Orala infektioner

Mikrobiologin i den akuta purulenta orofaciala infektionen är väl beskriven (1 – 3). Man kan utifrån resultaten i dessa artiklar, som även dokumenterats i ett antal senare arbeten, klart utläsa att den dominerande gruppen mikroorganismer är av anaerob typ med ett huvudinslag av anaeroba gramnegativa stavar (Porphyromonas, Prevotella och fusobakterier). Det finns även riklig förekomst av anaeroba streptokocker. Förekomst av aeroba (fakultativa) mikroorganismer begränsas i allmänhet till gruppen viridansstreptokocker (för utförligare beskrivningar av mikrobiologin vid orala infektioner, se Dahlén och Frandsen «Allmänt om orala infektioner»; ref 4). Som regel är dessa mikroorganismer mycket känsliga för de flesta betalaktamantibiotika, särskilt för penicilliner. De har vidare hög känslighet för metronidazol och klindamycin. Ett stort antal andra antibiotika har också god effekt mot dessa mikroorganismer, men aktiviteten är i allmänhet något lägre. Metronidazol har egenskapen att endast vara aktivt mot strikt anaeroba mikroorganismer, varför viridansstreptokockerna ej påverkas av metronidazol. En mindre del av de anaeroba mikroorganismerna har förmågan att bilda ett enzym (betalaktamas) som kan bryta ned penicilliner och cefalosporiner. Det har visats att denna egenskap kan medföra att behandling med penicillin inte har avsedd klinisk effekt (5).

Förekomsten av sådana resistenta bakterier är relaterad till tidigare intag av antibiotika (6, 7). Man kan därför räkna med att cirka 10 % av orofaciala infektioner med odontogent ursprung, innehåller mikroorganismer som är penicillinresistenta, medan upp till 35 % av infektionerna innehåller sådana bakterier om patienten nyligen fått ett annat penicillin- eller cefalosporinpreparat.

Mikrobiologisk provtagning

Mikrobiologisk provtagning i samband med akuta orala infektioner är ett bra hjälpmedel som stöd för eventuellt beslut att justera fortsatt antibiotikabehandling. Den initiala behandlingen blir oftast empirisk, grundad på ovan nämnda vetenskapliga och kliniska erfarenhet. Ett korrekt taget bakterieprov kan, rätt behandlat på laboratoriet, inom 24 till 48 timmar ge värdefull information. Således kan förekomsten av icke orala mikroorganismer, samt produktion av betalaktamas, snabbt påvisas. Värdet av mikrobiologisk provtagning från akuta infektioner har nyligen diskuterats i den vetenskapliga fackpressen (8).

Kirurgisk behandling

Förutsättningen för en lyckad antibiotikabehandling är att tillfredsställande kirurgisk behandling utförts; således skall mogna abscesser incideras. I tveksamma fall, och vid utbredning i anatomiska hålrum, är datortomografi till god hjälp vid lokalisation av abscesser. Nålaspiration kan också underlätta beslutet huruvida incision skall utföras. Felaktigt utförda incisioner kan emellertid underlätta spridningen av infektioner, ock komplicera sjukdomsförloppet, genom blödningar och skador på vävnaderna. Den kirurgiska behandlingen vid djupa odontogena infektioner har nyligen beskrivits (9).

Preparat och dosering

De preparat och doser som kan rekommenderas finns angivna i tabell 2. Antalet dagar som ett preparat behöver administreras för terapeutisk effekt är ofta föremål för diskussion, liksom även dosintervallen. Effekten av betalak-tamantibiotika (t ex penicillin) är beroende av den tid koncentrationen av preparatet överstiger respektive preparats MIC-värde («Minimal Inhibitory Concentration») för respektive mikroorganism. Detta innebär att fler doseringstillfällen kan ge bättre effekt än motsvarande dos given i högre koncentration. Detta har i sin tur medfört att en uppdelning av penicillindosen till 3 tillfällen per dygn börjat ersätta den tidigare rekommendationen att ge aktuellt preparat vid 2 tillfällen. Såväl metronidazol som klindamycin administreras också vanligen 3 gånger per dygn. I allmänhet föreskrivs en behandlingsperiod på 7 – 10 dagar. Många patienter kan naturligtvis behöva behandling under längre tid.

Gastrointestinala obehag kan i andra fall medföra att det är lämpligt att avsluta antibiotikabehandlingen tidigare än planerat. Om så sker bör man utgå från de kliniska fynden och värdera patientens behov av ytterligare antimikrobiell behandling. Peroral tillförsel är i allmänhet adekvat för de flesta patienter, men vid svårare infektioner, med tendenser till spridning till anatomiska hålrum och hos patienter med nedsatt allmäntillstånd, bör intravenös tillförsel övervägas. Särskilt allvarliga tillstånd, såsom spridning av infektioner mot munbotten, parafaryngealt, retrofaryngealt osv, skall alltid behandlas med antibiotika intravenöst.

