Karies

Den mest omfattende og systematiske informasjon om kariessituasjonen hos norske barn har vi gjennom behandlingsoppgavene i Den offentlige tannhelsetjenesten. Til tross for at denne statistikken omfatter en svært stor andel av barnepopulasjonen har den en rekke usikkerhetsfaktorer som man må ta hensyn til ved vurderingen av dataene. Oppgavene inneholder bare registrering av kariesforholdene hos 5-åringer og 12-åringer, kariessituasjonen hos småbarn får man derfor ingen opplysninger om. Videre registrerer ikke statistikken kariesangrep per se, men bare kariøse tenner som har behov for restaurerende behandling. I realiteten blir derfor statistikken en registrering av kariesangrep som av den enkelte tannlege er vurdert som behandlingstrengende. Når gjeldende retningslinjer for behandling av et kariesangrep er at man enten har en fysisk kavitet, eller at kariesangrepet har nådd inn i dentin, vil mindre kariesangrep derfor ikke fremkomme i Tannhelsetjenestens årsmeldinger.

I løpet av de siste decennier har det i hele Skandinavia vært en jevn og stadig nedgang i kariesprevalensen hos barn. I de aller siste årene har imidlertid denne nedgangen flatet ut, og til og med tendert mot å stanse opp (3, 4). Ser vi på registreringene fra Den offentlige tannhelsetjenesten i den siste tiårsperioden (Fig. 1), finner vi for 12-åringer en jevn økning av kariesfrie barn, fra 33 % i 1991 til 48 % i 2000. På Fig. 2 ser vi at antall tenner som har eller har hatt karies hos 12-åringer har gått tilsvarende ned, fra 2,3 tenner i gjennomsnitt i 1991 til 1,5 i 2000. Mens situasjonen hos de eldre barna således har vist en stadig positiv utvikling, er situasjonen i dag mer urovekkende hos 5-åringene. På Fig. 3 vises andel 5-åringer uten karieserfaring. Vi ser at denne andelen økte fra 63 % i 1991 til ca. 70 % i 1997 – 98. Deretter gikk den tilbake til 66 % i 1999, og ytterligere tilbake til 61 % i 2000. På Fig. 4 som viser antall tenner med karieserfaring hos 5-åringer, sees en tilsvarende tendens, med en jevn og markert nedgang fra 1991 til 1997 – 98. Deretter øker kariesmengden til 1,2 tenner i 1999, og videre til 1,5 tenner i 2000.

Disse tallene tyder på at kariessituasjonen for de yngste aldersgruppene nå kan være i ferd med å forverres. Spørsmålet som umiddelbart melder seg, er hvor mye av denne økningen som kan skyldes tilfeldig variasjon, og hvor mye som eventuelt innebærer en reell økning i karieserfaring.

Diskusjonen om mulige årsaksfaktorer er allerede i gang: er årsaken å finne i foreldrenes minkende interesse for sine barns tannhelse, eller finnes den i et økt konsum av kariogen mat og drikke, i forlengede kontrollintervaller i Den offentlige tannhelsetjenesten, i en økende omprioritering av kariesbehandling der det unnlates å gi det primære tannsettet så omfattende behandling som tidligere, eller har fluorprofylaksen spilt fallitt?

Helsetilsynets tall kan ikke gi svar på noen av disse spørsmålene, det vil være nødvendig med epidemiologiske undersøkelser for å finne ut hvorfor. Det er allerede satt i gang flere undersøkelser med henblikk på dette, bl.a. Småtannprosjektet som er initiert av Norsk Tannvern.

