Internbleking av avitale tenner

Behandlingen gjøres gjerne ved å legge inn i pulpakavum en pasta som skiftes ukentlig. Hvis effekten uteblir etter 2 – 3 gangers behandling, kan det suppleres med bleking på klinikken (7), se Fig. 1. Ved at behandlingen gjentas til ønsket effekt er oppnådd, er det rapportert 90 % vellykkede kasus umiddelbart etter behandling med for eksempel natriumperborat oppslemmet i vann (8). Oppfølgingsstudier har indikert at internbleking gir et varig resultat i de fleste tilfellene. Etter ett år var det tilbakefall i 7 % av tennene (9), og 80 % vellykkede kasus er blitt rapportert etter 3 og 5 år (8, 10).

Cervikal rotresorpsjon er en betennelsesmediert ekstern resorpsjon av roten og kan være en bivirkning av intern bleking (7) (Fig. 2). I løpet av en tiårsperiode er det publisert 8 kasus med cervikal rotresorpsjon etter internbleking, og hvor tannen ikke hadde vært utsatt for traume (7). I en mindre oppfølgingsstudie av 58 internblekede tenner (30 % H₂0₂ og oppvarming) ble det funnet cervikal rotresorpsjon i 7 % av tennene (11), mens det i en tilsvarende studie med 112 tenner (NaBO₃ oppslemmet i 30 % H₂O₂) ikke ble funnet slike skader (12). Typisk diagnostiseres resorpsjonen flere år etter at behandlingen er utført (11,13). Etiologien er noe uklar, men i mange tilfeller er det brukt høye konsentrasjoner med H₂O₂ og oppvarming i forbindelse med klinikkbleking (7,11). Det antas videre at blekemidlet kan ha penetrert dentinkanalene og trengt ut i periodontiet og startet en kjemisk betinget inflammasjon. En annen mulighet er at dentinets struktur endres slik at det blir betraktet som et fremmedlegeme med en etterfølgende immunologisk betinget betennelse (13). Fraktur av tannkronen er også observert etter internbleking (14), og kan skyldes en kombinasjon av vevstap ved rotbehandlingen og blekingens effekt på kalsiumnivået i emalje og dentin (15).

Eksternbleking

Eksternbleking kan enten utføres av tannhelsepersonell på klinikken eller av pasienten hjemme etter instruksjon av tannhelsepersonellet. Ved bleking på klinikken (Fig. 3) beskyttes gingiva med tettsittende kofferdam eller blekeskinne. Et kraftig sug anbefales slik at systemisk påvirkning av pasienten unngås. Det benyttes hydrogenperoksid (30 – 35 %) som gel, pasta eller i væskeform, eller karbamidperoksid (gjerne18 – 35 %) som gel (Tabell 1). Bleketiden er ca. 30 minutter, og blekemiddelet kan skiftes en eller flere ganger i løpet av denne tiden. Prosedyren gjentas 2 – 3 ganger med ca. én ukes mellomrom. Den kjemiske blekeprosessen kan eventuelt akselereres med bruk av varme fra et elektrisk varmeaggregat, en varmelampe eller en lyspolymeriseringslampe. Ved bleking hjemme (Fig. 4) appliseres karbamidperoksid (10 – 16 %) eller hydrogenperoksid (5 – 7 %) som gel (Tabell 1) i en individuelt fremstilt blekeskinne. Skinnen må slutte tett til tennene langs collum og ikke berøre gingiva. Pasienten gis grundig instruksjon av tannhelsepersonell i bruk og faremomenter. Det anbefales at pasienten bleker 1 – 2 ganger daglig i ca. 30 minutter gjennom en 2 – 4 ukers periode. Alternativt kan blekeskinnen anvendes om natten.

