Etiologi

Merparten av alla infektioner i käkarna utgår från tandsystemet; apikal parodontit (periapikal osteit), marginal parodontit samt perikoronit är de vanligaste orsakerna. Cystor och tumörer är ganska sällsynta men kan vara svårbehandlade om de infekteras. Utan adekvat vård kan infektionen spridas utanför käkområdet till huvud och hals samt slutligen till hela kroppen. Avgörande är härvid mikrobernas art och virulens, patientens resistens och infektionens lokalisation. Infektionen sprider sig lokalt mot minsta motstånd längs organismens naturliga stråk, dvs lymf- och blodkärl, vävnadsöppningar samt bindvävsskikten. Då man bedömer en odontogen infektions spridning i vävnader och loger, och därmed nödvändiga kirurgiska åtgärder, är det viktigt att i detalj känna till huvudets och halsens anatomi. De vanligaste spridningsvägarna anges i figur 1.

Vi vet beklagligt lite om de odontogena infektionernas exakta mikrobiologi. Majoriteten av floran i bakterieodlingarna utgörs av mikroaerofila och anaeroba mikrober, av vilka de vanligaste är Eubacterium-arter, anginosusgruppens streptokocker, Micromonas (Peptostreptococcus) micros, Prevotella intermedia (eller Prevotella nigrescens) och Fusobacterium constellatus (2). För att klarlägga den specifika bakteriologin förutsätts exakt provtagningsteknik, främst med tanke på anaerobernas odlingsbetingelser. Då proverna måste undersökas omedelbart måste en patient med potentiellt svår odontogen infektion skickas direkt till en sådan klinik där man även under jourtid har beredskap för dylika undersökningar. Infektionerna är emellertid aldrig förorsakade av enbart en mikrobart – det är alltid fråga om en blandinfektion.

Våra forskningsresultat visar att största delen av bakgrundsbakterierna är känsliga för penicillin och metronidazol, vilka antibiotika alltjämt är att föredra som stöd för den kliniska behandlingen (2). Man vet ännu inte om de mikrober som normalt hör till den orala floran och förorsakar livshotande infektioner är mer virulenta än normalt. Det är också mycket viktigt att bestämma eventuell resistens; initial antibiotikaterapi måste ofta ändras när svaret på resistensprövningen föreligger.

En viktig bakgrundsfaktor vid livshotande infektioner är patientens nedsatta motståndskraft. Det finns därför skäl att fästa speciell uppmärksamhet vid den infekterade patientens anamnes. Man skall i synnerhet registrera förekomst av diabetes och reumatiska sjukdomar som sätter ned immunförsvaret. Patientens medicinering, rök- och alkoholvanor måste även noga tecknas ned. Det är uppenbart att åldrandet i sig försvagar försvarskapaciteten. Viktig information om sjukdomens förlopp kan även utläsas ur anamnesen. En snabbt fortskridande infektion förutsätter ofta behandling på sjukhus.

Symtom

Infektionssymtom samt karakteristiska egenskaper hos odontogena infektioner presenteras i Tabell 1. Patienter med en infektion som lett till sjukhusvård har ofta haft odontogena symtom tidigare, men symtomen har efterhand klingat av spontant eller tack vare insatta åtgärder (ofta enbart antibiotika). Många patienter har en tandvårdsskräck i bakgrunden och har därför inte sökt vård i tid. Långa och komplicerade endodontiska behandlingar, parodontala infektioner och komplikationer efter operativa extraktioner kan förorsaka konstant eller temporär värk och svullnad. Tyvärr behandlas ofta odontogena komplikationer inadekvat, till exempel genom upprepade antibiotikakurer utan att man inser eller förstår att dessa infektioner inte läker enbart genom medicinering utan genom adekvata kirurgiska ingrepp. Många patienter använder starka (icke receptbelagda) antiinflammatoriska analgetika på eget bevåg. Dessa preparat kan dölja symtomen och sålunda fördröja uppsökandet av adekvat vård. Livshotande infektioner har överhuvudtaget blivit mer komplicerade.

Diagnostik

Det är av stor vikt att sjukdomshistorien kartläggs. Symtom som uppräknats i Tabell 1 klarläggs vidare med kompletterande frågor. Speciell uppmärksamhet fästs vid sväljnings-, tal- och andningssvårigheter samt eventuell inskränkning av gapförmågan. Alla dessa symtom är tecken på en allvarlig infektion, och senast i detta läge skall patienten remitteras för sjukhusvård. Puls, temperatur och blodtryck mäts, allmäntillståndet evalueras och kartläggs liksom behovet av tilläggsundersökningar och ytterligare prover. Av hematologiska undersökningar är leukocytantalet (leukocytpartikelkoncentration; LPK) samt det C-reaktiva proteinet (CRP) av vikt vid infektionsdiagnostiken (2). För att evaluera ett subakut eller kroniskt tillstånd lämpar sig sänkningsreaktionen (SR) bättre. Jourprover måste avgöras individuellt, sålunda kan blodsockervärdet vara viktigt att kontrollera redan i begynnelseskedet.

Såväl munnens som tändernas status tas upp omsorgsfullt, särskilt vitaliteten finns det alltid skäl att mäta. Extraoralt status registreras noga, till exempel svullnad och rodnad kan märkas ut med tusch på huden, vilket underlättar senare uppföljning. Munbotten, tänderna och alveolarutskottet palperas bimanuellt. Det viktigaste i den kliniska undersökningen är dock att gå fram systematiskt och med eftertanke.

