Økologiske forandringer som følge av antibiotikabehandling

Når munnhulens mikroflora er etablert, er den vanligvis relativt stabil. En rekke faktorer kan influere på veksten av mikrober i munnhulen. Antibiotika er blant de med størst påvirkningskraft. De vil kunne gi økologiske forandringer i normalfloraen på hud og slimhinner, inklusive munnhule og tarm, med overvekst av potensielt patogene organismer (3 – 6). Antibiotikabehandling resulterer i bortfall av den koloniseringsresistens som normalfloraen representerer, eller den selekterer for resistente mikrober. Disse kan spre seg innen pasienter og mellom disse og forårsake infeksjoner.

Mukosale superinfeksjoner

Det er velkjent at behandling med antibakterielle antibiotika øker forekomsten av gjærsopp i munnhulen. Langvarig terapi med slike antibiotika i store doser eller med flere antibiotika samtidig øker risikoen for opportunistiske infeksjoner, herunder soppinfeksjoner. Antibiotikabehandling er vist å øke forekomsten av akutt pseudomembranøs candidose (trøske). Også akutt erytematøs candidose kan forekomme (Fig. 1). Antibiotikastomatitt opptrer oftest etter bruk av bredspektrede antibiotika, spesielt tetracyklin lokalt i munnhulen. Hele munnslimhinnen kan være rød, ødematøs og sår (7). Også flekker med trøske kan påvises i beskyttede områder slik som i bakre del av overgangsfolden i overkjeven. Angulær stomatitt kan også manifestere seg. Mens lokaliserte mykoser har god prognose, kan systemiske soppinfeksjoner ende fatalt.

Periodontale superinfeksjoner

Nyere betalaktamantibiotika og superinfeksjoner

I en litteraturoversikt over nyere betalaktamantibiotika ble det rapportert at bruk av moxalactam kan gi både gramnegative (5 – 38 %) og enterokokkale (2 – 12 %) superinfeksjoner (14). Ceftazidim og moxalactam er oftere forbundet med anaerobe superinfeksjoner, vanligvis forårsaket av Clostridium-arter, enn andre betalaktamantibiotika. Sammenlignbare eller lavere frekvenser av superinfeksjon er rapportert ved bruk av cefoperazon, ceftazidim, mezlocillin og imipenem. De vanligst utløsende agens for disse superinfeksjonene er Candida, Pseudomonas og betalaktamaseproduserende medlemmer av familien Enterobacteriaceae. Enkelte av disse superinfeksjonene synes å være nærmest uunngåelige, f. eks. de som opptrer i intensivavdelinger når nye betalaktamantibiotika benyttes. Enkelte systemiske superinfeksjoner, f. eks. infeksjoner utløst av Candida, kan ende fatalt (15).

Antibiotikaprofylakse og superinfeksjoner

I en undersøkelse av ortognatisk kirurgi ble to profylaktiske penicillinregimer evaluert hos 18 pasienter (16). Alle pasientene fikk benzylpenicillin som infusjon ved begynnelsen av operasjonen og deretter hver 6. time. Sju av de 9 pasientene som fikk penicillin i bare én dag, viste uttalt reduksjon i mengden av streptokokker og meningokokker. I de 9 pasientene som fikk en ukes penicillinbehandling etter inngrepet, var kolonisering med enterokokker, enterobakterier og gjærsopp uttalt.

I en undersøkelse av abdominal kirurgi hos 220 pasienter fikk én gruppe pasienter cefalosporin preoperativt + 5 døgn placebo, en annen gruppe cefalosporin preoperativt + 5 døgn cefalosporin (17). I en tredje gruppe fikk 451 av 1624 pasienter 5 – 7 døgns cefalosporinkur med start etter at peritoneal kontaminasjon hadde funnet sted. Kun profylaktisk bruk av antibiotika reduserte hyppigheten av sår- og peritoneale infeksjoner.

Utvidelse av den postoperative antibiotikadekningen til en uke så altså ikke ut til å ha noen gunstig tilleggseffekt. Tvert om, den var uheldig på grunn av de økologiske endringene den avstedkom (18).

Subinhibitorisk antibiotikabehandling og superinfeksjoner

Fire pasientgrupper ble evaluert i en dobbelt blindundersøkelse med mekanisk scaling og rotplaning og/eller 20 mg doksycyklin 2 x daglig (Periostat®) i 9 måneder. Doksycyklin ga ikke overvekst av mikroorganismer, inklusive opportunister, eller endringer i deres følsomhet overfor stoffet (19). Andre undersøkelser har gitt tilsvarende resultater. Ulike regimer med subinhibitoriske mengder av tetracyklin ser ut til å redusere kollagenaseaktiviteten i gingivalvæsken hos voksne med periodontitt uten at dette fører til resistensutvikling eller forskyvninger i mikrofloraen.

Avsluttende betraktninger

Superinfeksjoner kan bidra til at sykdommen forlenges eller forverres eller ender fatalt. De skyldes ofte mikrober som det er vanskelig å utrydde, f. eks. arter innen Candida, Enterobacteriaceae og Pseudomonas. Superinfeksjoner kan opptre i andre lokalisasjoner enn de medikasjonen opprinnelig var rettet mot. Dette innebærer at tannlegen kan utløse slike infeksjoner utenfor sitt arbeidsfelt, og at leger ved behandling av ekstraoral infeksjon kan forårsake superinfeksjoner i munnhulen (Fig. 5).

Superinfeksjoner kan spres innen og mellom pasienter. De opptrer hyppigere ved bruk av bredspektrede antibiotika enn ved smalspektrede. Sistnevnte er å foretrekke. Vi skal imidlertid ikke avholde oss fra å bruke bredspektrede antibiotika når disse er indisert. I visse tilfeller kan superinfeksjoner måtte aksepteres. Dette gjelder f. eks. hos pasienter i intensivavdelinger som behandles med nyere betalaktamantibiotika.