Journalføring og tannlegenes rettssikkerhet

I et inter­vju i Tidende nr.11 forteller Nils Lunder at journalføring stadig synes å være «missing link» i tannlegenes kvalitetssystemer. Fylkeslegen i Oppland er blant de førs­te til å gjennomføre tilsyn med tannlegenes tjenester. Det er positivt hvis jordnære og praktiske krav blir lagt til grunn ved slike tilsyn, og Lunders innstilling til oppgaven er verd å merke seg. Målet er forbedring, ­ikke arrestasjon, og forbedringspotensialet er tilsynelatende fortsatt størst innen journalføring.

Det er in­gen grunn til å tro at tannlegene i Oppland skiller seg negativt ut i forhold til tannleger flest på dette området. Følgelig kan det ­være grunn til – på nytt – å minne ­om at journalføringen er en meget viktig del av pasientbehandlingen. Det formelle grunnlaget er lov ­om helsepersonell og forskrift ­om pasient­jour­nal som beskriver hva vi skal notere når vi dokumenterer tjenestene våre.

All pasientbehandling skal bygge på informert samtykke. Dette er et anerkjent begrep ­både nasjonalt og internasjonalt, men kravene til praktisk gjennomføring kan tidvis synes uklare. «Rettspraksis» er knapt nok etablert, og både ver­dien og praktiseringen av informert samtykke fortjener derfor oppmerksomhet.

Temaet aktualiseres i disse dager med de foreslåtte retningslinjene for mate­rial­bruk som Sosial- og helsedirektoratet har sendt på høring og som var vedlagt Tidende nr.10. NTF som tannlegenes fagforening må gripe fatt i forhold som kan svekke vår rettssikkerhet. Vi vil derfor innhente en juridisk betenkning omkring ver­dien av et informert samtykke når tannlegen benytter et mate­riale som helsemyndighetene i 2002, blant annet av «føre var»-grunner, toer ­sine hender for, og øns­ker å redusere bruken av. Vi må kunne dokumentere at relevant informasjon er gitt, og hittil har det vært et tilstrekkelig uttrykk for samtykke at pasienten kommer tilbake og lar seg behandle i tråd med tannlegens forslag. Skulle det imidlertid oppstå tvil i ettertid ­om ma­te­ria­let kan ha bidratt til helse­skader hos pasienten, hvordan vil det da stille seg dersom amalgam var brukt til tross for at helsemyndighetene mente det var grunn til å ­være ­føre var?

Amalgam har reddet flere generasjoners tenner, og bruken av denne «folkevogna» blant materialer har his­to­risk vært begrunnet med økonomi og mangel på alternativer. Alternativene til amalgam er tidkrevende og koster mer. Til dels betydelig mer. De finnes imidlertid i dag, og da må vi spørre oss ­om hvilket ansvar tannlegen påtar seg dersom amalgam fortsatt brukes til tross for myndighetenes nye politiske signaler. Ansvarlig helsepersonell konfronteres før ­eller siden med det juridiske innholdet i begrepene, og kan ­ikke la «moteord» passere ­uten å forstå hva de faktisk innebærer. Det dreier seg kort sagt ­om ver­dien av det informerte samtykket.

Ett er imidlertid sikkert: Vi fratar oss selv rettssikkerhet dersom journalene ­våre ­ikke synliggjør hvorfor og hvordan vi har behandlet pasientene. La oss derfor gjøre en øvelse i problembasert læring. Velg tre av forrige ukes pasienter. Fremgår det av journalen hvorfor du gjennomførte behandlingen (diagnose)? Hadde du tidligere notert hva du skulle gjøre (behandlingsplan)? Hvis du planla behandlingen i samme seanse; fremgår det av journalen at pasienten ga sitt samtykke? Når ble forresten helseopplysningene ajourført? NTFs håndbok kan hjelpe deg på vei til forsvarlig journalføring. Det kan også papirjournalen som ble utarbeidet av en gruppe i NTF. Elektroniske journaler bidrar ytterligere.

Tannlegeforeningen arbeider for å styrke medlemmenes rettssikkerhet. Det er imidlertid ­lite foreningen kan gjøre for tannleger som «graver sin egen grav». La derfor denne påminnelsen bidra til de nødvendige kursendringer. Lykke til!