Materiale og metode

Kilden for beregningene over årsverk er årsmeldingene fra Statens Helsetilsyn, og befolkningstallene er hentet fra Statistisk Sentralbyrås demografidatabase (5–6). Årsverk refererer til besatte (= faktiske) stillinger. Et årsverk tilsvarer 1648,8 timer per år. I beregningene av tannlegetettheten er antall årsverk teller, og befolkningsmengden nevner.

Resultater

Offentlig tannhelsetilbud

I Tabell 1 presenteres tannlegetettheten for offentlig sektor for år 2000. I kolonne nummer III er den offentlige tannlegetettheten beregnet på grunnlag av antall personer i pasientgruppe a-d. Den offentlige tannhelsetjenesten, spesielt i de nord-norske fylkene, gir også et tilbud til voksne. Dette er det justert for i kolonne V, hvor tannlegetettheten i Den offentlige tannhelsetjenesten er beregnet både på grunnlag av antall personer i gruppe a–d under tilsyn, og antall voksne som har fått behandling.

Tabell 1.

	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII
Fylke	Antall utførte off. tannlege-årsverk (1648,8 t/år) allmennpraksis	Antall utførte off.tannpleier-årsverk.	Utførte tann-legeårsv. per 10 000 innb 3-18 år + øvrige prioriterte gr.	% avvik fra fylkes-gjennomsnitt.	Utførte tann-legeårsv. per 10 000 innb 3-18 år + øvrige prioriterte gr.+ voksne beh. i off. tannhelsetj	% avvik fra fylkes-gjennomsnitt	Utførte tann-lege-og tann- pleierårsv. per 10 000 innb 3-18 år + øvrige prioriterte gr. + voksne beh. i off. tannhelsetj	% avvik fra fylkes- gjennomsnitt
Østfold	346	48	55	-37	50	-32	57	-40
Akershus	845	310	69	-21	68	-8	93	-2
Oslo	560	310	51	-41	47	-36	73	-23
Hedmark	395	100	84	-3	62	-16	78	-19
Oppland	382	81	81	-7	68	-8	83	-13
Buskerud	557	185	91	5	78	5	104	9
Vestfold	284	150	51	-41	50	-32	76	-21
Telemark	417	53	97	11	86	16	97	2
Aust-Agder	268	50	95	9	80	8	95	-1
Vest-Agder	328	45	75	-14	69	-7	79	-17
Rogaland	825	179	79	-9	67	-9	82	-14
Hordaland	1 122	244	93	7	79	7	96	1
Sogn og Fjordane	250	99	53	-39	46	-38	64	-32
Møre og Romsdal	561	129	83	-5	72	-3	89	-7
Sør-Trøndelag	531	162	78	-10	63	-15	83	-13
Nord-Trøndelag	338	76	94	8	75	1	92	-3
Nordland	792	163	123	41	101	36	122	28
Troms	543	228	133	53	113	53	161	69
Finnmark	350	170	172	98	127	72	189	98
Snitt fylker	510	146	87		74		95

Den offentlige tannlegetettheten er høyest i Troms og Finnmark, også etter justering for antall voksne som har fått behandling i Den offentlige tannhelsetjenesten (Tabell 1). For eksempel har Troms og Finnmark en tannlegedekning som ligger henholdsvis 53 % og 72 % over gjennomsnittet for fylkene. Fylkene Østfold, Oslo, Vestfold og Sogn og Fjordane har den dårligste dekningen. I disse fylkene er den offentlige tannlegedekningen mer enn 30 % under fylkesgjennomsnittet. Den offentlige tannlegedekningen i Troms og Finnmark er mer enn dobbelt så høy som i Østfold, Oslo, Vestfold og Sogn og Fjordane.

Bruken av tannpleiere varierer mellom fylkene. For eksempel er det få tannpleiere i Østfold, Telemark og Vest-Agder. Vestfold, Troms og Finnmark har relativt mange tannpleiere i forhold til antallet tannleger (Tabell 1: kolonne I og II). Tannpleiere er en viktig ressurs med hensyn til å utføre tannhelsekontroller og forebyggende arbeide på prioritert klientell. Det er derfor viktig også å se på de samlede tannlege- og tannpleierressurser.