Antibakteriell terapisvikt

Det händer av och till att patient, trots adekvat kirurgiskt ingrepp och antibiotikabehandling, inte svarar på insatt preparat. Detta kan ha flera orsaker. En av de vanligaste orsakerna till att infektionen fortgår är förekomst av penicillinresistenta anaeroba mikroorganismer. Dessa mikroorganismer växer i allmänhet långsamt och man kan inte förvänta sig att under de första dygnen kunna påvisa dessa i det mikrobiologiska laboratoriet. Terapeuten är alltså hänvisad till empirisk behandling. En regel kan vara att om man inom 48 timmar inte fått det kliniska svar på behandlingen som man kan vänta sig bör man överväga att byta preparat eller komplettera sin initiala behandling.

Vanligtvis används penicillin som förstahandspreparat. Vid terapisvikt med detta preparat kan man byta till klindamycin eller lägga till metronidazol till behandlingen. Effekten av kombinationsbehandling med penicillin och metronidazol finns inte dokumenterad; däremot har monoterapi visat sig vara effektiv. Dock har på många håll en väl fungerande terapitradition visat att kombinationen penicillin och metronidazol fungerar utmärkt, och detta har i många fall blivit standardregim vid behandling av svårare infektioner. Preparaten kan ges såväl peroralt som parenteralt (intravenöst). Vid svårare infektioner skall naturligtvis övergång till intravenös tillförsel av ett antibiotikum övervägas. Klindamycin har effekt såväl mot aeroba som anaeroba mikroorganismer och ges som monoterapi till denna grupp av patienter. Preparatet är ofta associerat med mag-tarmbesvär och bör användas med viss försiktighet. Andra preparat, till exempel cefalosporiner, medför inte någon fördel för patienten.

Antibiotikaprofylax vid käkkirurgiska ingrepp

Förebyggande antibiotikabehandling inför kirurgiskt ingrepp är i vissa fall indicerad. De vanligaste och viktigaste indikationerna är:

1. Risk för att infektion skall uppstå på annan plats i kroppen, genom bakterieutsvämning i blod, till exempel patient med risk för endokardit, samt risk för infektion i anslutning till inopererad främmande kropp.

2. Risk för infektion hos generellt immundefekt patient. Denna patientkategori har ökad risk för såväl lokal som allmän infektion, till exempel patient med svårinställd diabetes och patient med lågt antal granulocyter.

3. Käkkirurgiskt ingrepp på en i övrigt frisk patient där man vet att ingreppet medför en ökad infektionsrisk eller där operationsresultatet mycket allvarligt kan skadas om infektion tillstöter, till exempel patient inför ett ortognatkirurgiskt ingrepp.

4. Nyligen inträffat trauma med förbindelse mellan munhåla och traumaskadad vävnad, till exempel patient med käkfraktur inom betandat område.

Dessa fyra riktlinjer för antibiotikaprofylax vid olika situationer kommenteras här utförligare:

Friska patienter som genomgår käkkirurgi

Det är vanligt att man i käkkirurgisk praxis ställs inför en problematik med ökad infektionsrisk efter vissa typer av kirurgi. Detta gäller i första hand transoral maxillofacial kirurgi, men även vid ingrepp som cystaoperationer, implantatkirurgi m fl. Enhetliga regler för när antibiotika skall användas finns inte utan är den enskilde klinikerns val. Lokala akuta besvär från en tand, utan generell påverkan eller tendens till spridning, är vanligtvis ej indikation för behandling med antibiotika. I Sverige är det praxis att antibiotikaprofylax åtminstone används vid ortognatkirurgiska ingrepp genom munhålan. Ett stort antal kliniker använder också antibiotika profylaktiskt vid implantatkirurgi. Fullständig vetenskaplig dokumentation för dessa profylaxindikationer finns ej.

Jämförande studier finns mellan korttidsprofylax och långtidsprofylax med en entydig uppfattning om korttidsprofylaxens fördelar. Som korttidsprofylax räknas administration av antibiotika som börjar i samband med det kirurgiska ingreppet eller upp till en timme före ingreppets början, och som utsträcker sig 8 – 12 timmar efter avslutad kirurgi. Förlängd antibiotikaprofylax utöver detta medför ökade risker för komplikationer (13). I tabell 4 lämnas exempel på dosering och dosintervall vid korttidsprofylax.

Traumaskadade patienter

Många traumaskador inom munhåla och käkar medför ett brott på första försvarslinjen, dvs sår i hud och slemhinna. I samband med dessa sårskador uppstår en kontamination av underliggande skadad vävnad. Om skadan behandlas omedelbart efter uppkomsten liknar en intraoral traumaskada till stora delar ett kirurgiskt ingrepp, om ej externa exogena mikoorganismer tillförts. Vi har sålunda en intraoral sårskada som är kontaminerad med munhålans mikroorganismer. Även om vetenskaplig evidens saknas kan man, om sårskadan behandlas inom 6 timmar, räkna med att en korttidsprofylax bör vara tillfyllest, förutsatt att omfattande vävnadsskador ej föreligger. Om skadan skett mer än 6 timmar tidigare eller innefattar vävnadsskador och/eller främmande kroppar, bör skadan betraktas som infekterad och således behandlas som en infektion.

Korrekt användning av antibiotikaprofylax i käkkirurgisk praxis minskar risken för postoperativa infektioner. Man skall dock komma ihåg att vidgade indikationer för antibiotikaprofylax inte medför minskad infektionsrisk utan tvärtom tillför riskfaktorer vid patientbehandlingen.