«Ikke kun et spørsmål om å utdanne flere tannleger»
Dorthe Holst og Jostein Grytten:
«Ikke kun et spørsmål om å utdanne flere
tannleger»
På Samfunnsodontologisk forum i Sandefjord 6.-8. juni 2001 advarte vi mot Sosial- og helsedepartementets (SHD) ensidige forslag om å utdanne flere tannleger. Vi skal begrunne dette synspunktet. Tannhelsetjenesten har hatt sin egen organisering og finansiering, forskjellig fra annen allmennhelsetjeneste: Det er offentlig organisert og finansiert tannhelsetjeneste for barn og unge samt andre prioriterte grupper, og privat praksis til å møte etterspørselen fra resten av befolkningen. Fordi nesten alle barn fikk tannsykdom tidlig i livet ble tilbudet utformet som et oppsøkende gratis tilbud for å sikre at alle fikk behandling og forebygging i tide. I den private sektor er det fri etablering, frie priser og hittil lite offentlige tilskudd til dekning av brukernes utgifter til tannbehandling.
Etter mange år med underskudd på tannleger ble det i løpet av 1970-årene utdannet tilstrekkelig mange nye tannleger til å forsyne offentlig og privat tannhelsetjeneste. 1980- og 1990-årene bar preg av et tannlegemarked i balanse, og mange års forebyggende innsats ga frukt, slik at store barnekull nå vokser opp med god tannhelse. Fra midten av 1990-årene dukket imidlertid to nye problemer opp. Det ble vanskeligere å rekruttere tannleger til Den offentlige tannhelsetjenesten, og «stabile» tannleger meldte overgang fra offentlig til privat virksomhet. Samtidig vil det i følge SHDs beregninger være en netto nedgang i det totale antall tannleger fra og med 2004. Det siste skyldes ifølge SHD en befolkningsvekst på 200 000-300 000 personer og en større avgang enn tilgang på tannleger frem til 2015. De kritiske spørsmålene kan da stilles på følgende måte: Hvordan skaffe personellressurser til de oppgavene som i dag er lagt til Den offentlige tannhelsetjenesten? Og skal all eller noe av nedgangen i de samlede tannlegeressurser kompenseres ved å utdanne flere tannleger i Oslo og Bergen, eventuelt forsterket av nytt utdanningstilbud i Tromsø? Sosial- og helsedepartementet har to hovedargumenter for å starte egen tannlegeutdanning i Tromsø: Den vil kunne øke det totale tilbudet av tannleger, og dermed bidra til å motvirke en fremtidig tannlegemangel i Norge og den kan bedre rekrutteringssituasjonen av tannleger til landsdelen. Vi har pekt på at utdanning av flere tannleger vil tilsløre behovet for reformer i organisering og finansiering av tannhelsetjenesten. Vi har også pekt på at en bedre utnyttelse av de eksisterende personellressurser langt på vei kan tilfredsstille etterspørslen etter tjenester fremover. Vi skal nedenfor skissere noen aktuelle problemstillinger som bør utredes og vurderes i den foreliggende sammenhengen.