Den offentlige tannlegedekningen beregnet på grunnlag av tannlege- og tannpleierårsverk er gitt i Tabell 1, kolonne VII og VIII. Forskjellen mellom fylkene forsterkes når tannhelsetilbudet beregnes på grunnlag av antall tannpleiere og tannleger samlet. Troms og Finnmark har nå et offentlig tannhelsetilbud som ligger henholdsvis 69 % og 98 % over gjennomsnittet for fylkene. Vestfold har fortsatt et tannhelsetilbud som ligger vesentlig under fylkesgjennomsnittet (-21 %) selv etter justering for tannpleierårsverk. Østfold, Telemark og Vest-Agder kommer dårligere ut etter justering for tannpleierårsverk, mens Oslo kommer noe bedre ut. For de andre fylkene er det bare mindre endringer etter justering for antall tannpleierårsverk.

I Tabell 2 og Fig. 1 vises endringen i den offentlige tannlege- og tannpleierdekningen for årene 1990, 1996 og 2000. For landet som helhet har dekningen falt fra 10,3 i 1990 til 9,5 i 2000. De geografiske ulikhetene i tannhelsetilbudet har blitt forsterket over 10-årsperioden. I forhold til gjennomsnittet for fylkene har både Troms og Finnmark fått en noe bedre dekning. For eksempel hadde Finnmark i 1990 en dekning som bare lå 69 % over gjennomsnittet. I år 2000 var dekningen av tannleger og tannpleiere økt til 98 % over gjennomsnittet for fylkene. Østfold, Hedmark og Sogn og Fjordane har fått dårligere dekning over 10-års perioden. For eksempel var dekningen i Sogn og Fjordane i 1990 9 % over gjennomsnittet for fylkene, mens fylket i år 2000 lå 32 % under fylkesgjennomsnittet. For Østfold var dekningen av tannleger og tannpleiere i 1990 13 % under gjennomsnittet for fylkene. I år 2000 var dekningen 40 % under fylkesgjennomsnittet.

Tabell 2.

	Tannlege- og tannpleierårsverk						Fylkeskommunale bruttoinntekter per innb. (skatt+ rammetilskudd)
	1990		1996		2000		2000
Fylke	Årsverk	% avvik	Årsverk	% avvik	Årsverk	% avvik	Kroner	% avvik
Østfold	9,0	-13	85	-19	57	-40	10 021	-10
Akershus	106	3	107	2	93	-2	9 800	-12
Oslo	7,2	-30	69	-35	73	-23	1)
Hedmark	106	3	99	-5	78	-19	11 204	1
Oppland	8,1	-22	89	-15	83	-13	11 180	0
Buskerud	109	6	108	3	104	9	10 107	-9
Vestfold	8,2	-20	85	-19	76	-21	10 055	-10
Telemark	109	6	106	1	97	2	10 550	-5
Aust-Agder	9,6	-6	94	-10	95	-1	11 094	0
Vest-Agder	8,6	-16	89	-15	79	-17	13 275	19
Rogaland	7,9	-23	84	-20	82	-14	10 235	-8
Hordaland	9,6	-7	102	-2	96	1	10 483	-6
Sogn og Fjordane	112	9	88	-16	64	-32	13 596	22
Møre og Romsdal	9,0	-12	95	-9	89	-7	11 171	0
Sør-Trøndelag	9,7	-6	86	-18	83	-13	10 214	-8
Nord-Trøndelag	8,9	-13	101	-4	92	-3	12 101	9
Nordland	126	22	125	19	122	28	13 573	22
Troms	154	50	169	61	161	69	15 746	41
Finnmark	174	69	210	100	189	98	15 909	43
Snitt fylker	103		105		95		11 147

Offentlig og privat tannhelsetilbud

Det samlede tannhelsetilbudet vises i Fig. 2. Oslo og Hordaland har best samlet dekning, mens Østfold og Sør-Trøndelag har dårligst dekning. Både Troms og Finnmark har en dekning som ligger litt over gjennomsnittet for fylkene.