Det er få vitenskapelige studier over effektivitet og varighet av ekstern bleking. De første subjektivt synlige fargeendringer ved hjemmeblekingses etter 2 – 4 dager (16). Det er ofte en oppfatning at desto lenger man bleker, jo større er sjansen for et vellykket resultat. I en liten studie (38 pasienter) fant man 92 % vellykkede kasus etter bruk av blekemiddel med 10 % karbamidperoksid i åtte timer hver natt i seks uker (17). Ytterligere oppfølging av disse pasientene viste at 74 % av de 26 som møtte til undersøkelse etter 1,5 år, var uten tilbakefall, og etter 3 år var fortsatt 62 % av 23 pasienter tilfredse (17). I en studie med 24 pasienter fant man at 14 netters behandling med 10 % karbamidperoksid resulterte i en gjennomsnittlig lysning av tennene tilsvarende åtte enheter på en Vita fargeskala som var oppstilt fra lyseste til mørkeste farge (18). Etter to år var tennene i gjennomsnitt mørknet to trinn på skalaen. Det synes ikke å være noen forskjell i resultatet av behandlingen enten det velges tannlegestyrt hjemmebleking eller klinikkbleking (19). Det er vanskeligere å få et vellykket resultat med oblitererte tenner fordi det er endret translucens og ikke fargestoffer som har gjort tannen mørkere (Fig. 5).

Lokale bivirkninger ved eksternbleking

Ising i tennene som følge av hypersensitive tenner er vanlig. Mellom 15 % og 65 % av pasienter som har brukt 10 % karbamidperoksid til hjemmebleking, oppgir slike reaksjoner (16, 20). Ved klinikkbleking med H₂O₂ og samtidig oppvarming opptrer slike bivirkninger enda hyppigere (70 – 78 %) (21, 22). Normalt varer slik hypersensitivitet i 1 – 4 dager etter at behandlingen opphører (16, 20 – 22). I en studie som sammenlignet to ulike produkter (10 % karbamidperoksid i begge) rapporterte henholdsvis 55 % og 74 % av pasientene bivirkninger i form av hypersensitivitet i tennene og irritert tannkjøtt. For 11 % av pasientene var reaksjonene så ubehagelige at de avbrøt behandlingen (23).

I laboratorieforsøk er det påvist at hydrogenperoksid trenger inn til pulpa ved bleking av tenner med karbamidperoksid. Dette gjelder både intakte tenner (24) og tenner med fyllinger (25). Konsentrasjonen av karbamidperoksid eller H₂O₂ i pulpa ble ikke bestemt i disse studiene, og hvilken klinisk betydning funnene har, er foreløpig uklart. I tre eksperimentelle studier har man ikke funnet effekter av 35 % H₂O₂ i pulpa på humane premolarer med observasjonstid opp til 30 dager (21, 26, 27). I to eksperimentelle studier på hund ble det observert forbigående pulpareaksjoner med inflammasjon og skader på dentin og odontoblastlaget (28, 29). Oppvarming av blekemidlet syntes ikke å forverre reaksjonen i pulpa (28).

Høye konsentrasjoner av H₂O₂ (30 – 35 %) kan føre til alvorlige etseskader på gingiva, og i dyreforsøk har lavere konsentrasjoner (2 – 3 %) over lengre tid gitt betennelsesreaksjoner og ødemer i gingiva (30). I to mindre kliniske studier er det rapportert at mellom 25 % og 30 % av pasientene erfarte sårhet i tannkjøttet mens blekingen pågikk (16, 23).

Det er ikke entydig vist at blekemidler skader emaljen, men flere studier tyder på dette. Det spekuleres på om lav pH i preparatene kan være en forklaring (31). I en nyere laboratorieundersøkelse er det funnet endringer i emaljen ved bruk av 35 % karbamidperoksid, men ikke ved lavere konsentrasjoner (32). Scanning elektronmikroskopiske undersøkelser av emaljen på tenner som ble bleket og senere ekstrahert, viste tap av det ytterste aprismatiske emaljelaget (33). Ved en tilsvarende undersøkelse hvor det ble tatt avtrykk og laget epoksymodeller etter bleking, ble det ikke funnet emaljeforandringer (34).