Arbeidsmarkedet for tannleger i offentlig og privat sektor må vurderes under ettDen offentlige tannhelsetjenesten har rekrutterings- og stabilitetsproblemer. Nyutdannete tannleger foretrekker å starte i privat praksis eller planlegger kun en midlertidig ansettelse i Den offentlige tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten lekker rutinerte tannleger til privat praksis. Den private etableringen øker i de større byene og på utvalgte tettsteder. Mye tyder på at en privat praksis kan drives lønnsomt med et pasientgrunnlag ned i 500-700 pasienter. Med et så beskjedent pasientunderlag kan stadig flere etablere seg privat. Så lenge Den offentlige tannhelsetjenesten er lekk, og så lenge markedet kan absorbere flere private etableringer, vil utdanning av flere tannleger ikke avhjelpe krisen i Den offentlige tannhelsetjenesten. For å bedre rekrutteringen har Den offentlige tannhelsetjenesten mange steder satt inn ulike tiltak: Til dels betydelig bedre lønn, fleksible ansettelsesforhold, bonusordninger og muligheter for å kombinere offentlig og privat praksis. Tiltakene har så langt hatt begrenset effekt. Det står 150 stillinger ledige i Den offentlige tannhelsetjenesten sommeren 2001 og det til og med på steder hvor det tradisjonelt var mest behov for en offentlig etablering. Med vakanser og korttidsvikariater blir det kollektive, det forebyggende og det oppsøkende tannhelsetilbudet stadig vanskeligere å gjennomføre. Den offentlige tannhelsetjeneste blir på sett og vis stadig mer lik privat praksis, og i dag er det mange steder tungt å være ansvarlig for å løse de offentlige oppgavene.
Tannleger jobber som tannpleiere
Både barn og voksne har bedre tannhelse enn før. Over
50 % av barna i alderen 3-18 år har ikke behandlingsbehov
ved de årlige tannhelsekontrollene. Voksne er stort sett i
samme situasjon, men deres tannsett er preget av den
behandling det tidligere har fått, og den trenger
vedlikehold. De regelmessige tannhelsekontrollene for barn
og voksne omfatter derfor i store trekk undersøkelse,
eventuelt med bruk av røntgenbilder, tannrensning og
pussing, råd og informasjon og eventuelt andre forebyggende
tiltak. Dette er tannpleiere utdannet til å gjøre. I flere
fylker har tannpleiere derfor overtatt de regelmessige
ettersyn av både barn og voksne og henviser til tannlege
ved behov for reparativ tannbehandling. Men fortsatt er det
fylker hvor tannpleiere kan erstatte tannlegene i disse
funksjoner, og ikke minst i privat praksis vil ansettelse
av tannpleiere kunne frigjøre mye tannlegetid. Det er
usikkert hvor mange tannlegeårsverk som kan frigjøres ved å
etablere et større team i både offentlig og privat
tannhelsetjeneste. Trolig er det et
effektiviseringspotensiale på 20-25 %
tannlegeårsverk.
Lønns- og arbeidsbetingelser
Mange tannleger valgte å jobbe i Den offentlige
tannhelsetjenesten pga. ordnede og forutsigbare
arbeidsforhold. 1970- og 1980-årenes tannleger trivdes i
det sosiale og faglige fellesskap som Den offentlige
tannhelsetjenesten kunne tilby. Følelsen av å gjøre en
samfunnsnyttig jobb er stadig en viktig begrunnelse for
mange offentlig ansatte tannleger. Mange har ment at
rekrutteringsproblemene først og fremst er et spørsmål om
bedre lønn. Det har imidlertid vist seg at god lønn er en
nødvendig, men langt fra tilstrekkelig betingelse for å
rekruttere og holde på tannlegene. Unge tannleger trives
fortsatt i sosiale og faglige fellesskap, men de vil selv
skape rammene rundt disse arbeidsforholdene. Det er i dag
for trangt i Den offentlige tannhelsetjenesten, samtidig
som de unge tannlegene vil etablere seg nær tettsteder og
ikke der hvor man før la de offentlige klinikkene.
Den faste lønnen er i mange fylker supplert med ulike former for bonussystemer. I tillegg prøves kombinasjoner av prestasjons- og fastlønn ut i flere fylker. Mange tannleger, tannpleiere og tannhelsesekretærer er positive til de nye lønnsprinsippene, som brukt fleksibelt kan gi både bedre lønn, men ikke minst høyere produktivitet.