Diskusjon

Det er påkrevet å knytte fire kommentarer til tallene. For det første, tallene for tannpleierårsverk i privat sektor er noe usikre. Det er derfor ikke justert for tannpleierårsverkene ved beregning av det private tannhelsetilbudet i Tabell 3 og i Fig. 2. Resultatene ville likevel neppe vært mye annerledes ved å inkludere tannpleierne som arbeider i privat praksis siden de utgjør en såpass liten andel av arbeidsstokken sammenlignet med antall tannleger i privat praksis. For det andre, både i Oslo og i Bergen er det en del tannleger som har deltidsarbeid ved de odontologiske fakultetene. Dette kan tilsi at tallene for tannlegedekningen i Oslo og i Hordaland er for høye. På den annen side tilbyr tannlege- og tannpleierstudentene pasientbehandling ved de odontologiske fakultetene. Dette kompenserer, i hvert fall delvis, for at noen tannleger arbeider deltid som instruktører ved de odontologiske fakultetene. For det tredje, tallene over private tannleger i Oslo kan være for høye. De private tannlegene arbeider mer deltid i Oslo enn andre steder. Dette skyldes blant annet at det i Oslo er flere kvinnelige tannleger som har noe kortere arbeidstid enn mannlige tannleger (7). Det kan også argumenteres for at tannlegedekningen burde regnes samlet for Oslo og Akershus, noe som ville ha gjort den geografiske forskjellen i det private tannhelsetilbudet mindre på landsbasis enn hva som fremkommer i Tabell 3 og i Fig. 2. For det fjerde, tallene over offentlige tannlegeårsverk er ikke justert for at offentlig ansatte tannleger som har arbeidet mer enn ett år i de nordligste fylker har 50 timer ekstra ferie. Dette gir litt for høy tannlegedekning i Nord-Norge. Tallene er imidlertid justert for antallet tannleger som er under etter- og videreutdanning.

Grytten og medarbeidere har analysert årsakene til den geografiske skjevfordelingen av offentlige tannlegeårsverk (8). I analysen tar de hensyn til at tannlegedekningen kan variere utfra sykdomsforekomst, tannlegenes yrkeserfaring og andelen klinikker med en tannlege i fylket. Andelen klinikker med en tannlege reflekterer delvis bosettingsmønsteret. For å opprettholde et tannhelsetilbud til hele befolkningen vil fylker med spredd bosetting ha flere klinikker med bare en tannlege sammenlignet med fylker med mer konsentrert bosetting. Forskjellen i sykdomsforekomst, tannlegenes yrkeserfaring og andelen klinikker med bare en tannlege forklarer noe, men langt fra all forskjell i den offentlige tannlegedekningen. Et sentralt funn er at en årsak til skjevfordelingen av offentlige tannlegeårsverk i favør av de nordligste fylkene er forskjeller i kommunale inntekter mellom fylkene (8–9). Den fylkeskommunale inntekten per innbygger i Troms og Finnmark er henholdsvis 41 % og 43 % over landsgjennomsnittet (Tabell 2) (10). Disse fylkene har vesentlig bedre råd enn andre fylker, og har derfor muligheter til å ansette mange tannleger og tannpleiere. Tradisjonelt har markedsløsninger, utfra fordelingsmessige hensyn, vært uønsket i helsetjenesten i Norge. Utfra tallene i Tabellene 1–2 og i Fig. 1 kan en også reise spørsmålet om offentlig styring og produksjon av tjenestene er en tilstrekkelig betingelse for å skaffe likhet.

Tallene i Tabellene 1–2 og i Fig. 1 gir ingen overbevisende støtte for en egen tannlegeutdanning i Tromsø. Det samlede tannhelsetilbudet for de nord-norske fylkene er ikke spesielt dårlig relativt til de fleste andre fylker. For eksempel er Troms det fylket i landet med den femte beste dekningen, og med en dekningsgrad over gjennomsnittet for fylkene (Fig. 2). Begrunnelsen for en egen tannlegeutdanning er først og fremst å få flere tannleger ansatt i Den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Norge (1,11). Dette behovet kan være vanskelig å forstå siden den offentlige tannlegedekningen i Nord-Norge allerede er godt over gjennomsnittet for fylkene. Det er verdt å merke seg at det er få private tannleger i Nord-Norge sett i forhold til fylkesgjennomsnittet av privatpraktiserende tannleger (Tabell 3). En utdanning i Tromsø for å rekruttere flere til privat tannlegepraksis hadde vært et mer logisk argument, tross alt. Dette synes imidlertid å være en mindre aktuell problemstilling. Utdanningen i Tromsø er først og fremst ment å utdanne tannleger med en «egen offentlig» ideologi (1,11). En slik ideologi kan, i hvertfall et stykke på vei, være uforenelig med å arbeide i privat tannlegepraksis.

