Fluorid – atter i fokus

Jan Magne Birkeland, Ola Haugejorden, Frithjof Ramm von der Fehr og Per Løkken

Fluorid – atter i fokus
Kariesprofylakse med fluorid i 50 år i Norge – erfaringer

 I august 2000 tok fjernsyn, radio og aviser opp at andelen 5-åringer med kaviteter var øket i forhold til tidligere år. Dette ble tilskrevet lavt fluorinnhold i barnetannkrem. I september 2000 ble fem barnetannkremer markedsført, hvorav kun 2 inneholdt mindre enn 0,1 % fluorid. Den som har mindre enn 0,07 % fluorid utgjorde kun 2–3 % av salget av barnetannkrem. Lav fluorkonsentrasjon i barnetannkrem er neppe en viktig årsak til de registrerte endringer hos 5-åringer. Andre faktorer kan være økende konsum av sjokolade og sukkervarer, usikkerhet ved bruk av fluorid etter fluordebatten i 1995–97, mer tilbakeholdenhet med å fylle kaviteter og nedprioritering av forebyggende tiltak.

De store oppslagene i mediene høsten 2000 om at 5-åringer hadde flere kaviteter i tennene enn tidligere, ble tilskrevet lavt fluorinnhold i barnetannkrem. Men det kan være flere og mer nærliggende forklaringer. Karies hos små barn aktualiserer sentrale spørsmål om fluorbruk, ikke bare for denne gruppen, men også for andre grupper. Hensikten med dette arbeidet er å belyse erfaringer med fluorid i vårt land slik at erfaring og kunnskap, om mulig, bedre kan sikre fremtidig lav kariesaktivitet for både 5-åringer og andre.

Fluorbruk i Norge – litt historikk
Forsøk med pensling med 2 % natriumfluoridløsning ble utført alt i slutten av 1940-årene i Norge (1), men pensling etter tannrengjøring og tørrlegging ble sjelden rutine (2). Fluorskylle- og børsteprogram ble etablert i flere og flere kommuner i 60-årene (Fig. 1). Effekt av slike program i Norge ble rapportert allerede i 1962 (3), og etter hvert ble det dokumentert effekt i flere distrikter på Østlandet (2). Da fluortannkrem kom i fritt salg, deltok ca. 60 % av skolebarna i fluorprogram med overvåket børsting eller munnskylling (Fig. 1) (2).

Fluortabletter kunne forskrives fra 1963, men før 1970 tilsvarte salget at kun ca. 10 % av barna under 15 år fikk en definert daglig dose (4). Salget økte frem til 1977 (Fig. 1). Usaklig informasjon om fluorid, bl.a. påstått kreftfare, førte til et midlertidig fall i salget. Aktiv innsats fra flere hold; Helsedirektøren med et utvalg for fluorinformasjon og publisering av "Fluor i fokus" (1979–82), Bivirkningsnemnda, apotek og helsestasjoner, bidro til at salget økte i 80-årene. I begynnelsen av 90-årene tilsvarte salget at ca. 40 % av barn fra 1/2 til 15 år benyttet tabletter regelmessig. Brukerprosenten var høyere blant barn under 7 år enn blant eldre barn både i 70-årene (5) og senere (6).

Tannkrem med 0,1 % fluorid kunne forskrives på resept fra 1969, men salget var beskjedent. Da fluortannkrem kom i fritt salg i september 1971, økte salget og utgjorde ca. 50–60 % av det totale tannkremsalget midt i 70-årene (7). Selvrapportert bruk av tannkrem synes å bekrefte dette (5,7). Først i 80-årene var andelen oppe i 80 % og i slutten av 90-årene nesten 100 %
(Fig. 1).

Nå har 39 % av tannkremene 0,14–0,15 % fluorid (Tabell 1) mot 28 % i 1996 (8). I 1996 var det tre barnetannkremer på markedet og de inneholdt henholdsvis 0,03, 0,05 og 0,08 % fluorid (8). I september 2000 ble fem tannkremer for barn markedsført: Zendium første tann (0,045 % F), Solidox kids (0,075 % F), Aquafresh melketann, Colgate junior og Rimi Billy. De tre siste har 0,1 % fluorid som nå også Solidox kids har fått (Tabell 1). Tannkrem med 0,045 % fluorid utgjorde kun 2–3 % av salget av barnetannkrem i 1999.