Fig. 5 viser hvordan behandlingsproblemet har forskjøvet seg etter hvert som kariessituasjonen er blitt bedre. Barnepopulasjonene i 1991 og i 2000 er gruppert etter DMTF. Figuren er satt opp for 12-åringer, men i prinsippet er tendensen tilsvarende for alle aldersgruppene. Det fremgår av figuren at andelen barn med ingen – eller få – angrepne tenner har økt i tiårsperioden. Vi har imidlertid i 2000 fortsatt en liten gruppe barn med et høyt antall angrep, barn som av ulike grunner har særlig høy risiko for å utvikle karies, og som, ettersom den generelle kariessituasjonen er bedret, legger beslag på en forholdsmessig økende andel av ressursforbruket. Denne pasientgruppen – risikopasientene – blir derfor en stadig viktigere målgruppe i arbeidet mot en fortsatt reduksjon av kariesmengden.

Erosjoner

Erosjoner er tap av emalje og dentin ved syrepåvirkning som ikke har bakteriell opprinnelse. Det er en utbredt oppfatning blant tannleger som arbeider med ungdom og unge voksne at erosjoner er et økende problem. Men erosjoner er også et økende problem hos mindre barn ifølge barnetannleger, både i det primære og i det permanente tannsettet. Det er imidlertid ikke publisert noen undersøkelser i Skandinavia som bekrefter dette. I mangel av data fra Skandinavia kan nevnes at i en bredt anlagt nasjonal undersøkelse av barns tannhelse i Storbritannia (5) fant man i 1993 at blant 2-åringer hadde 8 % og blant 5-åringer 52 % erosjoner i primære tenner. Hos 24 % var erosjonene så alvorlige at de affiserte dentin eller pulpa. I det permanente tannsettet fant man i samme undersøkelse at 8 % av 7-åringene hadde erosjoner, økende til 32 % hos 14-åringer. Hos 14-åringene var erosjonene så alvorlige at de involverte dentin i 2 % av tilfellene. Lignende prevalenser er funnet i andre undersøkelser (6, 7, 8). Årsaken til denne store og sannsynligvis økende prevalensen er mest sannsynlig det økende forbruket av «soft drinks» i løpet av de siste tiår, og er med andre ord et resultat av endret livsstil blant barn og unge. Linda Shaw fra University of Birmingham, Dental School, la på European Academy of Paediatric Dentistrys kongress i Bergen sommeren 2000 frem tall som viste at forbruket av «soft drinks» blant barn og tenåringer i Storbritannia hadde øket 700 % siden 1970, samtidig som hun refererte til at nesten 75 % av britiske barn og tenåringer aldri drikker vann. Det som også gir denne økningen en ekstra betenkelig dimensjon er at undersøkelser viser at barn tar sine etablerte ernæringsvaner med seg over i voksen alder (9).

Malokklusjoner

I undersøkelser som er gjort over forekomsten av ulike typer av tannstillingsfeil i Skandinavia, er det store variasjoner i prevalens, fra 40 og opptil nesten 80 %. En malokklusjon betyr ikke nødvendigvis at det foreligger et behandlingsbehov, behandlingsfrekvensen har i mange år ligget nokså konstant på mellom 30 og 40 % i Norge. I januarnummeret av NTFs Tidende i 2001 har Evjen og medarbeidere (10) publisert en analyse av alle søknader til Rikstrygdeverket om støtte til kjeveortopedisk behandling i en tremåneders periode i 1998. Den omfatter noe over 6 700 søknader, der ca. 95 % av søkerne tilhørte aldersgruppen 9 – 16 år. Undersøkelsen gir et godt bilde av hvilke bittfeil som er mest utbredt og samtidig hvor stort behandlingsbehovet er. Det fremgår av undersøkelsen at trangstillinger, horisontale overbitt og dype bitt er de hyppigste bittfeilene, til sammen utgjør disse gruppene nesten tre firedeler av alle bittavvik. Svært stort behandlingsbehov forelå i overkant av 1 %, mens kategoriene «stort behov» og «klart behov» var noenlunde jevnt fordelt med en halvpart på hver. Ut fra materialet sitt finner forfatterne at behandlingsfrekvensen omregnet på årsbasis utgjør ca. 40 % av et årskull, hvis det forutsettes at alle som søkte om refusjon ble behandlet.

