Forslag til faglige kriterier ved bevilgning av offentlige midler til tannbehandling

Nødvendig og faglig forsvarlig tannbehandling:

Forslag til faglige kriterier ved bevilgning av offentlige midler til tannbehandling

En intern arbeidsgruppe, nedsatt av NTFs hovedstyre, foretok høsten 1996 en spørreundersøkelse blant et utvalg av landets sosialkontorer. Hensikten var å få opplysninger om omfanget av sosialstønad til tannbehandling og hvilke kriterier som ble benyttet ved vurdering av søknader.

Sosialstønad til tannbehandling

Undersøkelsen viste at det er store variasjoner mellom sosialkontorene når det gjelder utbetaling av sosialstønad til tannbehandling, både i forhold til folketallet og per søknad. Det er vanskelig ut fra undersøkelsen å si noe sikkert om årsaken til variasjonene, men mye tyder på at ulikhetene skyldes både demografiske forhold, kommunenes økonomi og ulike kriterier for utbetaling av både grunnlagsstønad og stønad til tannbehandling. Undersøkelsen er publisert i NTFs Tidende nr. 1, 1998.

Kriterier

Tilbudet på landsbasis bør være mest mulig likeverdig og må ligge innenfor grensen av det som anses som faglig forsvarlig. Hovedstyret mente at det var behov for en diskusjon av de odontologiske kriteriene for bevilgning av sosialstønad for om mulig å komme frem til enighet om hva som er nødvendig og faglig forsvarlig tannbehandling. Et sett kriterier bør imidlertid få en utforming som er generell og kan gjøres gjeldende også i andre sammenhenger der offentlige midler bevilges til tannbehandling. Selv om utgangspunktet har vært å foreslå kriterier for utbetaling av sosialstønad til tannbehandling, har forslag om økt trygdestønad til periodontittpasienter i 2002 og prosjekter i tre fylker med stønad til grupper som mottar forskjellige kommunale tjenester, aktualisert spørsmålet.

Faglig forsvarlig

Begrepet «faglig forsvarlig» står sentralt i de fleste lovverk og retningslinjer som regulerer den faglige delen av tannlegenes virksomhet, og er derfor noe praktiserende tannleger til daglig må forholde seg til. Men til tross for dette, er det vanskelig å si noe enkelt og konkret om hva som er faglig forsvarlig tannbehandling, og hva som ikke er forsvarlig. Følgende momenter kan imidlertid anses som normsettende: forskningmessig dokumentert viten, lærestedenes undervisning, retningslinjer fra helsemyndighetene og etiske bestemmelser som for eksempel NTFs etiske regler. Hva som til enhver tid er faglig forsvarlig, vil bli en syntese av disse faktorene. Samtidig er det nødvendig med en tilpasning til virkeligheten der økonomisk evne, pasientens helse, tannens eller tannsettets prognose som følge av alder, evne og vilje til å følge opp behandlingen, har betydning.

Nødvendig tannbehandling

Begrepet «nødvendig tannbehandling» må dermed være gjenstand for vurdering av en rekke faktorer. Hvor mange tenner er f. eks. nødvendig for å opprettholde god tannhelse? Ti tenner med antagonist i hver kjeve er åpenbart utilstrekkelig for en ungdom, men langt å foretrekke for en pasient i fremskreden alder, der alternativet ofte vil være helprotese. Til nå har det ofte vært i forbindelse med sosialstønad til tannbehandling at slike problemer har vært diskutert. Det er imidlertid viktig å se disse spørsmål i et videre perspektiv. Det tannlegene hevder er nødvendig tannbehandling, bør være et relativt entydig begrep, i den forstand at det ikke endrer seg avhengig av den økonomiske eller sosiale situasjon den enkelte pasient befinner seg i, selv om det i mange sammenhenger kan være aktuelt å tilby behandling utover en slik minimumsstandard.

Praktiseringen av loven mht. sosialstønad til tannbehandling har til nå vært preget av den økonomiske situasjonen i kommunene. Om intensjonene i de generelle merknader til lov om sosiale tjenester er oppfylt, kan vi ikke si noe om ut fra NTFs undersøkelse i 1996. De fleste kommunale retningslinjer forteller noe om hva som tillates, og noe om hva som ikke tillates. Hva som skal gjøres med tenner som ikke kan behandles innenfor regelverket, sies det ingenting om. Retningslinjene har ingen overordnet odontologisk målsetting eller kvalitetsmål.

Når pasientens økonomiske ressurser ikke er tilstrekkelige til det tannlegen anser for nødvendig behandling, blir det spørsmål om hvor langt man kan og bør strekke de faglige indikasjonene. Behandlingsforslaget bør alltid ta utgangspunkt i faglige og ikke økonomiske vurderinger. Målet må være et tannsett med et tilstrekkelig antall tenner til å gi en tilfredsstillende tyggefunksjon og et akseptabelt utseende, men økonomiske begrensninger kan gjøre at man må senke dette ambisjonsnivået. I samarbeid med pasienten må tannlegen i slike tilfeller komme frem til en behandlingsplan som er faglig forsvarlig innenfor den gitte økonomiske ramme.

Det har vært diskutert om man kan komme frem til hvor mange tenner som er nødvendig for å ha en tilfredsstillende tyggefunksjon, slik at man kan legge dette til grunn ved vurderingen av om man skal forsøke å bevare en molar fremfor å ekstrahere den, eller erstatte allerede tapte tenner. Det kan være vanskelig å dokumentere at man av hensyn til tyggefunksjonen må ha et eksakt antall tenner, men man må alltid legge et livstidsperspektiv til grunn. Det vil derfor være nødvendig å foreta individuelle avveininger der flere faktorer legges til grunn, som pasientens alder, kariesaktivitet, periodontale forhold, bitt, munnhygiene. I denne sammenheng siteres fra definisjonen av god oral helse i Helsetilsynets veileder «Tenner for livet – helsefremmende og forebyggende arbeid» (1999):

«Akseptabel oral helse innebærer at brukeren:
– ikke har smerter, ubehag eller alvorlige lidelser i munnhulen,
– har tilfredsstillende tyggefunksjon,
– kan kommunisere og ha sosial omgang uten problemer som skyldes tennene.»