I dagens samfunn tror vi ikke det er hensiktsmessig å bruke tvangsmidler for å spre tannleger. Å innføre en form for plikttjeneste for nyutdannete tannleger eller etableringsstopp for privat praksis er neppe formålstjenlig. Det vil medføre negative kontrollerende byråkratiske ordninger, ressurser som heller bør anvendes konstruktivt. I tillegg kan slike virkemidler skape problemer for rekrutteringen til tannlegeyrket. Vi har derfor foreslått at flere av styringsprinsippene kjent fra fastlegeordningen også vurderes i tannhelsetjenesten. Det er tre prinsipper som er interessante:
- Å skape lønnsomhet i praksis ved å ta hånd om et større antall pasienter i stedet for å gjøre mer på færre. Ved å stimulere til å ha f.eks. 1200 i stedet for 600 pasienter på recall, vil det bli for få pasienter i byer og tettsteder, og tannlegene må etablere seg der hvor det er pasientgrunnlag.
- Å tilby en basisinntekt i form av en offentlig finansiert stykkpris per hode for det antall pasienter (både barn og voksne) tannlegen velger å kunne gi regelmessig tilsyn og behandling. I fastlegeordningen skal denne finansieringen svare til ca. en tredjedel av legenes inntekter. Dette kan kombineres med et fritt valg prinsipp for pasientene. For barn og ungdom kan kapitasjonsbeløpet beregnes slik at tannbehandling fortsatt blir gratis.
- Å innføre en styrt bruk av trygdemidler til tannbehandling slik at egenandelen for tannbehandling begrenses som ellers i allmennhelsetjenesten. I tillegg til å stille tannbehandling på lik linje med annen primærhelsetjeneste, vil en målrettet bruk av trygdemidler virke rettferdig samt stimulere både publikums og tannhelsepersonellets forståelse for en nødvendig omstilling. Å utvide bruken av trygdemidler til tannbehandling uten å se dette i sammenheng med arbeidsmarkedet for tannleger vil være en bjørnetjeneste for store deler av befolkningen. Refusjon for tannbehandling vil øke konsumet og gi plass til ennå flere private etableringer.
Ved å øke gjennomstrømningen av pasienter i praksis kan det skapes et sterkt incitament til å etablere større team med både tannpleiere og eventuelt spesialister. Incitamentet til å inkludere tannpleiere i teamet kan eventuelt forsterkes ved høyere basiskapitasjon til praksis med tannpleiere og basiskapitasjon kan eventuelt tilbys tannpleiere som med autorisasjon slår seg sammen i forebyggingsklinikker.
I øyeblikket er det usikkert på hvilket forvaltningsnivå ansvaret for tannhelsetjenesten skal forankres. Det å drive tannhelsetjenesten gjennom f.eks. foretak vil ikke endre effekten av de skisserte prinsippene. Det vil fortsatt være behovfor et tydelig offentlig ansvar for befolkningens tannhelse og tilgjengelighet av tjenester, og det vil være behov for offentlig drevne klinikker med tilbud til pasienter med omfattende og kompliserte behandlingsbehov eller pasienter som av andre grunner har problemer med å benytte vanlige praksiser. Som ellers i helsetjenesten vil ansvaret i mindre grad omfatte driften. Et bredt anlagt offentlig folkehelsearbeid må støtte befolkningen og motivere til å ta medansvar for egen og familiens tannhelse. Barn og ungdom og andre prioriterte grupper tilbys regelmessig undersøkelse og behandling i samsvar med prinsippene i lov om tannhelsetjenesten 1984. Det er et offentlig ansvar å bruke styringsverktøy slik at nødvendige tannhelsetjenester med dagens kommunikasjonsmidler er tilgjengelige for hele befolkningen.
Et foreløpig svar på de avgjørende spørsmål som ble stilt innledningsvis kan oppsummeres som følger: Ressurser til de prioriterte oppgavene kan skaffes ved å utnytte de samlete personellressurser og stimulere til et større pasientansvar. Det trengs utdanning av flere tannpleiere eventuelt kortvarig økt utdanning av tannleger.
Adresse: Institutt for klinisk odontologi,
seksjon for samfunnsodontologi,
postboks 1052 Blindern,
0316 Oslo