Selv om resultatene ikke er godt dokumentert, synes tennene å være mottagelige for fargestoffer umiddelbart etter behandlingen. Fyllingsmaterialer påvirkes også. Det er registrert økt korrosjon av amalgam med økt frigivelse av kvikksølv og økt oppløsning av glassionomerfyllinger (35). Plastfyllinger som legges i løpet av det første døgnet etter en bleking, er vist å ha svakere binding til tannsubstansen (36). Dette skyldes at hydrogenperoksid retineres i tannen og blir frigitt som oksygen over tid. Oksygenet hemmer polymerisasjonen av plastmaterialer.

Mutagene og kreftfremkallende egenskaper

Mutagene effekter av hydrogenperoksid og karbamidperoksid er studert i bakteriesystemer, isolerte celler og forsøksdyr (for oversikt se (37)). Peroksider har vist mutagene egenskaper i forskjellige bakteriesystemer og i isolerte celler, men denne effekten forsvinner hvis det tilsettes metaboliserende enzymer. Det er ikke funnet at hydrogenperoksid er mutagent i forsøksdyr.

Hydrogenperoksid tilført forsøksdyr via drikkevannet økte i sterk grad forekomsten av hyperplasier og i mindre grad forekomsten av svulster i øvre del av tynntarmen (38). Utviklingen av svulster var omvendt relatert til aktiviteten av et spesielt enzym, katalase, i tarmen (39). Flere studier har vist at hydrogenperoksid virker som en tumor-promotor, dvs. øker effekten av kreftfremkallende stoffer om eksponeringen skjer til omtrent samme tid (40,41). Verdens helseorganisasjons krefteksperter har konkludert med at det er visse holdepunkter for at hydrogenperoksid er kreftfremkallende i forsøksdyr, og at det mangler data for å vurdere kreftfaren hos mennesker (42). En ekspertkomité under EU-kommisjonen (Scientific Committee on Cosmetic Products and Non-Food Products intended for Consumers) har vurdert hydrogenperoksidholdige blekemidler. Den konkluderer med at H₂O₂-eksponering kan forårsake munnhulekreft hos spesielt disponerte, og at H₂O₂ øker risikoen for munnhulekreft blant individer som er eksponert for kreftfremkallende stoffer som tobakk og alkohol (43).

Akutt toksisitet

Tilførsel av hydrogenperoksid i drikkevannet og sondeforing med hydrogenperoksid eller karbamidperoksid har vært benyttet for å studere toksisiteten i forsøksdyr. En dose karbamidperoksid (15 mg karbamidperoksid per kg kroppsvekt) resulterte i ulcerasjoner i magesekken til forsøksdyrene en time etter eksponering (44). Begynnende tilheling var observert etter 24 timer. Ved gjentatte eksponeringer med hydrogenperoksid er det observert manglende vektøkning (45) og redusert inntak av vann og mat (46). På bakgrunn av slike toksisitetsstudier har man anslått at den høyeste dosen som kunne gis uten at skade inntrådte, var 20 – 40 mg H₂O₂ per kg kroppsvekt per dag (45, 46).

Risikovurdering

Resultatene fra toksisitetstestingen kan benyttes til å vurdere om tannbleking representerer en helsefare for pasienten. Ved å ta utgangspunkt i de doser som har gitt effekter i dyreforsøk, og legge inn en sikkerhetsfaktor for å ta høyde for forskjeller mellom dyr og mennesker, er det beregnet en faregrense på 0,1 g blekemiddel med 10 % karbamidperoksid, tilsvarende den styrken som brukes i mange blekemidler (44). Det betyr at dersom pasienten svelger mer enn 0,1 g av blekemidlet, er det fare for skader i svelg eller magesekk.

