Projektets metodik

Resultat

Fluor

Den mest använda fluorinnehållande produkten är fluortandkräm som i dag helt dominerar tandkrämsmarknaden. Mängden fluor i tandkräm varierar mellan 250 och 2 500 ppm. I Sverige är den högsta tillåtna koncentrationen för närvarande 1 500 ppm. Det finns starka vetenskapliga bevis för att användningen av fluortandkräm har en kariesförebyggande effekt på de permanenta tänderna hos barn och unga vuxna (Evidens 1). Denna effekt är dosberoende, det vill säga tandkrämer med högre fluorkoncentration, 1 500 ppm fluor, ger bättre effekt än tandkräm med 1 000 ppm (Evidens 1). Effekten av fluortandkräm på mjölktänder är bristfälligt utvärderad, liksom effekten hos vuxna och äldre. Det finns dock ingenting som tyder på att en kariesförebyggande effekt i princip inte skulle finnas också i dessa åldrar.

Utöver fluortandkräm finns också fluorlösning för munsköljning och sugtabletter med fluor avsedda att användas för att förstärka effekten av fluortandkräm hos patienter med mycket karies ­eller med risk för att få mycket karies. Stödet i litteraturen är bristfälligt för att fluorsköljningar dagligen, varje vecka ­eller var fjortonde dag för barn och ungdom har någon tilläggseffekt utöver den som erhålls genom dag­lig användning av fluortandkräm (Evidens 3). Det finns endast ett fåtal stu­dier utförda på vuxna. I tre av dessa har dagliga sköljningar med fluorlösning visat kariesförebyggande effekt mot rotkaries hos äldre (Evidens 3). Den kariesförebyggande effekten av att använda sugtabletter med fluor som en tilläggsbehandling är alltför bristfälligt utvärderad (Evidens 4).

För professionellt bruk finns lacker och geler som innehåller fluor. De senare kan också användas i hemmet. Fluorlack penslas på tänderna efter noggrann torrläggning och får stelna, varefter fluorjonerna långsamt frisätts från lacket. En kariesförebyggande effekt har visats ­om denna be­hand­ling upprepas minst två gånger årligen hos barn och unga vuxna som samtidigt också använder fluortandkräm (Evidens 3). Däremot är underlaget för litet för en bedömning av den kariesförebyggande effekten på mjölktänderna. De utvärderingar som gjorts på högkariesaktiva patienter utgör inte heller tillräckligt underlag för en säker bedömning. Det saknas stu­dier utförda på vuxna och äldre personer.

Även då det gäller fluorinnehållande geler finns alltför få stu­dier för att den kariesförebyggande effekten ska kunna bedömas. Detta beror delvis på att be­hand­ling med fluorgel är mycket dyrt och att det huvudsakligen förekommer i USA. I Sverige har be­hand­ling med fluorgel använts framför allt på svårt sjuka patienter med hög kariesaktivitet.

En metod att tillföra små doser av fluor till saliven flera gånger dagligen är att tillsätta fluor till dricksvatten, bordsalt ­eller mjölk. Fluor i dricksvatten har visat kariesförebyggande effekt, men saknas i Livsmedelsverkets förteckning över ämnen som får tillsättas dricksvatten i Sverige. Fluoriderat bordsalt finns i dag att tillgå i flera länder medan fluoriderad mjölk ännu inte förekommer i större omfattning i något land. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av fluoriderat salt ­eller fluoriderad mjölk är alltför bristfälligt för slutsatser (Evidens 4).

Kost och kostrelaterade faktorer

Socker är ett viktigt substrat för de kariesframkallande bakterierna. Sockerkonsumtionen är i Sverige i dag och sedan mer än tio år tillbaka över 40 kg per person och år. Att minska konsumtion och intagsfrekvens av socker är önskvärt ­både för att förbättra tandhälsan och allmänhälsan. Effekten av den kostinformation som givits av tandvårdspersonal framför allt till barn, ungdomar och föräldrar vid barnavårdscentraler och vid de regelbundna tandläkarbesöken, är al­drig utvärderad i vetenskapliga studier. Det saknas också stu­dier från andra länder som utvärderar effekten av kostinformation.

