Fagartikkel
2002-12-3
Vitenskap
Anne Nordrehaug Åstrøm

Atferdsteori og fore­byg­gende tannhelsearbeid

Forfatter:

AnneNordrehaug Åstrøm, 

førsteamanuensis, dr.odont. Senter for internasjonal helse, Odontologisk institutt – samfunnsodontologi, Universitetet i Bergen.

Artikkelen er basert på fore­drag holdt på NTFs landsmøte høsten 2001

Kjenn­skap til atferdsteori vil kunne gi økt forståelse av forhold som regulerer menneskers tannhelseatferd og ­være til hjelp i det individrettede fore­byg­gende tannhelsearbeidet. I denne artikkelen er teo­rien ­om planlagt atferd brukt som teo­re­tisk referanseramme til å predikere og forklare bruk av tanntråd og konsum av sukkerfritt mineralvann. I følge teo­rien ­om planlagt atferd har mennesker en tendens til å handle i overensstemmelse med ­sine intensjoner dersom adekvat kontroll med atferden er tilstede. Intensjonen ­om å utføre en atferd er i sin tur be­stemt av holdninger, opplevd sosialt press og mestringsforventninger. ­Data som presenteres stammer fra «Voksen i år 2000», en un­der­sø­kel­se ­om helseatferd blant ungdom i Hordaland fylke. De fore­lig­gende ­data ble samlet inn blant 970 ungdommer i 1992 (15-åringer) og 718 ungdommer i 1995 (18-åringer). De fremlagte resultatene tyder på at dersom man øns­ker å motivere ungdom til økt bruk av tanntråd og inntak av sukkerfritt mineralvann, bør de­res tiltro til ­egne ferdigheter når det gjelder disse tannhelsevaner styrkes. Videre må det taes hensyn til hva viktige personer i ungdommers ­nære omgivelser mener ­om disse tannhelsevaner. I tillegg bør man ­være oppmerksom på kjønnsforskjeller når det gjelder bruk av tanntråd.

Tannhelsepersonellets informasjonsoppgaver er mangfoldige. Kanskje er det også nett­opp her at profesjonen lykkes dårligst i forhold til ­sine pasienter. Dersom vi øns­ker å medvirke til at pasienter endrer ­sine levevaner, bør vi ha kjenn­skap til atferdsteori. Økt kjenn­skap til denne forskningstradisjonen vil kunne ­føre til bed­re forståelse av forhold som regulerer menneskers tannhelseatferd, og derved forebygge urealistiske forventninger ­om hva som kan oppnåes in­nen­for rammene av konsultasjonen og forholdet mel­lom tannhelsepersonell og pa­sient (1).

Et av målene i fore­byg­gende tannhelsearbeid er å gjøre folk i stand til selv å ta ­vare på og forbedre sin tannhelse ved å tilrettelegge mulighetene for å utføre handlinger med tannhelse­fremmende virkninger og å avstå fra aktiviteter med negative tannhelsekonsekvenser (2, 3). Formidling av faktabasert informasjon og overtalelsesbudskap går ­ofte under betegnelsen individrettet fore­byg­gende arbeid. Individrettet forebygging på tannklinikkene ­eller «chair ­side dental ­health education» er den form som forekommer hyppigst, og som med tiden er tillagt alt større betydning (4). Understrekingen av frivillighet, rasjonalitet og eget ansvar bygger på antagelsen ­om at det er mulig for den enkelte å end­re atferd dersom adekvat kunn­skap og motivasjon er tilstede (3, 5).