Behovet av radiologiska och eventuellt andra tilläggsundersökningar evalueras på basis av de kliniska fynden. Grundläggande röntgenundersökning är panoramaradiografi som vid behov kompletteras med periapikalbilder. Andra radiologiska undersökningar baseras på de individuella fynden. På sjukhus kan datortomografi, magnetresonans- och ultraljudsundersökningar komma i fråga. Dessa ger en bild av hur infektionen spridit sig. Även blododlingar tas i tilllägg till övriga bakterieprov från själva infektionshärden. I detta sammanhang måste ånyo framhävas vikten av en adekvat och hygienisk provtagningsteknik samt att proverna förvaras och transporteras rätt för att erhålla ett så tillförlitligt svar som möjligt.

Symtom och fynd vid odontogena käkinfektioner är i allmänhet så entydiga att differentialdiagnostiska problem sällan uppstår. Då man undersöker patienten är det emellertid skäl att hålla i minnet att trauma, tumörer, strukturella avvikelser, salivkörtelsjukdomar, sinuiter, tonsilliter och allergiska reaktioner kan förekomma.

Terapi

Svåra och komplicerade odontogena infektioner kräver sakkunnig vård på sjukhus. Ett antal indikationer för remittering av fall till sjukhusjouren har räknats upp i Tabell 2. I det följande anges i korthet de viktigaste principerna vid behandling av patienter med komplicerade mun-, käk- och halsinfektioner. Härvidlag tas ej upp i detalj eventuella förstahjälpen-åtgärder, såsom trakeotomi och intensivvård (3).

Terapin inriktas alltid på infektionsorsaken och dess eliminering. Om infektionen förorsakas av en tand skall denna omedelbart extraheras. I samband med ingreppet avgörs behovet av antibiotikabehandling som stödåtgärd. Om tanden (t ex en framtand) ogärna extraheras måste man försäkra sig om att säker dränering sker via rotkanalen. Om endodontalt eller parodontalt ingrepp inte omedelbart leder till kanalisation (dränage) och evakuering skall den infekterade tanden extraheras. Detta gäller alltid i situationer då svår infektion föreligger (figur 1).

En avgränsad infektion som spridits till ett större område behandlas kirurgiskt genom att vävnader öppnas så att alla abscesshärdar och infektionsvägar töms noggrant. Goda kunskaper i anatomi är nödvändiga för att förstå uppkomst, spridning och behandling av djupa infektioner i halsens mjukdelar och djupare spatier (figur 2) (1). Före ingreppet skall adekvata prover tas, till exempel genom aspiration, för omedelbar identifiering av mikrober. Om aspiration inte är möjlig kan man ta ett vävnadsprov och/eller skicka den infekterade tanden i odlingstuben. Incisionen säkerställs genom kanalisation. Härvid är det viktigt att observera att dränerna skall vara tillräckligt stora och fasta. Ofta är det bättre att använda rejäla tuber än exempelvis gummistrips. Man strävar efter att göra ingreppen intraoralt, men svåra fall kräver alltid även extraorala (vid behov multipla) incisioner (figur 3).

Antibiotikabehandling påbörjas alltid innan ett slutgiltigt bakteriesvar står till buds. Såsom tidigare nämnts är de svåra odontogena infektionernas mikrobetiologi tills vidare sådan att behandling med penicillin och nitroimidazol är förstahandsval («drugs of choice»). Sålunda påbörjas behandling med dessa om kontraindikationer inte föreligger. I den öppna vården är kombinationen fenoximetylpenicillin och metronidazol att föredra (på sjukhus sker medicinering intravenöst med penicillin G och nitroimidazol). Medicineringen korrigeras vid behov i enlighet med odlingssvaren. Om allergi mot penicillin föreligger väljs makrolid- eller kefalosporingruppens antibiotika. Här skall man också komma ihåg att sensitivitets- och resistensförhållanden kan variera från land till land och att det är viktigt att följa med inom sitt eget område eller sjukhusdistrikt.

I stödbehandlingen är det viktigt att sätta in adekvat vätske- och näringsterapi. På sjukhus blir man alltsomoftast tvungen att förlita sig på intravenösa vätskor (central venkateter) tills patienten är i stånd att återgå till peroral nutrition, då svullnad och smärta avtar. Det är viktigt att påpeka att adekvat smärtmedicinering alltid skall upprätthållas. Munhygienen kontrolleras dagligen av hygienist som också kompletterar den mekaniska rengöringen med sköljningar med klorhexidinlösning.

Prognos

Om diagnosen har varit korrekt och valda terapiåtgärder adekvata kan en majoritet av patienterna hemförlovas efter en kort sjukhusvistelse. Tio procent av infektionerna är dock så svåra att intensivvård krävs för att upprätthålla vitala funktioner. Tecken på komplikation är exempelvis starkt förhöjt CRP (>100) samt hög feber vid ankomsten till sjukhuset. Patienter som lider av allmänsjukdomar och har nedsatt motståndskraft är naturligtvis i en riskzon. Essentiellt med tanke på prognosen är att behandlingen påbörjas i tid och utan dröjsmål samt att adekvata, ofta extensiva, ingrepp utförs. Insatta åtgärder skall alltid följas upp.