Olika sockerersättningsmedel finns på marknaden. De mest kända och använda är sockeralkoholerna sorbitol och xylitol som framför allt används i produkter som tuggummi och hals­tabletter. Trots att ett flertal stu­dier utförts är underlaget ­otillräckligt för att kunna avgöra ­om de har en kariesförebyggande effekt (Evidens 4).

Mekanisk och kemisk plackborttagning, preventionsprogram

Att hålla sina tänder rena genom tandborstning 1 – 2 gånger dagligen är en etablerad vana hos de flesta människor. Det saknas dock stöd i litteraturen för att enbart tandborstning ­utan samtidig fluoranvändning har någon kariesförebyggande effekt. Varierande resultat har rapporterats i stu­dier av professionellt utförd tandrengöring ­utan fluor, men ­om fluor till­förs samtidigt har en kariesförebyggande effekt visats hos barn och ungdomar (Evidens 3).

Klorhexidin och triklosan är antimikrobiella medel som kan tillsättas tandkräm, lacker och geler i kariesförebyggande syfte. Klorhexidin används också i beredningar för munskölj­ning. Resultaten är motsägande i de stu­dier där klorhexidingel utvärderats. Det saknas helt vetenskapligt underlag för att bedöma den kariesförebyggande effekten av triklosan (Evidens 4). Sockerersättningsmedlet xylitol har också tillsatts fluor­tandkräm men det saknas vetenskapligt stöd för att xylitol har någon kariesförebyggande effekt utöver den som fluor­tillsatsen ger (Evidens 3).

Stu­dier som beskriver olika program för kariesprevention har också granskats. Programmen utgörs ofta av en kombination av information ­om kariessjukdomen, instruktion i tand­rengöring och regelbunden professionell tandrengöring. Fluortillförsel via putspastor, geler, sköljningar och tab­let­ter kan också ingå. Majoriteten av program som inkluderar fluoranvändning i någon form visar en kariesreduktion mellan 30 och 70 procent (Evidens 2). In­gen särskild kombination av åtgärder ­eller fluorpreparat som är mer effektiv än någon annan kunde identifieras.

Fissurförsegling

Fissurförsegling utförs på tändernas tuggytor. På dessa finns fåror, fissurer, som försvårar rengöringen och gör att det lätt blir karies. Metoden innebär att man applicerar ett tunt lättflytande plastmaterial direkt i fissurerna. För att detta ska fästa vid tandytan förbehandlas denna med en syra som åstadkommer små porer i emaljen. Ma­te­ria­let fyller ut porerna och fäster därigenom mekaniskt till tandytan, som får en glatt och slät yta. Det är viktigt att hålla tanden absolut torr under behandlingen annars kan porerna fyllas med saliv och förseglingen får dåligt fäste. Förseglingen måste utföras så snart tanden kommit fram för att förebygga tidig karies.

En intakt försegling har en obestridlig potential att förhindra karies på tuggytan. Metoden innebär inte något ingrepp i tanden och är smärtfri. Den är dock teknikkänslig och förseglingen kräver kon­ti­nuer­lig kontroll med reparation ­eller omgörning vid behov.

Ett stort antal stu­dier har granskats för att bedöma den kariesförebyggande effekten av fissurförsegling med så kallade resin-baserade material. Många av studierna är gamla och har brister i studiedesign och uppföljning. Det finns därför endast ett begränsat stöd i litteraturen för att fissurförsegling har en kariesförebyggande effekt på kort och lång sikt (Evidens 3). För andra typer av material för fissurförsegling saknas tillräckligt underlag för en bedömning (Evidens 4). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma ­om fissurförsegling har någon kariesförebyggande effekt i populationer med låg respektive hög kariesprevalens (Evidens 4).

Kariesprevention vid nedsatt salivsekretion

Målsättningen med detta kapitel var ursprungligen att granska metoder för att förebygga karies hos människor med olika former av funktionshinder, kronisk sjukdom, åldersdemens et cetera. En första sökning visade dock att kliniska kontrollerade stu­dier av kariesförebyggande metoder för dessa patientgrupper var mycket få. Ett antal stu­dier kunde dock identifieras inom området «nedsatt salivsekretion». Eftersom patienterna som ingick i dessa stu­dier oftast hade fått sin salivsekretion nedsatt på grund av strålbehandling och var svårt sjuka kunde inklusionskrav på till exempel uppföljningstid och kontrollgrupper inte uppfyllas. Därför har in­gen bedömning av bevisvärdet gjorts ­utan studierna har endast granskats och sammanfattats.

