Prosedyre

Epikutantesting gjøres ved å applisere kamre (ca. 1cm²) under okkluderende dekke på øvre del av pasientens rygg (Fig. 1). Kamrene inneholder bestemte konsentrasjoner av standardiserte testsubstanser (testserier) i et medium, ofte petrolatum. Kamrene ligger på plass i 48 timer, hvoretter de fjernes. Eventuelle reaksjoner avleses etter to og fire dager, eventuelt kun tre dager etter applikasjon. Senere avlesningstider kan være aktuelle. Spesielt for gull (Fig. 2) kan de eventuelle reaksjonene komme etter lang tid og vedvare i flere uker (3).

Reaksjonene graderes i henhold til internasjonale kriterier (1): «+?» betegner en tvilsom reaksjon, mens en ekstrem reaksjon angis som «+++». Både applisering og avlesning av testene krever dermatologisk fagkunnskap, blant annet for å skille mellom allergiske og irritative reaksjoner.

Det finnes ulike testserier for ulike grupper av substanser. «Standardserien» inneholder de vanligste allergenene. I tillegg finnes det mange spesialserier, f.eks. «parfymeserien» (fragrance), «gummiserien» og «akrylatserien». Det finnes en serie for dentalmaterialer – «dentalserien». Denne er aktuell for å belyse et eventuelt reaksjonspotensiale mot ulike substanser som kan finnes i en rekke odontologiske materialer. En kommersielt tilgjengelig serie har 30 substanser (4). Testing med virkelige dentalprodukter («egne materialer») vil være ustandardisert og kan i verste fall forårsake komplikasjoner (5).

Klinisk relevans

Det kan være problematisk å bedømme klinisk relevans av resultater ut fra epikutantester (6). Det er ingen automatisk sammenheng mellom reaksjoner ved testingen og kliniske reaksjoner. Enkelte hevder at det er en sammenheng mellom sensibilisering mot kvikksølv og orale lichenoide reaksjoner (7, 8), mens andre mener at det er uklart om det finnes en slik sammenheng (9, 10).

Det er diskutert om allergiske mekanismer kan knyttes til «Burning mouth syndrome» (9, 11, 12), men slike orale symptomer kan skyldes mange andre faktorer, f.eks. matvarer, tannpasta og kosmetika (13, 14).

Det finnes ikke systematisk, klinisk dokumentasjon på at epikutantesting har diagnostisk verdi for enkeltpersoner i tilfelle av subjektive uvelhetsfølelse, selv om det har vært antydet (15).

Dermatologer i Norge har utarbeidet retningslinjer om indikasjoner for epikutantesting (Tabell 1) (4). Disse er i samsvar med tidligere forslag til indikasjoner (16). Det er ikke indikasjon for epikutantesting i forbindelse med ukarakteristiske subjektive orale symptomer eller med overvekt av generelle symptomer (4).

Epikutantesting alene kan ikke gi forklaring på orale symptomer og reaksjoner. Resultatene må sammenholdes med bakgrunnsopplysninger om pasienten (anamnese og kliniske funn) og eksponeringen for ulike stoffer i dagliglivet eller i yrkessammenheng.

Lokale reaksjoner ved dentale materialer – topografisk relaterte reaksjoner

Vanligvis opptrer allergisk kontaktdermatitt på stedet der det er kontakt med det aktuelle materialet. Lichenoide kontaktlesjoner ved dentalmaterialer kan være kontaktallergisk betinget (17). Når det gjelder lichenoide reaksjoner i forbindelse med amalgamfyllinger viser det seg at pasientene ofte er positive ved epikutantesting med uorganiske kvikksølvforbindelser. Men det indikerer ikke nødvendigvis epikutantesting av alle pasienter ettersom utskiftning av amalgam ofte gir bedring uavhengig av testresultatet (18).

Det er betydelig mindre tilgjengelige data som gjelder kliniske reaksjoner i forbindelse med andre materialer enn amalgam (19). Da kan bruk av epikutantest være mer aktuelt for å belyse en eventuell sammenheng mellom de odontologiske materialene og de lokale reaksjonene.

Reaksjoner utenfor kontaktområdet – systemisk kontaktdermatitt – «fjernreaksjoner»

Det finnes kasusrapporter som understøtter at det kan oppstå objektive hudreaksjoner – systemisk kontaktdermatitt – utenfor selve kontaktområdet som følge av oral eksponering for dentalmaterialer, spesielt slike som inneholder nikkel og gull (8, 20, 21).

Det er en klinisk utfordring å diagnostisere eventuelle fjernreaksjoner fordi sammenhengen med eksponering ikke er entydig og fordi en rekke andre dermatologiske differensialdiagnoser ikke må overses. Diagnostikk og undersøkelse av pasienten krever samarbeid mellom dermatologer og odontologer – i seg selv en utfordring.

Spesielt om gullallergier

Allergi mot gull har fått mye oppmerksomhet i medisinsk og odontologisk litteratur i løpet av det siste tiåret. I noen undersøkelser er gull det hyppigste kontaktallergenet, nest etter nikkel (22).