Karies hos barn og ungdom i Norge
Fylte flater, som mål på karies hos barn og ungdom, viste tidligere nedgang i de fire nordligste fylker enn i fylker langs kysten og på sørvestlandet (9–11) (Fig. 2). Nedgangen i nord var tydelig flere år før fluortannkrem kom i fritt salg og forskjellen mellom nord og syd var signifikant (11). Ekstraksjoner på grunn av karies ble også redusert både i nord og syd i slutten av 60-årene (Fig. 3). Kariesnedgangen for bestemte alderstrinn kom til forskjellig tid, først for barn fra 8 til 11 år. De hadde færre fylte flater i slutten av 60-årene og endringen var signifikant i forhold til andre alderstrinn (7). For 6- og 7-åringene kom nedgangen først i begynnelsen av 70-årene (Fig. 4).

Fra 1984 ble det innført ny ordning for registrering av tannhelsedata for barn og ungdom der fylkene rapporterer DMFT for indikatorårskullene 5, 12 og 18 år. Dette erstattet den tidligere registrering av fylte flater. Både 12- og 18-åringer har hatt betydelig kariesnedgang i 80- og 90-årene (Fig. 5). Reduksjonen på 48 % for 18-åringene fra 1985 skyldes først og fremst færre fylte tenner før de var 12 år gamle. I denne perioden hadde både 12- og 18-åringene et stabilt antall behandlingskrevende tenner, henholdsvis ca. 0,8 og 1,5 DT. Videre varierte tilveksten fra 12 til 18 år lite (3,8–4,1 DMFT) for barn født mellom 1973 og 1978, mens den sank til 3,2 for barn født i 1981 (Fig. 5). Siden DMFT-tallet til 12-åringer fortsetter å synke (Fig. 5), kan også nye grupper 18-åringer forvente bedre tannstatus.

Stadig færre 5-åringer hadde behov for fylling inntil 1997 (Fig. 6). Da fikk 30 % fyllinger mot 33 % i 1999. Forskjellen mellom beste og dårligste fylke synes også å øke. Nå er 78 % av 5-åringene i Akershus "kariesfrie" mot 54 % i de nordligste fylker (12).

Tabell 1. Fluorkonsentrasjon i tannkrem solgt i Norge i september 2000 etter oppgaver fra Statens Næringsmiddeltilsyn. Tannkrem beregnet for barn i følge produsent i kursiv

Vurderinger
Bedringen i tannhelse er tidsmessig knyttet til øket fluorbruk. Basert på tidstrendanalyser har det vært hevdet at kariesnedgangen i Norge kom samtidig i alle landsdeler og for alle aldersgrupper, og at den skulle være knyttet til bruk av fluortannkrem (13). Påstandene er basert på det samme materialet som Fig. 2 og 4. Detaljerte analyser viser imidlertid at nedgangen kom først i nord (11) og for alderstrinnene 8–11 år (7) (Fig. 2 og 4). Allerede flere år før fluortannkrem kom i fritt salg var det færre ekstraksjoner på grunn av karies (Fig. 3) og færre fyllinger i de nordligste fylker (11) (Fig. 2).

Alderstrinnene 8–11 år var sentrale i de skolebaserte fluorprogrammene. De nordligste fylkene hadde tendens til større oppslutning om programmene (Fig. 1), og de hadde signifikant større bruk av fluortabletter i 70-årene (11). De hadde dårligst tannlegedekning i 60- og 70-årene, men tannlegene der kan ha vært godt motivert for forebyggende tiltak. Den tidlige kariesnedgang er statistisk knyttet til fluorprogrammene (7,11) mens effekt av fluortannkrem først kan påvises senere (7). Konklusjonen er at den tidlige nedgangen må tilskrives fluorprogrammene og følgelig aktiv innsats av tannhelseteamet, mens den etterfølgende nedgangen skyldes flere faktorer.