De bedömda studierna visade att det finns en kariesförebyggande effekt av be­hand­ling med fluorgel i skena på patienter som utsatts för strålbehandling mot huvud – halsregionen. Effekten var beroende av graden av salivsekretion, ju mind­re denna hade påverkats, desto bättre effekt hade behandlingen.

Ekonomiska aspekter

Samhällets totala tandvårdskostnader uppgick år 1998 till cirka 12 miljarder kronor. Kostnaden för prevention samma år var för vuxna cirka 1,1 miljard kronor och för kariesprevention för barn cirka 0,2 miljarder kronor.

Det finns endast ett fåtal originalstudier som belyser effekten av kariesförebyggande åtgärder och som inkluderar ekonomiska analyser. Dessa ger bristfälligt stöd för att de granskade formerna för kariesprevention har ekonomisk nytta. Bevisen i de granskade studierna är dessutom motstridiga.

Det finns inga ekonomiska stu­dier av kostnadseffektiviteten vid användning av fluortandkräm för barn och ungdomar. Ändå kan man konstatera att den i särklass mest kostnadseffektiva formen av kariesprevention är dag­lig användning av fluortandkräm eftersom kostnaden för tillsats av fluor till tandkräm i det närmaste är obefintlig.

Etiska aspekter

Patientens autonomi (självbestämmande) i vården är ett centralt och viktigt etiskt värde. In­gen ska mot sin vilja utsättas för be­hand­ling ­eller förebyggande åtgärd. För beslut ­om kariesprevention som rör personer med in­gen ­eller begränsad autonomi, till exempel psykiskt funktionsstörda ­eller åldersdementa, är det av yttersta vikt att deras in­te­gri­tet respekteras.

Skillnader i tandhälsa kan ha sin orsak i olikheter i etnisk bakgrund ­eller i socioekonomiska förhållanden. Detta kan från etisk synpunkt ses som bristande rättvisa och inte uppfylla tandvårdslagens krav på en god tandhälsa på lika villkor.

Stu­dier där den kariesförebyggande effekten av xylitol ­eller sorbitol har utvärderats kan anses tveksamma ur etisk synvinkel.

Försökspersonerna, oftast barn, får använda söta tuggummin ­eller lik­nan­de 3 – 5 gånger dagligen under 2 – 3 år och kan på detta sätt vänja sig vid dag­lig konsumtion av sötsaker.

Framtida forsk­ning

Den utförda granskningen har visat en dokumenterad effekt av ett antal kariesförebyggande åtgärder, men också ett stort behov av ytterligare stu­dier av god kvalitet. Granskningsgruppen finner också ett behov av nationella epidemiologiska stu­dier som skulle utgöra en välbehövlig bas för den kariesförebyggande forskningen.

Det finns fortfarande stora brister i vår kunskap ­om effekten av lokal fluorbehandling. Frågan gäller inte bara ­om fluorbehandling kan förebygga ny karies ­utan också vilken effekt som be­hand­ling av redan befintliga kariesskador har. Eftersom man i dag väntar allt längre med att åtgärda kariesskador operativt är det viktigt att i större utsträckning studera de olika interventionernas effekt på kariesprocessen. Framför allt saknas i dag underlag för att bedöma behandlingseffekterna på vuxna och äldre. Dessutom har förvånansvärt få stu­dier utförts på patienter med aktiv kariessjukdom och på dem som löper stor risk att få karies.

Det är angeläget med randomiserade stu­dier av den kariesförebyggande effekten av fissurförseglingar utförda under ordinära kliniska förhållanden inom barn- och ungdomstandvården. Stu­dier på tidigare utförda fissurförseglingar hos unga vuxna skulle ge kunskap ­om det finns någon kariesförebyggande effekt på lång sikt. Det saknas också stu­dier på populationer med hög kariesaktivitet.