For å kunne gjennomføre effektivt fore­byg­gende tannhelse­arbeid, trenger vi hovedsakelig tre typer informasjon, problem, årsaks- og tiltaksinformasjon (6). Beskrivende stu­dier av tannhelseatferd fremskaffer probleminformasjon, for eksempel utbredelse av tannhelseatferd i befolkningen (hvor mange), fordeling i spesifiserte undergrupper (hvem), og end­ring over tid. Slike stu­dier har bidratt med ­data som er nyttige når man skal formulere realistiske målsettinger for fore­byg­gende tiltak. Kunnskaper ­om hvordan de ulike typer av tannhelseatferd fordeler seg i befolkningen er også viktig når man skal velge målgruppe for slike tiltak. Det finnes en rekke un­der­sø­kel­ser som viser utbredelsen av de vanligste kategoriene for tannhelseatferd blant ungdom og hvilke faktorer disse henger sammen med (for oversikt se (7)). Som illustrasjon kan vi ta ut­gangs­punkt i en 10-årig longitudinell undersøkelse ­om helseatferd og livsstil blant ungdom i Hordaland, «Voksen i år 2000» (8). I følge undersøkelsen, utført høsten 1992 blant 970 ungdommer (15 år), oppga 20 % jenter og 9 % gutter at de bruker tanntråd én ­eller flere ganger per dag. Når det gjelder konsum av sukret mineralvann, rapporterte 3 % av jentene og 14 % av guttene at de drikker denne ­type mineralvann en ­eller flere ganger per dag (9). Un­der­sø­kel­se­ne som ble utført i 1992 og 1995 viser også en sta­tis­tisk signifikant nedgang med hensyn til bruk av tanntråd (p < 0,05) og en økning i konsum av sukret mineralvann (p < 0,001) fra 15 til 18 år, både blant gutter og jenter (p < 0,05) (9). I 1995 rapporterte 30 % gutter og 14 % jenter at de drikker sukret mineralvann daglig. Ved un­der­sø­kel­sen utført i 1998 var de tilsvarende prosentandeler 30 % og 15 % (8).

Beskrivende stu­dier gir ­ikke informasjon ­om de psyko­logiske og so­siale prosesser som ligger bak og styrer folks valg av atferd (10). For å skaffe årsaksinformasjon trenger vi teo­rier som kan gi svar på hvorfor et fenomen varierer. Jo mer vi vet ­om de faktorer som ligger til grunn for beslutningen ­om å utføre en be­stemt atferd, desto større muligheter har vi til å påvirke atferden. Det finnes ­lite teoriforankret forsk­ning som tar sikte på å fremskaffe kunn­skap ­om de faktorer som styrer og regulerer tannhelseatferd (11). Tiltaksinformasjon går ut på å skaffe kunnskaper ­om forhold som kan påvirkes. Fore­byg­gende til­tak handler altså ­ikke ­bare ­om å forklare atferd, men også ­om å kunne sortere ut den informasjon som er tiltaks­relevant.

Teorien ­om planlagt atferd

Noen sosialpsykologiske teo­rier er utviklet spe­sielt med tanke på å forklare generell atferd og helseatferd, for eksempel helse­oppfatningsmodellen og teo­rien ­om planlagt atferd (11, 12). Teorien om planlagt atferd er valgt som ut­gangs­punkt for den sosialpsykologiske analysen av ungdommers tannhelseatferd som presenteres her (Fig. 1).

Fig. 1. Teo­rien ­om planlagt atferd der holdninger, subjektive normer og mestringsforventninger predikerer atferdsintensjon og in­ten­sjon predikerer atferd.

I teo­rien ­om planlagt atferd antaes det at folk er rasjonelle aktører som systematisk bearbeider til­gjengelig informasjon før de fatter sin beslutning. ­Om en atferd utføres ­eller ­ikke bestemmes av ­om man har til hensikt (intensjon) å utføre den ­eller ikke. In­ten­sjon er i sin tur en funk­sjon av holdninger til atferden og subjektive normer. Holdninger til atferden bestemmes av summen av ens oppfatninger ­om at be­stem­te konsekvenser følger av å utføre atferden. Disse oppfatningene inneholder ­både et forventningselement (vil sannsynligheten for at denne konsekvensen opptrer øke ­eller minke dersom jeg utfører atferden?) og et evalueringselement (hvor god ­eller dårlig vil en slik konsekvens være?). Ett forventningselement kan eksempelvis ­være at man tror at det å bru­ke tanntråd gir renere tenner. Evalueringselementet har å gjøre med hvordan individet evaluerer det å ha ­rene tenner. Modellen retter også oppmerksomheten mot de mentale barrierene som hind­rer atferdsendring. Disse hindringer bør ­ikke ha noe med helse å gjøre. Ei jente som røy­ker er en sexy jente. Det tror 14 år gamle nors­ke jenter, enten de røy­ker ­eller ­ikke i følge en større un­der­sø­kel­se blant nors­ke ungdommer utført ved Statens institutt for folkehelse (innlegg i Bergens Tidende 4.12.2001. Kilde: Folkehelsa).