Tabell 2. Akkumulert antall tannflater fylt fra 6 til11 år og fylte tenner (FT av DMFT) ved 12-årsalder etter fødselsår; 6,2 fylte flater fra 6 til 11 år førte til 2,8 fylte tenner for barn født i 1972

Kariesnedgangen hos barn og ungdom har fortsatt i 80- og 90-årene; færre har behandlingskrevende kaviteter og DMFT-tallene synker (12). Henholdsvis 48 % av 12-åringene og 15 % av 18-åringene var "kariesfrie" (uten fyllinger og uten behandlingskrevende kaviteter) i 1999. Den minimale endring i tilvekst mellom 12 og 18 år i 80- og 90-årene er påfallende sett i forhold til bedringen før fylte 12 år (Fig. 5).

Dagens 18-åringer har sluppet å fylle ca. 70 tannflater i forhold til i 1970, tilsvarende 85–90 % kariesreduksjon. Ser en på endringen i DMFT for 18-åringer isolert, kunne den tilskrives langvarig fluorbruk. Tabell 2 viser imidlertid at få fyllinger de første skoleår gir lavt DMFT-tall for både 12- og 18-åringer (Fig. 5). Færre fylte tenner ved 12-årsalder og stabil tilvekst i tenårene (Fig. 5), tyder på at bedringen for 18-åringer de senere år først og fremst forklares ved færre fyllinger i "sekserne". Den stabile tilveksten tyder dessuten på at kariesaktiviteten for tenåringene er lite endret mens diagnosenivået for fyllingsterapi betyr mye for DMFT-tallet.

Kariessituasjonen varierer sterkt mellom fylkene, den er generelt dårligst i de nordligste- og i kystfylkene på Vestlandet (12). Selv om mange unge er "kariesfrie", har dessverre fortsatt 85 % av 18-åringene fylte tenner. Som illustrert i Fig. 7 kan andre unge ha tydelige tidlige lesjoner selv om de ikke har fyllinger eller kaviteter.

Tabell 3. Studier som har sammenlignet ulik fluorkonsentrasjon i tannkrem og der gjennomsnitt og variasjonsmål er angitt. Laveste og høyeste fluorkonsentrasjon for like fluorsalt, f.eks. natriumfluorid. Studiene angitt etter når de ble gjennomført

Fluortannkrem – kariesbeskyttende effekt
Vurdering av tannkremlitteraturen, der ulike konsentrasjoner er sammenlignet, viser stor spredning i effekt (Tabell 3). I de fleste studier er det statistisk signifikant større kariesreduksjon av høy enn lav konsentrasjon av fluorid (Tabell 3) (14–29). Generelt varierer studienes kvalitet mye. Flere av studiene med lav konsentrasjon (25–29) er eldre, har færre deltagere og kortere observasjonstid enn når høyere konsentrasjoner er vurdert (Tabell 3). Økes antallet personer i et forsøk, kan man oppnå statistisk signifikant forskjell selv ved små absolutte forskjeller.

Statistisk signifikans er viktig. Klinisk relevans og betydning for den enkelte er imidlertid minst like viktig. Hvilken ekstra antikarieseffekt gir en forskjell på 0,05 % eller 500 ppm fluorid? Fire studier har testet doserespons av fluorid med mer enn to konsentrasjoner (21,23,24,29), men kun én viser klart bedre effekt av gradvis høyere konsentrasjon, ca. 6 prosentpoeng per 500 ppm (Tabell 3) (23). Ses dette i forhold til tilvekst på 3,2 DMFT fra 12–18 år for barn født i 1981 (Fig. 5), vil 500 ppm forskjell i konsentrasjon utgjøre 0,2–0,3 av den nevnte tilvekst. I klinisk sammenheng har dette liten betydning sammenlignet med andre forhold som kan modifisere kariesaktiviteten. Natriumfluorid gir generelt ca. 7 % bedre effekt enn monofluorofosfat (30). Videre påvirkes effekten av børstefrekvens (31) og den svekkes betydelig (26 %) når tannpuss avsluttes med vannskylling (32).

Etter dagens oppfatning om hvordan fluorid virker mot karies, er det viktig med stadig tilførsel. Effekten av fluorid fra tannkrem vil avhenge av bl.a. konsentrasjonen i kremen, mengde krem som benyttes, hyppighet av børsting, så vel som bruksmåte. Fluorid i tannkrem og tabletter virker prinsipielt på samme måte som fluorid i drikkevann. Fluortabletter oppløses i saliva og gir derved lokal effekt. Selv så lav konsentrasjon som 1 mg fluorid per liter vann gir meget god antikarieseffekt (33), trolig på grunn av hyppig tilførsel. I forhold til karies synes frekvens å være viktigere enn konsentrasjon. Tilleggseffekt ved å kombinere fluortannkrem og annen fluorbruk er uklar, men bl.a. har drikkevann og tannkrem gitt god effekt (34).