Vi har forsøkt å bestemme hvor mye blekemiddel som pasienten kan utsettes for i løpet av én blekeseanse med hjemmebleking. Ved bleking av én kjeve anvendes fra 0,5 – 0,9 g blekemiddel (37, 44). Hvis man anslår at 10 % av dette svelges ned av pasienten, vil han eksponeres for 0,05 – 0,09 g. Det høyeste estimatet er nær den faregrensen som er beregnet for blekemiddel med 10 % karbamidperoksid. Det innebærer at det er en viss fare for skader som følge av hjemmebleking, spesielt hvis skjeen overfylles eller pasienten biter hardt og mye på skjeen under blekingen. Anslaget på at 10 % blir svelget under bleking, er også lavt, da det er rapportert at så mye som 50 % av blekemidlet er forsvunnet fra skjeen etter en time (47).

Det hevdes at det ikke er rapportert signifikante bivirkninger ved tannlegestyrt hjemmebleking (37). Et ankepunkt er at de undersøkelsene som man refererer til, kan ha vært for små til å oppdage eventuelle bivirkninger. Hvis bivirkninger opptrer sjelden, må eksponert gruppe og kontrollgruppe hver bestå av flere hundre pasienter, og dette har ikke vært tilfelle i de refererte studier. Underrapportering fra pasientenes side kan være en annen grunn til at bivirkninger ikke oppdages. Ønsket om hvitere tenner kan være så stort at pasientene aksepter noe ubehag ved behandlingen.

Legale og etiske aspekter

EU-kommisjon uttalte i 1996 at tannblekemiddel er å anse som kosmetikk, og skal reguleres i henhold til kosmetikklovgivningen. I kosmetikklovgivningen er det en øvre grense for innholdet av H₂O₂ i tannhelseprodukter på 0,1 %. Enhver omsetning av tannblekemiddel både som håndkjøpspreparater og til profesjonelt bruk med høyere innhold av H₂O₂ enn dette, er forbudt. Normalt regulerer lovgivningen bare omsetningen, men EU-kommisjonen presiserte at også bruk av midler med over 0,1 % H₂O₂ ikke er tillatt til tannbleking, verken av tannleger eller forbrukere. Dagens blekemidler inneholder ca. 3 – 15 % aktivt H₂O₂ etter omdannelse fra karbamidperoksid (Tabell 1) og vil således være ulovlige i henhold til kosmetikkreguleringen.

EU-kommisjonens uttalelse er imidlertid ikke absolutt bindende, idet man kan ha situasjoner for medisinsk eller odontologisk anvendelse av tannblekemidler. Tannblekemidler kan således godkjennes som medisinsk utstyr etter definisjonen og kravene i Direktiv for medisinsk utstyr og benyttes til «behandling eller lindring av sykdom», eller «behandling, lindring eller kompensasjon for skade eller handikap». Flere blekemidler er også blitt godkjent som medisinsk utstyr, dvs. at de er CE-merket. Skal blekemidler med godkjenning som medisinsk utstyr benyttes, må det foreligge en odontologisk holdbar diagnose før behandlingen settes i gang. Slik behandling kan bare utføres eller forordnes av tannlege, eventuelt tannpleier.

Men det er likevel ikke «fritt fram» for ukritisk bruk av blekemidler innen tannpleien. Tannbleking er en odontologisk terapi, hvor et eventuelt alternativ ville vært et irreversibelt inngrep i tannen. Bleking av tenner som ut fra en faglig vurdering ikke synes å ha for mørk farge, er derfor ikke tilrådelig. Vi er klar over at en slik vurdering vil være subjektiv og påvirkbar av pasientens ønsker. Vi anmoder likevel tannleger og tannpleiere om å være seg sitt faglige og juridiske ansvar bevisst, og begrense tannbleking til de kasus hvor behandlingen virkelig er berettiget.