta utbildning med 40 platser i Tromsö och utnyttja full kapacitet vid fakulteterna i Oslo och Bergen ska detta förverkligas, enligt utredningen, som gjorts på uppdrag av Sosial- og helsedepartementet.

Tromsöutredningen har debatterats mycket i Norge och många är kritiska; fler utbildningsplatser avhjälper inte problemen i de nordliga fylkena, utan leder endast till överetablering och arbetslöshet i städerna.

Jämnt fördelad kår
Liknande resonemang förs i Sverige, där arbetsmarknaden efter flera års tandläkaröverskott nu i stort sett är i balans. Något förslag om en utökning av utbildningen finns inte, men många har ändå lyft fram faran i att öka antalet utbildningsplatser som medel mot tandläkarbrist i glesbygden. För att locka arbetskraft dit behövs i stället hög lön och i övrigt goda villkor, framhåller de.

I Sverige är tandläkarkåren ganska jämnt fördelad mellan privattandvården och folktandvården. Andelen offentliganställda är något större än andelen som arbetar privat. Ingångslönen inom folktandvården är omkring 21 000 svenska kronor.

1990-talet har fram till i slutet präglats av arbetslöshet och arbetskraftsutflyttning, främst till Norge och England. 90-talet har också präglats av att tandläkare med rötter utanför Norden, främst Iran, har haft extra svårt att komma in på arbetsmarknaden. Andelen studenter med utländsk bakgrund har varit mycket stor på tandläkarhögskolorna. Dessa studenter har oftast bott länge i Sverige; de har svenska gymnasiebetyg och talar felfri svenska.

Läget är nu annorlunda och inom folktandvården har man på vissa håll svårt att få tag på tandläkare, särskilt i norra Sverige och i glesbygden över huvud taget. Det tycks också som om situationen för tandläkare med utländsk bakgrund har förbättrats.

De unga börjar oftast sin karriär inom folktandvården, där man behandlar både barn och vuxna. Men privattandläkarnas organisationer visar i allt större utsträckning på möjligheten att börja som privattandläkare direkt efter examen.

Imponeras av grannen!
Har nordiskt samarbete någon funktion att fylla i en tid då internationaliseringen omfattar allt större områden? Frågan diskuteras ofta och många ifrågasätter betydelsen av nordiskt utbyte. Men trots att hela världen kommer närmare verkar det som om relationerna mellan de nordiska länderna fortfarande är betydelsefulla, därför att vi har liknande förutsättningar och värderingar på många områden. Också inom tandvården finns samarbete i olika frågor, inte minst när det gäller arbetsmarknad.

Det är något särskilt med länderna i Norden. Även om vi då och då är trötta på varandra vill vi ändå hålla fast vid varandra. För att lyckas ännu bättre i samarbetet skulle vi kanske litet oftare tillåta oss att imponeras av grannen i stället för att förringa ett framsteg, och låta bli att ha vår bild klar av situationen så fort någon med en ny idé öppnar munnen. Detta på samma sätt som vi skulle låta oss imponeras av familjemedlemmar och nära vänner i större utsträckning än vi gör. Ibland borde det vara möjligt att bli profet inte bara hemma, utan också i Norden.

Christina Halling