Fluorid – doseringsproblematikk
Balansen mellom kariostatisk effekt på den ene side og risiko for bivirkninger på den annen side, er essensiell ved valg av fluordose og -regime. Lavt fluorinnhold i tannkrem reduserer muligheten for overdose. I gjennomsnitt bruker 2–3 år gamle barn like mye tannkrem som 4–7-åringer; ca. 0,6 g per tannpuss, og de svelger over halvparten (35,36). Bruker de tannkrem med 0,1 % fluorid to ganger daglig, kan de i gjennomsnitt svelge 0,6 mg fluorid. Brukes like meget krem med 0,15 %, økes svelget dose til 0,9 mg, tilsvarende nær 4 tabletter med 0,25 mg fluorid. Den store variasjonen i 2–3-åringers bruk og svelging av tannkrem, medfører at 10–20 % av dem kan få i seg flere ganger disse gjennomsnittsmengdene (35,36).

Dental fluorose er tegn på for stor tilførsel av fluorid når tennene dannes. Risikogrensen for dental fluorose er beregnet til daglig inntak av 0,03–0,04 mg fluorid per kg kroppsvekt (37). Dette tilsvarer 0,4 til 0,6 mg fluorid for et 2–3 år gammelt barn som veier 14 kg. For å få kosmetisk skjemmende dental fluorose kreves imidlertid større doser. Ved de regimer som tidligere ble benyttet, kan det påvises lette grader av dental fluorose (Fig. 8). I Asker hadde 36 % av barna litt hvitflekket emalje (38). Slike lette grader av dental fluorose er kun synlige ved god tørrlegging. Brukes tannkrem med høy fluorkonsentrasjon (0,15 %), øker risikoen for overdosering, særlig dersom slik krem benyttes ukritisk sammen med andre fluorprodukter.

Fluortabletter kan være et supplement til fluortannkrem både for de yngste og for andre. Det er lett å kontrollere fluordosen med tabletter, og det kan være et godt alternativ for de aller yngste (under 3 år). Kombinasjon av tabletter og tannkrem til små barn krever påpasselighet fordi dosering med tannkrem er vanskelig (35,36). Fireåringer (40–48 måneder gamle barn) tar signifikant mer tannkrem på børsten enn mor og far (36).

Ved kariesprofylaktisk bruk av fluorid etter at tennene er mineralisert, kan grenseverdien for skjelettfluorose være en indikator for akseptabel øvre dose fluorid. Grensen for å få skjelettfluorose, 0,2–0,4 mg fluorid per kg kroppsvekt, er ca. 10 ganger grensen for dental fluorose (39). For en person på 30 kg utgjør dette 6 mg fluorid daglig, tilsvarende 1 g tannkrem med 0,15 % fluorid 2 ganger daglig pluss 12 tabletter med 0,25 mg fluorid når alt svelges.

Både dental- og skjelettfluorose krever langvarig overeksponering. Ved anbefalt kariesprofylaktisk bruk av fluorid, er det ingen holdepunkter for skjelettfluorose eller andre alvorlige bivirkninger (40,41).

Femåringer og fremtiden
Det har vært betydelig bedring av 5-åringers tannhelse de siste 15 år (Fig. 6). Litt mindre gunstige tall i 1999 i forhold til de siste år kan gi grunn til ettertanke og kanskje revurdering av tiltak. Tannhelsen til 6–7-åringer (Tabell 2) og kanskje også 5-åringer (42) påvirker situasjonen for tenåringer (Fig. 5). Statistikk er et nødvendig redskap for å dokumentere og tolke endringer. Årsmeldingene gir kun grove oversikter over tannhelsen. For norske barn og ungdom savnes studier som gir grunnlag for å forklare endringer i tannhelse over tid.