Subjektive normer ­eller opplevelse av sosialt press bestemmes av summen av ens oppfatninger ­om hvordan ­andre personer, hvis mening er verdsatt, vil vurdere atferden. Også den nor­ma­tive komponenten inneholder et forventningselement (vil sannsynligheten for at denne viktige personen anerkjenner meg øke ­eller minke dersom jeg utfører atferden?) og et evalueringselement (hvor mye verd er denne personens anerkjennelse?). Folk vil gjerne handle i overensstemmelse med hva ­andre mener. Spesiell vekt tillegges de personer vi øns­ker å identifisere oss med. Pasienter tillegger fortsatt tannlegens oppfatning stor betydning og øns­ker å handle i sam­svar med hva de tror tannlegen mener. Dette kan utnyttes positivt in­nen­for tannlege-pasientforholdet dersom tannlegen formidler klare forventninger ­om at­ferds­end­ring til pasientene.

Flere teoretikere har imidlertid hevdet at folk også handler på grunnlag av ­sine oppfatninger ­om i hvilken grad de er i stand til å utføre en atferd (mestringsforventninger) (13). I teo­rien ­om planlagt atferd (Fig. 1) er mestringsforventninger inkludert som en ytterligere disponerende faktor. I det individ­rettede fore­byg­gende arbeidet er det prinsippet ­om mestringsforventninger vi støtter ved for eksempel å følge ­opp pa­sien­tene i det å mestre en teknisk vans­ke­lig atferd som tanntrådbruk, for eksempel når vi ­sier «nå holder du tråden riktig» ­eller «her ser jeg at du har vært flink med tanntrådbruken». Den mest effektive ­måte å styrke forventningen ­om å mestre en gitt atferd på, er gjennom opplevelse av å få det til. Negative erfaringer, spe­sielt tidlig i et forsøk, vil redusere mestringsforventningene.

Ved å fokusere på den relative betydningen av holdninger, subjektive normer og mestringsforventninger som determinanter for atferd, har teoriene vist seg å ­være nyttige for helse­opplysningsformål. Engasjerer ungdom seg i en be­stemt ­type tannhelseatferd fordi de rent personlig får noe ut av dette, fordi de føler de mest­rer atferden ­eller fordi de føler et sosialt press i retning av å utføre denne atferden? Utfra en de­tal­jert ana­ly­se av de forventninger som ligger til grunn for beslutningen ­om å utføre en handling, kan man få kunnskaper ­om hvilke budskap man skal sende til ungdom dersom man for eksempel øns­ker å end­re de­res tanntrådvaner.

Metode

I un­der­sø­kel­sen «Voksen i år 2000», gjennomført i 1992, ble teo­rien ­om planlagt atferd brukt til å predikere og forklare 15-åringers bruk av tanntråd og konsum av sukkerfritt mineralvann (11). Intensjonen ­om å bru­ke tanntråd og å drikke sukkerfritt mineralvann ble målt ved å stille (blant andre) følgende spørsmål: «Hvor sannsynlig er det at du kommer til bru­ke tanntråd/drikke sukkerfritt mineralvann regelmessig de nærmeste ukene?» Svarene ble re­gi­strert på en gradert skala fra 1 = svært sannsynlig til 6 = svært usannsynlig. Oppfatninger ­om konsekvenser av å bru­ke tanntråd og å drikke sukkerfritt mineralvann ble målt ved hjelp av seks variabler med samme sannsynlighetsskala som ovenfor. Ett eksempel: «Dersom jeg bruker tanntråd regelmessig reduserer jeg faren for å få hull i tennene mine». Konsekvensenes verdi, dvs. hvor viktig disse oppleves å være, ble målt ved å stille spørsmål som: «Hvor viktig er det for deg å redusere faren for å få hull i tennene dine?» Svarene ble re­gi­strert på en skala fra 1 = svært viktig til 6 = svært uviktig. Enkeltledd bestående av (forventning x verdi) ble addert til en sumskåre som er et uttrykk for holdningen til regelmessig bruk av tanntråd/konsum av sukkerfritt mineralvann.

