Mange og komplekse mekanismer for smerte

Iréne Lund fra Karolinska institutetet i Stockholm ga et innblikk i smerteopp­levelse og de komplekse mekanismene som er involvert. Det er slett ­ikke så enkelt at smertereseptorer, nociceptorer, gir en direkte oppfatning av smerte hos en person. Smerteopplevelsen er avhengig av en rekke kjemiske, antomiske, fysiologiske og psykologiske faktorer.

­Alle som ­sier at de har smerter har det vondt – det skal ­aldri trekkes i tvil. Men det er ulike komponenter i smerteopplevelsen: Den sensorisk-diskriminative smertekomponenten gjør at pasienten registrerer smerte som kan beskrives med styrke, lokalisasjon og varighet. Den affektiv-motiverende smertekomponenten involverer angst og uro i forbindelse med smerten. Det er kanskje denne komponenten som gjør at pasienten oppsøker helsetjenesten. Den kognitiv-evaluerende smertekomponenten er forbundet med tanker og forestillinger. ­Alle komponentene finnes hos ­alle personer, men med ulik fordeling.

Ulike inhibisjonsmekanismer beskytter mot stadige, normale impulser fra smertesensorene, men ­noen ganger kan systemet arbeide i ­utakt slik at smerteopplevelsen øker. Hyper­algesi er fenomenet at en person reagerer sterkere enn normalt på et smertestimulus. Allodyni betyr at personen reagerer på stimuli som ­ikke skal gi smerte, f.eks. lett berøring. Hos en allerede skadet pa­sient kommer smertereaksjon tidligere og sterkere, altså hyperalgesi. Med tiden får man en sen­tral sensitisering og reorganisering. Derfor er det viktig å behandle smerte i seg selv.

Den vanligste smertetypen er nociceptiv smerte der pasienten kan beskrive sted, styrke og varighet. Neurogen smerte forekommer i utbredelsesområdet til en nerve og kan utløses av ikke-skadelige stimuli. Kroniske smerter kan finnes overalt kroppen – ­hele kroppen er vond, og den psykogene smerten kan gjerne ­ikke lokaliseres i det ­hele tatt.

Be­hand­ling av smerte tar ­ofte ut­gangs­punkt i denne inndelingen. Nociceptiv smerte kan be­hand­les med smerte­stil­lende midler og kan også svare på f.eks. akupunktur og trans­kutan elektrisk nervestimulering (TENS). Den neuropatiske smerten er vanskeligere å behandle, men høy­fre­kvent TENS kan ­være aktuelt. Pasienter med kronisk smertesyndrom kan kanskje ha nytte av psykoterapi.

Iréne Lund snakket mye ­om måling av smerte. Hun drøftet VAS (visuell-analog) skalaer og et nytt måleinstrument («Painmatcher») der pasienten kan ­angi smerteterskel, smertens styrke og maksimalt tolererbar smerte. Dette kan gi et objektivt mål for pasientens smerteopplevelse, som av natur har en stor subjektiv komponent.

Praktisk med smertejournal

Spesialtannlege Atle Brynjulfsen har arbeidet ved endodontiavdelingen i Bergen, blant annet med pasienter som var henvist for diffuse oro-faciale smerter. ­Noen av disse pa­sien­tene hadde fått utført omfattende og kostbar be­hand­ling ­uten at de ble kvitt smertene. Det kan ­føre til alvorlige klagesaker.

De aller fleste pasientene, kanskje 99 %, hadde nociceptiv smerte, altså at man kunne finne en årsak. Neurogen smerte som skyldes sen­tral ­eller perifer nerveskade, ­eller at inhibisjonssystemet svikter, er sjelden, men desto vanskeligere å finne ut av. Tannsmerter i form av neuropati og fantomsmerter er også sjelden, men forekommer muligens hos 1 % av pa­sien­tene etter f.eks. kirurgi.

Atle Brynjulfsen understreket at dia­gnosen er uhyre viktig: Man skal ­ikke starte be­hand­ling før diagnosen er klarlagt. Dia­gnos­tikk tar tid – er det en tann som er den direkte årsaken, og i så fall hvilken tann? Infraksjoner var ­ofte involvert i smertekasus og kunne ­være vanskelige å finne.

Til hjelp i utredningsarbeidet hadde medarbeidere ved endodontiavdelingen i Bergen utviklet en praktisk journal og registreringsskjema for smertekasus. Denne journalen er beskrevet side 838 i dette heftet.

Verken myndighetene ­eller lege­middelindustrien tenker på tannlegene

Det har skjedd en fantastisk utvikling innen medikamentell smertebehandling, men i de siste 30 årene har in­du­strien satset på alt annet enn odontologi, mente professor Lasse Skoglund fra fakultetet i Oslo. Det finnes avan­ser­te midler på markedet, bl.a. sentralvirkende an­alge­tika og ikke-steoride antiinflammatoriske midler. Cannabinoide stoffer er på full fart inn, men problemet er at de virker best på de som er avhengige. I tillegg skjer det mye når det gjelder ulike leveringsmåter, f.eks. smertepumper.

Lasse Skoglund hadde små illusjoner ­om at legemiddelindustrien ville satse på spesifikke odontologiske anvendelser. Pengene som skal tjenes ligger ­ikke i tannlegenes forskrivning av smerte­stil­lende midler. Utviklingsarbeidet i in­du­strien har i stor grad gått ut på å finne stoffer som etterligner egenskapene hos salisylater. Det er gjort mye innen antiinflammatoriske midler, f.eks. NSAIDer (non-steroidal anti-inflammatory drugs), inkludert COX2-hemmere (cyclooxygenase-2). COX2-hemmere er dyre, men man slipper å gjenta doseringen. På den ­andre siden øns­ker man seg an­alge­tika med korte halveringstider for akutte smerter. Den store satsningen innen smerte­stil­lende midler gjelder først og fremst kroniske smerter, i mindre grad akutte. Siden in­du­strien ­ikke engasjerer seg i spesifikke odontologiske smertemidler, er det viktig å ha en odontologisk basert forsk­ning innen farmakologi.

Antiinflammatoriske midler er en blindvei, og vi bør satse på det gode, gamle, mente Lasse Skoglund. Midler som virker på sentralnervesystemet er velprøvd, og ­ikke noe er så effektivt som opiater. Han hadde klare synspunkter på dette: Nors­ke myndigheter har en misforstått frykt for å gjøre pasienter narkomane. Sannsynligheten for at det skal skje er mikroskopisk. I det me­di­sins­ke systemet er det in­gen som tar ­vare på tannlegene, og myndighetene ser ned på tannlegene som medikamentforskrivere, var Skoglunds påstand.

Vi øns­ker oss nye stoffer ­eller leveringsmåter som vi kan gjøre noe interessant med. Etter Lasse Skoglunds mening var det enn så lenge snakk ­om gammel vin på nye, men kanskje smarte flasker.