Tannhelsetilbudet påvirkes også av finansieringssystemet (12–15). Et alternativ til dagens fastlønnsavlønning av de offentlige tannlegene er per capita lønn. Per capita lønn er, som en forsøksordning, under utprøving i Den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold (15). Tannlegene får der tilbud om et fast beløp per person for tilsyn og behandling av gruppe a–d. Våren 2000 inngikk 33 av 44 offentlige tannleger avtale om per capita avlønning. Disse tannlegene fikk en ikke ubetydelig inntektsøkning, samtidig som Den offentlige tannhelsetjenesten oppnådde en effektivitetsgevinst i form av innsparte tannlegeårsverk. Østfold er et av fylkene med lavest offentlig tannlege- og tannpleierdekning (Tabellene 1–2 og Fig. 1). Utgangspunktet for en effektiviseringsgevinst i Østfold er derfor vesentlig lavere enn i fylker med en høyere offentlig tannlegedekning. Prosjektet i Østfold indikerer at det er et effektiviseringspotensiale i andre fylker om man er villig til å vurdere andre avlønnings- og organisasjonsformer. Potensialet bør være størst i fylker med den høyeste offentlige tannlegedekningen.

En per capita avlønning har også potensielle ulemper. Det er minst tre motforestillinger (15). For det første får tannlegene incentiver både til å selektere ut de friskeste pasientene til sine lister og til å underbehandle dem. Dette gir mange listepasienter og høyere inntekter. Vi kjenner ikke til studier hvor omfanget av pasientseleksjon er studert. Grad av underbehandling har vært studert i England. England hadde i perioden 1984 til 1989 et prøveprosjekt med «capitation» som omfattet 688 tannleger i fire helseregioner i England og Skotland. Fra 1990 ble «capitation» innført for behandling av barn 0–18 år. Det foreligger flere evalueringer både av prøveprosjektet og selve ordningen etter at den trådte i kraft for alle i aldersgruppen 0–18 år. Det er ikke funnet holdepunkter for systematisk underbehandling (16–18). Tannlegene utfører mer profylakse under «capitation» enn under stykkprisavlønning på prosedyrenivå («fee-for-item»). Dette er som forventet, siden det lønner seg for tannlegene å ha mange friske pasienter når lønnen avhenger av antall listepasienter. For det andre kan pasientgrunnlaget i enkelte tannhelsedistrikter være for lavt til at en per capita-finansiering er lønnsom for tannlegen. Dette er spesielt relevant i småkommunene, for eksempel har 62 % av kommunene i Norge færre enn 1500 innbyggere under 18 år (6). I mange av disse kommunene vil fastlønn være den mest egnede avlønningsformen. For det tredje kan det bli noe mer administrasjon med en per capita-avlønning, sammenlignet med dagens fastlønnsavtaler. I den grad den enkelte tannlege opplever dette som en belastning, vil fastlønnsavlønning fortsatt være mest attraktivt.

Den sentrale konklusjon er at den samlede tannlege- og tannpleierdekningen, med unntak av for Oslo, ikke er spesielt skjev. For landet som helhet har den offentlige tannlegedekningen falt i tidsrommet 1990–2000, mens den private dekningen har økt over samme tidsrom. I perioden 1990–2000 har Østfold, Hedmark og Sogn og Fjordane fått dårligere offentlig dekning, mens Troms og Finnmark har fått noe bedre dekning. Den private dekningen har økt mest i Oslo, Troms og Finnmark. Det er vanskelig, på grunnlag av disse tallene, å argumentere for en egen tannlegeutdanning i Tromsø.