For 5-åringene er de registrerte endringer små, 3 prosentpoeng, og de kan tenkes påvirket av flere forhold:
– Konsumet av sjokolade og sukkervarer økte fra 12,3 kg per person per år i 1990 til 13,4 kg i 1999. Det har imidlertid vært jevn økning i salget både av "søtt" og leskedrikker gjennom hele "fluorperioden", fra 4,6 kg sjokolade og sukkervarer i 1960.
– Usikkerhet om bruk av fluorid etter debatten i 1995-1997. Salget av tabletter er halvert (Fig. 1). På den annen side har flere tannkremer nå mer enn 0,11 % fluorid.
– Diagnosenivået for fylling av approksimale lesjoner i permanente tenner er endret og færre tenner fylles (43,44). Om det har skjedd tilsvarende endring ved lesjoner i melketennene, er ukjent.
– Forebyggende kariestiltak ved helsestasjoner synes nedprioritert. De nye rutiner øker foreldres og senere barns ansvar for tennene.
– En ny foreldregenerasjon som selv har hatt lite erfaring med karies, fører kanskje til at forebyggende tiltak for barn forsømmes.
– Lengre innkallingsintervall og selektiv innkalling kan redusere oppmerksomheten om tannhelse.
– Barnegruppens sammensetning er endret bl.a. på grunn av innvandring.

Alle de nevnte forhold, kanskje også fluorid i barnetannkrem, kan ha betydning for at flere 5-åringer nå har behandlingskrevende kaviteter. Det er vanskelig å se at fluorkonsentrasjonen i barnetannkrem er den dominerende årsak til endringen. En konsentrasjonsforskjell på 500 ppm (0,05 %) gir beskjeden effekt og salget av krem med mindre enn 0,075 % fluorid utgjorde kun 2–3 % av barnetannkremene. Noe "støy" i fordelingen over tid må også påregnes.

Flere 5-åringer med kaviteter i tennene understreker imidlertid at situasjonen til barn og unge er mindre gunstig enn de offisielle statistikker viser. Underrapportering av karies hos ungdom, jf. Fig. 7, er velkjent og reflektert i at rekrutter har mange kariøse lesjoner (45).

Konklusjoner
Den markante bedring i barns og ungdoms tannhelse de siste 30 år må i stor grad tilskrives bruk av fluorid i ulike former. De kollektive fluorprogrammene var vesentlige for den tidlige kariesnedgangen. Fluorid i tannkrem og i andre former har bidratt til nedgangen de senere år. De nordligste fylker hadde en ugunstig kariessituasjon i 60-årene. Der kom bedringen først og før fluortannkrem var i fritt salg. Dette viser betydningen av organiserte forebyggende tiltak. Nå har både 5-åringer og ungdom i nord dårligere tannhelse enn i sør.

Den kariogene eksponering synes å øke. Fluorid reduserer bare kariesaktiviteten. Over tid vil derfor de fleste utvikle behandlingskrevende lesjoner. Store forskjeller mellom fylkene i antall kariesskadede tenner og den beskjedne bedring i kariestilvekst for tenåringene i forhold til endringene for 12-åringene de siste 10 år, tyder på at mange har behov for mer enn bare fluortannkrem for å holde kariessituasjonen under kontroll. Dette forsterkes av de mange begynnende lesjoner og de mange som har kaviteter. Mange, uavhengig av alder, trenger derfor tiltak som kostveiledning og plaquekontroll utover bruk av fluorholdig tannkrem. Fluortabletter kan også være et supplement både for de yngste og for andre. Kombinasjon av tabletter og tannkrem til små barn krever påpasselighet fordi dosering med tannkrem er vanskelig. De minste barna bør derfor ikke benytte tannkrem med mer enn 0,1 % fluorid og mengden må begrenses.

Referanser

1. Syrrist A, Karlsen K. A five year report on the effect of topical applications of sodium fluoride on dental caries experience. Br Dent J 1954; 97: 1–6.
   

2. Haugejorden O. Adoption of fluoride-based caries preventive innovations in a public dental service. Community Dent Oral Epidemiol 1988; 16: 5–10.

3. Brochmann I. Børsting av tenner med fluoridløsning. Nor Tannlegeforen Tid 1962; 72: 417–8.

4. Løkken P. Fluoridtabletter. Anvendelse og resultater. Tidsskr Nor Lægeforen 1972; 92: 1395–6.

5. Helseundersøkelsen 1975. Oslo: Statistisk sentralbyrå;1977.

6. Rossow I, Holst D. Use of fluoride tablets in childhood: a 10-year prospective study. J Public Health Dent 1993; 53: 146–50.

