Hvem har rett?

Et nylig avis­oppslag i gratisavisen ­Avis 1 har ak­tua­li­sert emnet, innledet Harald M. Eriksen, Det odontologiske fakultet, Oslo, på seminaret «Samme dia­gnose – ulik behandling», og fortalte ­om journalisten som «fikk 9 nye hull over natten». Journalisten hadde konsultert flere tannleger som hadde ­høyst ulik oppfatning ­av hvor mange kaviteter han hadde. Problemstillingen er verken ny ­eller ukjent, kunne de tre kursgiverne, universitetslektor Claes Reit, Odontologiska fakulteten, Göteborg, afdelingstandlæge Ulla Pallesen, Tandlægeskolen, København, og professor Ivar Espelid, Det odontologiske fakultet, Oslo, fortelle. Masse­me­die­ne har satt søkelys på tannlegenes tilsynelatende uenig­het ved flere anledninger. Fag­lige ulikheter er også behandlet i en rekke vitenskapelige studier. En svensk un­der­sø­kel­se viste at når 35 tannleger vurderte 33 tenner med periapikale lesjoner, var det ­ikke en eneste tann hvor ­alle tannlegene var enige ­om behandlingen. Behandlingsforslagene for ­alle tenner var å observere, revidere rotfylling, periapikal kirurgi og ekstraksjon. ­Ofte er det slik at man heller ­ikke er enige ­om diagnosen, slik presseoppslagene viste.

Claes Reit und­ret ­om dette egentlig var noe problem, og i så fall, for hvem, tannlegen, pasienten ­eller massemedia. Han tenkte seg to scenarier, enten at det var et problem ­eller at det ­ikke var noe problem. Hvis det er et problem, må det finnes et fasitsvar, dvs. én riktig dia­gnose og én riktig behandling. Da må enhver te­ra­pi kunne kategoriseres som vellykket ­eller det motsatte, mislykket. Og slik er det neppe. Hvis slike forskjeller ­ikke utgjør noe problem, er det fordi enhver si­tua­sjon er unik og må løses med ut­gangs­punkt i to individer, pasienten og tannlegen. En slik beslutning bygger på to elementer, en objektiv del som tannlegens kunnskaper, og en subjektiv del som er en vurdering av nytte, risiko og kostnader ved behandlingen. Claes Reit mente at va­ria­sjo­ner er ønskelig og nødvendig, men uakseptabelt hvis de er grunnet i for dårlige kunnskaper hos tannlegen.

Presseoppslag ­om stor uenig­het blant tannleger, gjør pasientene usikre på tannlegestanden, sa Ulla Pallesen. Men på tross av det, har (i ­alle fall danske) pasienter stor tillit til sin egen tannlege. Det er viktig å kommunisere usikker­heten til pasienten, dersom det er tvil ­om dia­gnose ­eller behandlingsalterna­tiver. Tannlegen bør ta seg tid, dvs. behandle pasienten over en viss tids­periode, før man går i gang med omfattende terapi, dersom behandlingen kan vente. Da unngår man å gå i fellen med å gi kostbare behandlinger før et tillitsforhold er etablert.

Ulike diagnoser og behandlingsforslag kan ­være grunnet i forskjellige ­verdioppfatninger blant tannleger, sa Ivar Espelid. I tillegg er tannlegens verdivalg ­ofte et annet enn pasientens. I dette ligger estetiske krav, restaureringens holdbarhet, økonomiske forhold, risiko for bivirkninger og i hvilken grad det er ønskelig å observere før be­hand­ling foretas. Un­der­sø­kel­ser har vist at yng­re tannleger er tilbøyelige til å observere lenger før in­ter­ven­sjon foretas, eksempelvis behandler yng­re kolleger karies se­ne­re i kariesforløpet enn det eld­re gjør. Et mål må ­være å nærme seg gjennomsnittet som tannlege, dvs. ­ikke tilhøre yterpunktene som enten over­behandler ­eller underbehandler pasientene. For å nå et slik mål bør man vurdere ­sine ­egne kri­te­rier og gjerne samarbeide med ­andre kolleger ­om en mer kalibrert dia­gnos­tikk og terapi. Til hjelp kan man benytte graderte kariesdiagnoser med veldefinerte kriterier.