Denne definisjonen har et innhold som gjør at den kan være egnet som et overordnet tannhelsemål og bør legges til grunn i diskusjonen av hva som er nødvendig tannbehandling.

Estetisk kontra kosmetisk behandling

Hvilken vekt som skal legges på det utseendemessige i diskusjonen av hva som er nødvendig tannbehandling, er avhengig av samfunnets normer som endrer seg over tid. I dagens Norge, der patologiske tilstander i tenner og munnhule er under kontroll hos størstedelen av befolkningen, vil det ikke lenger anses som tilstrekkelig å fjerne sykdom og smerte. Det er forventet at også de estetiske sider ved tannsettet skal tilgodesees, noe det er lagt vekt på i definisjonen av god oral helse, som er sitert foran. Det kan imidlertid være hensiktsmessig å skille mellom begrepene estetisk og kosmetisk tannbehandling.

Estetisk tannbehandling tar sikte på å bringe tannsettet i overensstemmelse med den allment aksepterte oppfatning av hva som er pent og stygt. I denne sammenheng legges vekt på objektive estetiske normer som symmetri, harmoni og balanse og på hvordan tenner og tannsett er fra naturens side. Eksempler kan være en rotfylt, blå fortann eller en manglende tann i overkjevefronten, som trolig de aller fleste vil mene at man bør gjøre noe med.

Med kosmetisk tannbehandling menes å utføre en behandling for å rette på noe eller å tilføre noe ut fra en rent subjektiv vurdering, enten pasientens eller tannlegens. Vitalbleking av tenner eller porselenslaminater fordi man ønsker hvitere tenner enn det man har fra naturens side, kan være eksempler på dette. I slike tilfeller vil det være avgjørende at behandlingen ikke strider mot det faglig forsvarlige, og at det foreligger informert samtykke basert på en grundig gjennomgang av behandlingsalternativer. Hvis behandlingen skal finansieres med offentlige midler, kan det være aktuelt å begrense støtten til estetisk behandling, mens kosmetisk behandling ikke bør dekkes.

Hva mener brukerne?

I det foregående har vi stort sett diskutert begrepet nødvendig tannbehandling ut fra en odontologisk synsvinkel. Det vil være av interesse å vite om den profesjonelle vurderingen er på linje med publikums syn, spesielt når det er tale om tredjepartsfinansiering. Såvidt vi vet foreligger det ikke norske undersøkelser som kan gi direkte svar på spørsmålet om hva som er nødvendig tannbehandling og verdien av god tannhelse og et funksjonsdyktig tannsett. I NTFs Tidende nr. 7, 97 er det publisert en undersøkelse av Per Otto Neverlien med tittel «Tannhelse som verdi: absolutt eller relativ?», men dette er for det første en pilotstudie, og tilnærmingen synes å være for teoretisk til å være til hjelp for vårt formål. Når det gjelder kjeveortopedisk behandling finnes det mye forskning på området, og den viser at det er godt samsvar mellom profesjonell vurdering og publikums syn, både når det gjelder behandlingsbehov og resultat av behandling.

Ellingsæter foreslo i sin utredning en kartlegging av dem som ikke bruker tannhelsetjenesten og studier i voksenbefolkningen om resultatlikhet. De problemstillingene han har skissert, er mer omfattende, men det temaet vi her diskuterer, burde kunne innlemmes i en slik undersøkelse. Det ville være interessant om det kunne foretaes en undersøkelse i befolkningen for å finne ut om de foreslåtte kriteriene for nødvendig tannbehandling er i samsvar med brukernes syn, spesielt vil det være viktig å få vite hva sosialklienter mener om det tilbudet de har mottatt. Mange har dårlig oral helse og har fått en behandling basert på «minstekriterier».

Forenkling av saksbehandlingen?

En av årsakene til at NTF for noen år tilbake tok opp spørsmålet om kriterier for nødvendig tannbehandling, var henvendelser fra medlemmer om enkeltsaker der de mente at saksbehandlingen ved sosialkontorene var omstendelig og vanskelig og at pasientene ofte måtte få en behandling som ikke var anbefalt av behandlende tannlege. I årene som har gått har NTF fortsatt mottatt slike henvendelser, og på denne bakgrunn ble følgende formulering tatt inn i arbeidsprogrammet for inneværende periode:

«NTF skal:

– arbeide aktivt for å få innført lik praksis vedrørende tannbehandling med støtte fra sosialkontoret, og arbeide for at begrepet «faglig forsvarlig» får et ensartet innhold.»

Sluttkommentar

Forslaget til kriterier for nødvendig tannbehandling og premissene for disse ble utarbeidet av et tidligere hovedstyre, og forslaget ble sendt de odontologiske fakultetene, Statens helsetilsyn v/faggruppen for tannhelse, fylkestannlegene, RTVs rådgivende tannleger, NTFs lokalforeninger samt spesialist- og spesialforeninger. Dette førte både til en viss debatt i NTFs Tidende og til andre innspill til foreningen. Konklusjonen er imidlertid at det ikke er kommet nevneverdige motforestillinger til innholdet i forslaget. NTFs hovedstyre har i august 2001 sluttbehandlet forslaget til kriterier og anbefaler at de legges til grunn ved tredjepartsfinansiering av tannlegetjenester.

Reidun Stenvik