7. Birkeland JM, Haugejorden O, Fehr FRvd. Some factors associated with the caries decline among Norwegian children and adolescents: Age-specific and cohort analyses. Caries Res 2000; 34: 109–16.

8. Løkken P, Birkeland JM, Lunde PKM. Fluor mot karies: Bør tabletter eller tannkrem være basisprofylakse for førskolebarn? Nor Tannlegeforen Tid 1996; 106: 803–5.
   

9. Statistisk årbok 1968–1972. Oslo: Statistisk sentralbyrå; 1968–1972.

10. Helsestatistikk. Oslo: Statistisk sentralbyrå;1973–1985.

11. Birkeland JM, Haugejorden O. Caries decline before fluoride toothpaste was available: Earlier and greater decline in the rural north than in southwestern Norway. Acta Odontol Scand 2001; 59: in press.

12. Tannhelsetjenesten i Norge 1985–1999. Årsmelding. Oslo: Statens helsetilsyn; 1986–2000.

13. Rølla G, Øgaard B. Reduction in caries incidence in Norway from 1970 to 1984 and some considerations concerning the reasons for this phenomenon. In: Frank RM, O‘Hickey S, editors. Strategy for dental caries prevention in European countries according to their laws and regulations. Paris: IRL Press; 1987: 223–9.

14. Barnaud J, Finidori C. Etude de l’efficacité preventive d’une pâte à haute teneur en fluorures. J Int Assoc Dent Child 1984; 15: 21–31.

15. Buhe H, Büttner W, Barlage B. Über einen dreijährigen klinischen Zahncremetest mit Zahnpasten unterschiedlicher Fluoridkonzentration: 0.8 % und 1.2 % Natriummonofluorophosphat. Die Quintessenz 1984; 35: 103–11.

16. Conti AJ, Lotzkar S, Daley R, Cancro L, Marks RG, McNeal DR. A 3-year clinical trial to compare efficacy of dentifrices containing 1.14 % and 0.76 % sodium monofluorophosphate. Community Dent Oral Epidemiol 1988;135–8.
    

17. Diodati RR, Triol CW, Kranz SM, Korn LR, Volpe AR. Clinical anticaries effect of various fluoride dentifrices. J Dent Res 1986; 65: 198 (Abstract no 258).

18. Fogels HR, Meade JJ, Griffith J, Miragliuolo R, Cancro LP. A clinical investigation of a high-level fluoride dentifrice. J Dent Child 1988; 55: 210–5.

19. Hodge HC, Holloway PJ, Davies TGH, Worthington HV. Caries prevention by dentifrices containing a combination of sodium monofluorophosphate and sodium fluoride. Report from a 3-year clinical trial. Br Dent J 1980; 149: 201–4.

20. Lu KH, Ruhlman CD, Chung KL, Sturzenberger OP, Lehnhoff RW. A three-year clinical comparison of a sodium monofluorophosphate dentifrice with sodium fluoride dentifrices on dental caries in children. J Dent Child 1987; 54: 241–4.

21. Marks RG, Dàgostino R, Moorhead JE, Conti AJ, Cancro L. A fluoride dose-response evaluation in an anticaries clinical trial. J Dent Res 1992; 71: 1286–91.

22. Ripa LW, Leske GS, Forte F, Varma A. Caries inhibition of mixed NaF-Na2PO3F dentifrices containing 1,000 and 2,500 ppm F: 3-year results. J Am Dent Assoc 1988; 116: 69–73.

23. Stephen KW, Creanor SL, Russell JI, Burchell CK, Huntington E, Downie CFA. A 3-year oral health dose-response study of sodium monofluorophosphate dentifrices with and without zinc citrate: anti-caries results. Community Dent Oral Epidemiol 1988; 16: 321–5.

24. Triol CW, Graves RC, Webster DB, Clark BJ. Anticaries effect of 1450 & 2000 ppm F dentifrices. J Dent Res 1987; 65: 216 (Abstract no 879).

25. Forsman B. Studies on the effect of dentifrices with low fluoride content. Community Dent Oral Epidemiol 1974; 2: 166–75.