Oppfatninger ­om sosialt press ble operasjonalisert ved hjelp av ­fire variabler med en gradert skala fra 1 = helt enig til 6 = helt uenig. Respondentene ble konfrontert med følgende ­fire påstander a) ­mine foreldre, b) ­mine venner/venninner, c) min bes­te venn/venninne og d) tannlegen min synes jeg skal bru­ke tanntråd/drikke sukkerfritt mineralvann regelmessig». Et evalueringselement av disse nor­ma­tive oppfatninger ble operasjonalisert ved påstandene «Generelt sett ønsker jeg å gjøre som ­mine foreldre, ­mine venner/venninner, min bes­te venn/venninne, tannlegen min vil at jeg skal gjøre» re­gi­strert på en skala fra 1 = helt enig til 6 = helt uenig. Enkeltledd ble addert til sumskårer på tilsvarende måte som for holdninger. Videre ble mestringsforventninger operasjonalisert ved blant ­andre følgende spørsmål: «Hvor lett ­eller vans­ke­lig tror du det blir for deg å bru­ke tanntråd/drikke sukkerfritt mineralvann regelmessig?» målt på en skala fra 1 = svært lett til 6 = svært vanskelig.

Resultater og diskusjon

Resultater fra multippel re­gre­sjons­ana­lyse (Tabell 1) viser at beslutningen ­om å bru­ke tanntråd ­både hos gutter og jenter var sterkest knyttet til sosialt press og til de­res forventninger ­om å mestre denne ­type atferd. Holdninger hadde klart mind­re betydning. Dette innebærer at ungdom bruker tanntråd fordi de tror at personer i de­res ­nære omgivelser øns­ker dette, og fordi de føler at de har de nødvendige ferdigheter til å utføre handlingen. Samtidig gjør de seg imidlertid også ­noen tanker som er basert på ­egne holdninger til det å bru­ke tanntråd. Beslutningen ­om å drikke sukkerfritt mineralvann viste seg å være sterkest knyttet til forventninger ­om å ­være i stand til å holde seg til denne ­type mineralvann ­både hos gutter og jenter, mens holdninger og opplevd sosialt press hadde mind­re betydning (Tabell 2). Resultatene indikerer at ungdommer drikker sukkerfritt mineralvann fordi de opplever å mestre det å holde seg til denne ­type atferd og fordi de mener de vil ha personlige fordeler av å drikke denne ­type mineralvann.

For å finne frem til hvilke budskap som bør vektlegges, ble det foretatt en de­tal­jert ana­ly­se av den underliggende motivasjonsstruktur (14), dvs. de enkeltoppfatninger (forventning x verdi) som skiller sterkest mel­lom de som har til hensikt å bru­ke tanntråd og å drikke sukkerfritt mineralvann og de som ­ikke har dette til hensikt. Resultatene fra va­ri­ans­ana­ly­se viste at de som har til hensikt (I) å bru­ke tanntråd/ drikke sukkerfritt mineralvann mener at dette reduserer faren for å få hull i tennene i større grad enn de som ­ikke hadde til hensikt (NI) å bru­ke tanntråd/drikke sukkerfritt mineralvann. Gjennomsnittene på skalaene viste imidlertid at de fleste ungdommer i denne undersøkelsen allerede har den oppfatningen at bruk av tanntråd og konsum av sukkerfritt mineralvann har guns­ti­ge konsekvenser for tannhelsen. Man kan altså ­ikke oppnå de store ge­vins­ter ved å legge vekt på risikoinformasjon ­om fremtidige sykdommer når vi vil påvirke ungdommers bruk av tanntråd og konsum av sukkerfritt mineralvann.

Blant forventninger som inngår i den holdningsmessige komponenten (resultatforventninger) er det særlig «bruk av tanntråd medfører redusert kariesrisiko», «bruk av tanntråd medfører frisk pust», «bruk av tanntråd medfører renere tenner» (Tabell 3) og «bruk av sukkerfritt mineralvann gir følelse av ren munn», «bruk av sukkerfritt mineralvann holder vekten nede», «bruk av sukkerfritt mineralvann smaker annerledes», og «bruk av sukkerfritt mineralvann får meg til å kjenne meg sunn» (ikke i tabell) som skiller de to gruppene. Karakteristisk for disse konsekvensene er at de er umiddelbare, dvs. de opptrer nær atferden i tid slik at belønningen oppnåes her og nå. Slike konsekvenser har betydning spe­sielt for ungdom som forholder seg lett til her og nå – omstendigheter og er forholdsvis begrenset i sitt tidsperspektiv.