Allt fler människor har i dag kvar sina egna tänder upp i hög ålder och genom att medellivslängden ökar i Sverige kommer den vuxna och åldrande be­folk­nin­gens behov av ­både förebyggande och reparativ tandvård att öka. Gamla patienter kan behöva särskild omsorg i det kariesförebyggande arbetet. Sjukdomar och medicinering som leder till muntorrhet är vanliga och risken för karies ökar framför allt på exponerade rotytor och i kanten av tidigare utförda fyllningar. Många äldre har också svårt att själva sköta sin munhygien på ett tillfredsställande sätt. Patienter med kroniska sjukdomar och olika funktionshinder har behov av kariesförebyggande åtgärder som utformats och utvärderats med hänsyn till de speciella problem som sjukdomen medför. Kunskapsunderlaget är i dag allt för bristfälligt för att några slutsatser ska kunna dras ­om hur det kariesförebyggande arbetet ska läggas upp för dessa grupper. Här finns ett viktigt område för framtida forskning.

Det är mycket angeläget med stu­dier som vid sidan av en utvärdering av en ­eller flera kariesförebyggande åtgärder också inkluderar ekonomiska analyser. Den utförda granskningen visade inte någon sådan studie med medelhögt ­eller högt bevisvärde. Så länge sådana saknas kan den hälsoekonomiska effekten av det kariesförebyggande arbetet inte bedömas.

Slutsatser

• Karies är fortfarande ett stort folkhälsoproblem. Omfattande kariesskador kan leda till ett stort lidande för den enskilde och äventyra livskvaliteten både funktionellt och estetiskt. God allmänhälsa innefattar också god munhälsa och att förebygga karies är därför en viktig del av folkhälsoarbetet.

• Daglig användning av tandkräm med fluor är en effektiv kariesförebyggande metod för de permanenta tänderna hos barn och ungdomar (Evidens 1). Effekten är dosberoende, det vill säga tandkräm med högre fluorkoncentration (1 500 ppm) ger större effekt än tandkräm med 1 000 ppm (Evidens 1). Det vetenskapliga underlaget medger inte bedömning av den kariesförebyggande effekten av fluorinnehållande tandkräm på mjölktänder ­eller hos vuxna och äldre personer (Evidens 4). Det finns dock ingenting som tyder på att en kariesförebyggande effekt i princip inte skulle finnas också i dessa åldrar.

• Fluorsköljning dagligen, varje vecka ­eller var fjortonde dag kan minska kariesförekomsten hos barn och ungdomar, men har in­gen tilläggseffekt vid dag­lig användning av fluortandkräm (Evidens 3).

• Daglig fluorsköljning har visat kariesförebyggande effekt på rotkaries hos äldre personer (Evidens 3).

• Professionell be­hand­ling med fluorlack minst två gånger årligen har en kariesförebyggande effekt på unga permanenta tänder också vid samtidig användning av fluortandkräm (Evidens 3). Underlag för att bedöma effekten på mjölktänder och på vuxna personer saknas (Evidens 4).

• Den kariesförebyggande effekten på mjölktänder ­eller permanenta tänder av att använda fluortabletter kan inte bedömas, inte heller den kariesförebyggande effekten av att tillsätta fluor till mjölk ­eller salt (Evidens 4).

• Effekten av den information som givits för att minska sockret i kosten i kariesförebyggande syfte är ofullständigt utvärderad. Det vetenskapliga underlaget är inte heller tillräckligt för att bedöma ­om sockerersättningsmedlen sorbitol och xylitol i tuggummi och sötsaker har någon karies­förebyggande effekt (Evidens 4).

• Fluorinnehållande preventionsprogram har en kariesförebyggande effekt hos barn och ungdomar (Evidens 2). Det saknas stu­dier på vuxna, men det finns ingen anledning att ­anta att detta i princip inte skulle gälla alla åldersgrupper. Antibakteriella tillsatser till tandkräm som klorhexidin och triklosan har inte någon bevisad kariesförebyggande effekt. Inte heller tillsats av xylitol till fluortandkräm ger någon effekt utöver fluoreffekten (Evidens 3).

• Fissurförsegling med resin-baserade material har kariesförebyggande effekt (Evidens 3).

• Kunskapsunderlaget är alltför otillräckligt för att några slutsatser ska kunna dras ­om hur det kariesförebyggande arbetet ska läggas upp för grupper med särskilda behov, exempelvis äldre och sjuka patienter samt patienter med hög kariesrisk ­eller hög kariesaktivitet (Evidens 4).

• Det saknas stu­dier av tillräckligt högt bevisvärde för att den hälsoekonomiska effekten av kariesförebyggande åtgärder ska kunna bedömas.