Tannskader

I en svensk undersøkelse over akutte tannskader fant man at 83 %, altså mer enn fire av fem individer, var yngre enn 20 år (11). Dette viser at tannskader er et særdeles stort problem i barnealderen. Mellom 2 og 3 % av norske barn og ungdommer utsettes årlig for tannskader mot permanente tenner, og 4 % av alle tannskader er av alvorlig karakter (12). Alvorlige tannskader innebærer ofte betydelig komplikasjonsrisiko, omfattende behandling og lang oppfølgings-periode.

I det primære tannsettet er skadeinsidensen høyest i 3-årsalderen. I undersøkelsen over tannskader hos barn og ungdom i Nord-Trøndelag og Oslo fant man at barn i 8 – 10-årsalderen var mest utsatt for skader mot permanente tenner, om lag 50 % av skadene forekom i dette aldersintervallet (12). Gutter ble oftere skadet enn piker, og denne forskjellen økte med alderen. Ifølge samme undersøkelse var skadetilfellene omlag likt fordelt mellom skole og fritid, og omlag halvparten av skadene i fritiden oppstod under lek. Ti prosent skyldtes trafikkulykker, i halvparten av disse syklet barnet. I motsetning til vanlig oppfatning oppstod bare 8 % av skadene under sport og idrett. Tannskader som skyldtes vold og slagsmål økte med stigende alder, og utgjorde for 13 – 15 åringer nesten 10 % av skadene.

Fig. 6 viser de ulike skadetypene i det primære tannsettet i henhold til Andreasen og Ravns funn i en dansk barne- og ungdomspopulasjon (13). Periodontalskader er den vanligste skadeform, og utgjør over to tredeler av alle skader. Periodontal- og pulpaskader på primære incisiver medfører en stor risiko for utviklingsforstyrrelser på etterfølgende permanent tann. I ulike skandinaviske studier varierer forekomsten av slike utviklingsforstyrrelser mellom 41 og 69 %. Mineraliseringsforstyrrelser i tannemaljen er vanligst, men også tannform og frembrudd kan forstyrres (14). Fig. 7 som angir skadetyper i det permanente tannsettet på bakgrunn av funnene i Trøndelag-Oslo-undersøkelsen (12), viser at i det permanente tannsettet forekommer kronefrakturer i langt større grad. Kronefrakturer og periodontalskader av permanente tenner forekommer omlag like hyppig.

Hva med forebyggelse av tannskader? Analyser av ulykkessituasjoner i Trøndelag-Oslo-undersøkelsen har vist at disse er fordelt over et vidt spekter av skadesteder, hendelser og aktiviteter. Klare risikosituasjoner eller risikogrupper er derfor vanskelige å identifisere, og skadereduserende tiltak vil være tilsvarende lite virksomme (12).

Tannutviklingsforstyrrelser

Forstyrrelser i tannutviklingen forekommer ikke så sjelden, og fører til anomale tenner av ulike typer. Som oftest skjer dette på arvelig grunnlag, og det dreier seg om en lang rekke tilstander fra sjeldne mineraliseringsforstyrrelser som amelogenesis imperfecta, som i svenske undersøkelser er funnet å ha en prevalens på rundt 1: 1000, til agenesier i det permanente tannsettet som i norske undersøkelser er funnet med prevalenser på mellom 4 og 10 %. Dette er tilstander som synes å ha en nokså stabil forekomst i populasjonen, og som legger beslag på en tilsvarende stabil ekspertise i behandlingen av dem.

Ett område innenfor tannutviklingsforstyrrelser fortjener imidlertid særlig oppmerksomhet og årvåkenhet, det er mineraliseringsforstyrrelser som synes å ha sin bakgrunn i miljøpåvirkninger. På 1980-tallet ble det i Jönköpingområdet funnet at barn født i 1970 hadde en høyere prevalens av mineraliseringsforstyrrelser i tannemaljen, over 15 %, mot 4 – 5 % i andre aldersgrupper (15). Man fant ingen konkret årsak, og konkluderte med at en eller annen spesifikk påvirkning hadde forårsaket forstyrrelsene i en avgrenset tidsperiode.