Når det gjelder de nor­ma­tive forventningene, viste det seg at ­både for­eld­re og tannlegen er viktige personer når det gjelder bruk av tanntråd. For­eld­re viste seg å ­være viktige nor­ma­tive personer også når det gjelder konsum av sukkerfritt mineralvann, mens tannlegen hadde mind­re å si. Dersom vi øns­ker å øke bruk av tanntråd og konsum av sukkerfritt mineralvann blant 15 år gamle ungdommer, må vi gjøre dem oppmerksomme på at de­res for­eld­re og også de­res tannlege faktisk øns­ker at de bruker tanntråd. En annen strategi kan ­være å bevisstgjøre for­eld­re ­om den innflytelse de kan ha på ungdommers tannhelsevaner gjennom å oppmuntre dem ­eller fortelle dem at de bør bru­ke tanntråd og drikke sukkerfritt mineralvann. ­Ikke minst kan det ­være aktuelt for tannhelsepersonell å formidle dette budskapet til voksne fordi de tross alt har årlig kontakt med 3/4 av den voksne nors­ke befolkningen.

Riktig bruk av tanntråd krever trening og ferdigheter. De som ­ikke hadde til hensikt å bru­ke tanntråd karakteriserte dette som vans­ke­lig (vanskelig å huske, vans­ke­lig å finne tid) og hadde også mind­re tiltro til ­sine ­egne ferdigheter enn brukerne. Dette viser betydningen av at de som ­ikke bruker tanntråd bør få anledning til å trene tekniske ferdigheter under kyndig bistand.

Avsluttende kommentarer

Blant nors­ke ungdommer rapporterer flere jenter enn gutter at de børster ­sine tenner oftere enn to ganger per dag, bruker tanntråd dag­lig og har et moderat konsum av sukret mineralvann. Konsumet av sukret mineralvann og bruk av tanntråd øker, henholdsvis minker imidlertid med alderen både blant gutter og jenter. Økningen i konsum av sukret mineralvann er størst blant guttene. De fremlagte resultatene tyder på at man i det fore­byg­gende tannhelsearbeid blant ungdom bør satse på å øke bruken av tanntråd og redusere konsumet av sukkerholdig mineralvann. Forslag ­om å erstatte sukret mineralvann med sukkerfrie, eventuelt kuns­tig søtede alternativer, er relevant med tanke på å redusere sukkerkonsum blant barn og ungdom. Teo­rien ­om planlagt atferd generer ­data som kan gi ret­nings­linjer for hvordan budskapene bør formuleres dersom man øns­ker å øke bruk av tanntråd og sukkerfritt mineralvann. Følgende punkter kan fremheves:

  • beslutningen ­om å bru­ke tanntråd er ve­sent­lig knyttet til sosialt press og til forventninger ­om å kunne mestre denne ­type atferd

  • informasjon ­om at bruk av tanntråd reduserer sannsynligheten for tannkjøttsykdom representerer ­ikke ­noen drivkraft til å bru­ke tanntråd

  • ungdom bruker tanntråd for å få renere tenner og friskere pust og fordi de tror at for­eld­re og tannlegen vil at de skal bru­ke tanntråd

  • beslutningen ­om å drikke sukkerfritt mineralvann er særlig knyttet til forventninger ­om mestring, men holdninger betyr også endel

  • foreldre bør bli gjort oppmerksomme på at det nytter å oppmuntre ­unge til å bru­ke tanntråd og drikke usukret mineralvann. Når det gjelder tanntrådbruk spiller råd fra tannlegen også stor rolle.

  • ungdom drikker ­ikke sukkerfritt for å unngå tannsykdom, men for å holde seg slanke, ­føle seg i form og ­føle seg ­rene i munnen

English summary

Åstrøm AN­.

Behavioural theory and oral ­health education

620 – 3.