26. Koch G, Bergmann-Arnadottir I, Bjarnason S, Finnbogason S, Høskuldsson O, Karlsson R. Caries-preventive effect of fluoride dentifrices with and without anticalculus agents: A 3-year controlled clinical trial. Caries Res 1990; 24: 72–9

27. Koch G, Petersson L-G, Kling E, Kling L. Effect of 250 and 1000 ppm fluoride dentifrice on caries. Swed Dent J 1982; 6: 233–8.

28. Mitropoulos CM, Holloway PJ, Davies TGH, Worthington HV. Relative efficacy of dentifrices containing 250 or 1000 ppm F– in preventing dental caries – report of a 32-month clinical trial. Community Dent Health 1984; 1:193–200.

29. Reed MW. Clinical evaluation of three concentrations of sodium fluoride in dentifrices. J Am Dent Assoc 1973; 87: 1401–3.

30. Stamm J. Clinical studies of neutral sodium fluoride and sodium monofluorophospate dentifrices. In: Bowen WH, editor. Relative efficacy of sodium fluoride and sodium monofluorophospate as anti-caries agents in dentifrices. London: Royal Society of Medicine Press Limited; 1995: 43–58.

31. Chesters RK, Huntington E, Burchell CK, Stephen KW. Effect of oral care habits on caries in adolescents. Caries Res 1992; 26: 299–304.

32. Sjøgren K, Birkhed D, Rangmar B. Effect of a modified toothpaste technique on approximal caries in preschool children. Caries Res 1995; 29: 435–41.

33. Burt BA, Fejerskov O. Water fluoridation. In: Fejerskov O. Ekstrand J, Burt BA, editors. Fluorides in Dentistry. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1996: 275–290.

34. Lind OP, Møller IJ, Fehr FRvd, Larsen MJ. Caries-preventive effect of a dentifrice containg 2 % sodium monofluorophosphate in a natural fluoride area in Denmark. Community Dent Oral Epidemiol 1974; 2: 104–13.

35. Richards A, Banting DW. Fluoride toothpastes. In: Fejerskov O. Ekstrand J, Burt BA, editors. Fluorides in Dentistry. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1996: 328–46.

36. Levy SM, McGrady JA, Bhuridej P, Warren JJ, Heilman JR, Wefel JS. Factors affecting dentifrice use and ingestion among a sample of U.S. preschoolers. Pediatr Dent 2000; 22: 389–94.

37. Bælum V, Fejerskov O, Manji F, Larsen MJ. Daily dose of fluoride and dental fluorosis. Tandlægebladet 1987; 91: 452–6.
    

38. Wang NJ, Gropen A-M, Øgaard B. Risk factors associated with fluorosis in a non- fluoridated population in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 396–401.

39. Løkken P, Skjelbred P. Tenner. Munn. I: Vennerød AM, red. Norsk legemiddelhåndbok 1998–99 for helsepersonell. Oslo: Norsk legemiddelhåndbok I/S; 1998: 608–14.

40. Løkken P, Birkeland JM. Acceptance, caries reduction and reported adverse effects of fluoride prophylaxis in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 1978; 6: 110–6.

41. Wang NJ, Øgaard B, Gjerdet NR, Ekstrand J. Fluorpreparater – feil bruk og rapporterte akutte bivirkninger. Nor Tannlegeforen Tid 1997; 107: 178–81.

42. Poulsen S, Holm A-K. The relation between dental caries in the primary and permanent dentition of the same individual. J Public Health Dent 1980; 17–25.

43. Bryhni IL, Ellingsen SS, Naas S, Rolstad M, Sellæg J, Wikstrand K, Øveraas E. Behandlingskriterier for karies. Endringer over tid. Nor Tannlegeforen Tid 1985; 95: 693–8.

44. Gimmestad AL, Fylkesnes K. Endringer i sykdomsprogresjon og kriterier for behandling av primærkaries. Nor Tannlegeforen Tid 1994; 104: 360–4.

45. Birkeland JM, Asmyhr Ø, Haugejorden O. Many carious lesions in 20-year old Norwegian men in 1994. Caries Res 1995; 29: 317 (Abstract no 88).

Adresse: Jan Magne Birkeland, Årstadveien 17, 5009 Bergen.
E-post: .

Nor Tannlegeforen Tid 2001; 111: 6–13.

Nøkkelord: Bivirkning; Epidemiologi; Fluor; Karies; Oversiktsartikkel; Tannpasta