Undersøkelser som ble publisert i Finland for et par år siden synes å gi holdepunkter for at miljøgifter av typen polyklorerte hydrokarboner kan være årsak til mineraliseringsforstyrrelser i permanente tannanlegg hos småbarn (16).

Disse få undersøkelsene gir på ingen måte noe entydig og klart svar på betydningen av miljøforurensning for tannemaljedannelsen, men indikerer at man her har et potensielt tannhelseproblem som bør søkes klarlagt.

Tannbehandlingsangst

Tannbehandling er ofte forbundet med smerte. Hos barn utgjør smerteopplevelse, særlig i situasjoner som de ikke selv har kontroll over, et spesielt problem. Slike opplevelser i barndommen er den viktigste faktoren i utviklingen av tannbehandlingsangst, som seinere i livet ofte fører med seg at pasienten ikke søker tannlegehjelp når det er nødvendig. Omlag 7 % av barn mellom 4 – 11 år har angst for tannbehandling (17), og over tre firedeler av all tannbehandlingsangst hos voksne har oppstått i barneårene (18). Slik er tannlegens smertekontroll og atferdsmønster viktige faktorer i tannhelsearbeidet. Dette området er derfor i de seinere år viet langt større oppmerksomhet i undervisningen ved de odontologiske fakulteter, noe som også gjenspeiles i navnet på fagområdet ved fakultetet i Oslo etter innføringen av den nye studieplanen. Fagområdet heter nå Avdeling for pedodonti og atferdsfag. Den viktigste felles faktoren ved anvendelse av alle behandlingsmetoder for barn med angstreaksjoner er imidlertid god tid. I en tid der Den offentlige tannhelsetjenesten i større og større grad krever økt produktivitet, må ikke knapphet på tid føre til at dette behandlingsprinsippet blir tilsidesatt.

Oralmedisinske tilstander

En rekke generelle sykdommer gir orale symptomer, eksempelvis cøliaki eller cyklisk neutropeni. En rekke generelle sykdommer kan forverres gjennom orale forhold, som ved hemofili, nyrelidelser eller hjertefeil. Behandlingen av en rekke generelle sykdommer kan gi orale problemer, som ved strålebehandling eller cytostatikabehandling.

Den orale helse hos barn er altså sterkt knyttet til pediatrien, og et stadig økende antall henvisninger til oraldiagnostiske, oralmikrobiologiske og oralpatologiske institusjoner viser at barnetannleger i økende grad er oppmerksomme på oralmedisinske forhold. I takt med pediatriens suksess med å øke overlevingstiden ved en rekke sykdommer som tidligere var uhelbredelige, har vi fått en økning av behovet for vedlikehold av den orale helsen for disse pasientene.

Den orale helsen hos norske barn i dag fremstår som generelt god, og mulighetene for å holde den på et høyt nivå ligger vel til rette gjennom vår godt utbygde offentlige tannhelsetjeneste med regelmessig, oppsøkende tilsyn. Likevel; selv om de fleste barn har en god oral helse har vi en liten gruppe barn som av ulike grunner har øket risiko for å utvikle en utilfredsstillende oral helse. Det gjelder for eksempel barn som er utsatt for omsorgssvikt, barn med generelle sykdommer og lidelser, barn med psykiske handicap, barn i familier med utilfredsstillende sosial tilpasning, innvandrerbarn, og en rekke andre grupper. Å få tannhelsetjenesten til å fungere tilfredsstillende også for disse barna, å identifisere risikofaktorene og å finne frem til adekvate tiltak for å kunne eliminere disse, er en av barnetannpleiens viktigste utfordringer.