A behavioural theory of special relevance for behaviour change is presented, the Theory of Planned Behavior, TPB. The TPB posits that a person will perform a behaviour if he/she intends to do so and has control with its performance. Behavioural intention, is determined by, attitudes, subjective norms and perceived behavioural control. The empirical ­data presented stem from 970 adolescents in the third (1992) and 718 adolescents in the fifth (1995) follow-up survey of The Norwegian Longitudinal ­Health Behaviour Study, among adolescents in the county of Hordaland in Western Norway. The results show significant gender differences with respect to use of dental floss, tooth-brushing frequency, and intake of sugared mineral water in 1992 (age 15) and in 1995 (age 18). The most important regulatory factors for adolescents’ use of dental floss were perceived behavioural control and subjective norms, whereas their intention to drink non-sugared mineral water was governed by perceived behavioural control and attitudes. Practitioners should try to facilitate the consumption of non-sugared mineral water and use of dental floss among adolescents by focusing on their perceived capabilities to perform these behaviours. They should be aware of gender differences with respect to oral hy­giene behaviour and emphasise perceived norms in terms of seeking of approval from significant others.

Referanser

  1. Goldrick PM. Principles of ­health behaviour and ­health education. In: CM Pine, editor. Community Oral health. Oxford: Wright; 2000. p. 188 – 205.

  2. Raaheim A, Aarø LE. Forsk­ning ­om fore­byg­gende helsearbeid. En oppsummering av nors­ke undersøkelser. Bergen: Institutt for sosial- og organisasjonspsykologi, Universitetet i Bergen; 1989.

  3. Elvebakken KT, Fjær S, Jensen TØ. Mel­lom påbud og påvirkning. Tradisjoner, institusjoner og politikk i fore­byg­gende helsearbeid. Oslo: Gyldendal; 1994.

  4. Whittle, JG, Pitkethly D, Wilson MC. A dental ­health promotion campaign in a shopping centre. ­Health Educ Res 1994; 9: 261 – 5.

  5. Frazier PJ, Horowitz AM. Prevention: a public ­health perspective. In: Cohen LK and Gift HC, editors. Dis­ease prevention and oral ­health promotion. Socio dental science in action. Copenhagen: Munksgaard; 1995. p. 110 – 141.

  6. Hernes G. Politikk, informasjon og motivering. ­Noen prinsipielle synspunkter på fore­byg­gende sosialpolitikk. NAVFs Senter for sam­funns­vi­ten­ska­pe­lig forskerutdanning. Bergen: Universitetet i Bergen; 1979.

  7. Åstrøm AN, Samdal O. ­Time trends in oral ­health behaviors among Norwegian adolescents: 1985 – 97. Acta Odontol Scand 2001; 59: 193 – 200.

  8. Lien N. Stability and predictors of eating behaviors dur­ing adolescence and early adulthood. Thesis. Oslo: University of Oslo; 2002.

  9. Åstrøm AN, Jakobsen R. Stability of dental ­health behavior: a 3-year prospective cohort study of 15-,16- and 18-year-old Norwegian adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 129 – 38.

  10. Conner M, Norman P. Predicting ­health behaviour. Research and practice with social cognition models. Buckingham, Philadephia: Open University Press; 1995. p. 1 – 22.

  11. Åstrøm AN­. Dental ­health behaviour among adolescents. A socio-psychological approach. [Thesis]. Bergen: University of Bergen; 1996.

  12. Ajzen I. The theory of planned behaviour. Organizational Behavior and Human Decision. Processes 1991; 50: 179 – 211.

  13. Janz NK, Becker MH. The ­health belief model. A decade later. ­Health Educ Quart 1984; 11: 1 – 47.

  14. Schwartzer R. Self-efficacy in the adoption and maintenance of ­health behaviors: Theoretical approaches and a new model. In: Schwartzer R, editor. Self-efficacy: thought, control and action. London: Hemisphere Publishing Corporation; 1992.

  15. Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behaviour. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1980.

Munnhygiene; Sukkerinntak; Teori; Kommunikasjon; Tannhelseatferd

Adresse: Senter for internasjonal helse, Armauer Hansens hus, 5021 Bergen. E-post: anne.nordrehaug@cih.uib.no