Dentale legeringer kan ha et gullinnhold som varierer fra nesten 90 vektprosent til under 10 vektprosent. Det er tegn på at gull kan frigjøres i små mengder fra dentale gull-legeringer i et biologisk miljø (23). I tillegg til eventuelle dentale gullrestaureringer er vi eksponert for gull i smykker.

I en svensk pasientgruppe med mistanke om bivirkninger fra odontologiske materialer ble det funnet en frekvens av positive epikutantester mot gullsubstanser på ca. 7 % (24), mens det ble funnet hele 25 % i en lignende pasientgruppe i Norge (21). I disse og andre undersøkelser syntes det å være en overvekt av gull-positive pasienter blant de som hadde gullrestaureringer i munnen (25, 26).

Det er rapportert om flere enkelttilfeller der det er sannsynlig at orale reaksjoner har sammenheng med dentale gull-legeringer. (for oversikt se (21)). Det er antydet at det kan være en sammenheng mellom orale, subjektive plager («burning mouth syndrome») og kontaktallergier (24, 27), også mot gull, men denne sammenhengen er ikke klart dokumentert (28). Det er også vist tilfeller med hudreaksjoner som kan tolkes som systemisk, allergisk kontaktdermatitt (21). I en klinisk studie ble symptomene redusert hos nesten halvparten av personene når de unngikk å bruke gullsmykker. Ingen av personene trengte å fjerne dentalt gull (29).

Den kliniske relevansen ved epikutantesting med gullforbindelser er altså langt fra klar. Det er hevdet at rutinetesting med gullforbindelser har liten klinisk nytteverdi og at gull ikke bør inngå som en rutinemessig testsubstans (30). Slik testing kan gi flere spørsmål enn svar. I odontologisk sammenheng bør testing med gullsubstanser utelukkende gjøres ved klinisk begrunnet mistanke om reaksjoner på dentale gull-legeringer. Ved positiv epikutantest er utskiftning av dentalt gull bare begrunnet dersom pasienten har kliniske slimhinne- eller hudreaksjoner, f.eks. dermatitt i forbindelse med bruk av gullsmykker, der fjerning av gullsmykkene ikke gir fullstendig bedring.

Informasjon om sammensetning av materialer

Det kan være problematisk å finne informasjon om bestanddeler i odontologiske produkter, spesielt når det gjelder materialer som inneholder plastkomponenter og materialer som stadig kommer i nye versjoner. Produktdatablad kan være ufullstendige, kanskje også feil (31). Det kan være aktuelt å ta prøver for analyse av materialer som finnes i munnen, men det er mest aktuelt for metaller (32).

Samtidige reaksjoner på ulike testsubstanser kan forekomme (kryssreaksjoner). For eksempel er det en tendens til at nikkel og palladium begge gir reaksjoner i samme epikutantest (33). Siden det stadig introduseres nye odontologiske materialer, vil ikke komponentene i testseriene nødvendigvis gjenspeile substanser som til enhver tid brukes i odontologisk praksis.

Henvisning til hudlege? Forholdet til trygden

En henvisning til medisinsk spesialist skal normalt gjøres av primærlege (fastlege). Dette henger sammen med takst- og refusjonssystemet for leger. Tannleger kan selv henvise til hudlege, men det gir ikke refusjon for hudlegen. Ut fra faglige vurderinger burde dette endres. En henvisning bør i alle tilfeller inneholde en fyldig beskrivelse og anamnese for angjeldende pasient, gjerne mer utfyllende enn det som er vanlig ved henvisning til odontologisk spesialist.

I henhold til gjeldende regler kan Folketrygden yte bidrag ved «allergiske, lichenoide eller lignende reaksjoner» på grunnlag av lokale kontaktreaksjoner (punkt 1, Tabell 2). Epikutantesting er ofte ikke nødvendig i slik sammenheng. Det kreves en uttalelse fra lege om at det ikke er sannsynlig at lesjonen skyldes en bakenforliggende sykdom. I de fleste tilfeller vil det kun bli krevet en enkel uttalelse om dette fra legens side.

Når det gjelder gjelder utskiftning på grunnlag av reaksjoner (hud- eller slimhinnelesjoner) som opptrer utenfor kontaktområdet (punkt 2, Tabell 2), altså «fjernreaksjon» eller systemisk kontaktdermatitt, er det et vilkår at det foreligger en erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Hudlegen kan benytte en epikutantest, men da som et supplement til den kliniske dermatologiske vurderingen.

Konklusjon

Epikutantest er et viktig og standardisert hjelpemiddel ved utredning av mulig kontaktallergi mot odontologiske materialer, men det er ingen automatisk og direkte sammenheng mellom testresultatene og de kliniske reaksjonene. I mange tilfeller er det unødvendig å benytte epikutantesting i forbindelse med en dermatologisk vurdering av reaksjoner mot odontologiske materialer. Hudlegen vil være avhengig av fagkunnskapen hos tannlegen, blant annet når det gjelder informasjon om de materialene som er aktuelle.