Autotransplantasjon

Det sam­ar­bei­det i Nor­ge som his­to­risk og internasjonalt har hatt mest betydning, er innen området autotransplantasjon av premolarer med ­ikke avsluttet rotutvikling. Da de ­gode vennene Olav Slagsvold (kjeveortoped) og Bjørn Bjercke (oralkirurg) (Fig. 1) sent på 1950-tallet spilte bridge sammen, diskuterte de blant annet ­om ­ikke ­alle de premolarer som ble ekstrahert på kjeveortopediske in­di­ka­sjo­ner skulle kunne brukes til noe i stedet for å bli kastet. Slagsvold hadde observert at det ­ikke var uvanlig i hans praksis at manglende tenner i den ene kjeven ­eller kjevehalvdel hos ­unge pasienter var kombinert med ortodontisk indikasjon for ekstraksjon i den ­andre kjeven ­eller kjevehalvdel. Siden det naturlige i slike tilfelle var å ekstrahere en premolar, reiste dette spørsmålet ­om det var mulig å nyttiggjøre seg premolarer med ­ikke avsluttet rotutvikling til å fylle luker i ­andre de­ler av tannsettet.

På dette tidspunktet forelå det ­bare enkeltstående rapporter ­om autotransplantasjon av tenner, de fleste omhandlet transplantasjon av tred­je molarer til første molars plass, og det fantes in­gen rapporter ­om vellykket autotransplantasjon av premolarer. Slagsvold og Bjercke påtok seg derfor å utvikle en enkel og sikker metode for autotransplantasjon av premolarer med ufullstendig rotutvikling, å følge de transplanterte tenner i de­res videre utvikling for vurdering av metodens kliniske verdi og å få veid mot hver­and­re alternative metoder i operasjonsopplegget. Den førs­te rapporten ble offentliggjort på norsk i form av en artikkel i Göteborgs Tandläkare-Sällskaps Årsbok 1967 (1). Ma­te­ria­let besto av 13 premolarer som var blitt transplantert i tidsperioden 1959 – 1966. Resultatene var oppsiktsvekkende, og det var åpenbart for de to at den nye teknikken skulle kunne bli et viktig klinisk og vitenskapelig bidrag ved utviklingen av autotransplantasjonsteknikker. De bes­te resultatene ble observert når den transplanterte premolar hadde fra 1/2 til 2/3 rotlengde ved operasjonstidspunktet, og prognosen for å lykkes var mer enn 95 % for slike tenner. Prognosen for tenner med full rotutvikling var langt fra så god, og transplantasjon av tenner med ferdig rotdannelse ble derfor betraktet som mer eksperimentell. De etterfølgende å­rene viste at de transplanterte premolarer med ufullstendig rotut­vikling fungerte normalt i ­sine nye omgivelser, og fyldigere ­materiale ble pub­li­sert av Slagsvold og Bjercke i internasjonale tidskrifter i 1974 (2) og 1978 (3, 4).

Autotransplantasjon av premolarer med ufullstendig rotutvikling har siden da vært et av skandinavisk odontologis viktigste bidrag, og er i dag i den odontologiske verden betraktet som en skandinavisk spesialitet. Dette beror blant annet på at den nye teknikken ble tatt ­opp av ­andre ­team av oralkirurger og kjeveortopeder i Sverige (Lars Kristersson og Lennart Lagerström) og Danmark (Jens Andreasen og Hans Ulrik Paulsen). Kristersson disputerte i 1985 på et arbeide som ­omhandlet 100 transplanterte premolarer (5), og det dans­ke teamet ble i 1990 prisbelønnet for en artikkelserie hvor de beskrev oppfølgingen av så mange som 370 opererte tilfeller (6). Den kir­ur­gis­ke teknikken ved autotransplantasjoner, som ble beskrevet av Bjørn Bjercke, er se­ne­re blitt videreutviklet i Norge, i førs­te rekke av Bjørn Album (Fig. 2). Album har spilt en sen­tral rolle i utviklingen også ved å demonstrere og formidle operasjonsteknikken til ­andre skandinaviske og europeiske oralkirurger. Under ledelse av Arild Stenvik er det nylig pub­li­sert flere vitenskapelige artikler av nors­ke forfattere hvor man har beskrevet resultatene ved autotransplantasjon av premolarer til overkjevens front for å erstatte utslåtte insisiver (7, 8), og man har også utført langtidsoppfølginger 30 – 40 år postoperativt fra Slagsvold og Bjerckes originalmateriale (9). ­Alle disse undersøkelsene viser at autotransplantasjon av premolarer med ufullstendig rotutvikling er en sikker og veletablert behandlingsmetode for erstatning av tenner ved agenesi- og traumetilfeller (Fig. 3). Det er derfor forbausende at teknikken fortsatt er ­lite brukt i USA og en del ­andre land. Noe av årsaken til dette kan ­være at operasjonsmetoden ­ikke er en «quick-fix» som enkelt kan adopteres fra lærebøker, og at det i motsetning til implantatene ­ikke står ­noen industri bak som arrangerer kurs o.l. for å ­lære bort riktig operasjonsteknikk ved autotransplantasjon av premolarer (10).

Bruk av implantater

Når det gjelder beinintegrerte implantater, er det interdisiplinære sam­ar­bei­det mel­lom kjeveortopeder og oralkirurger naturlig nok av nyere ­dato enn når det gjelder transplantater. Et slikt sam­arbeid kan imidlertid bli meget viktig i fremtiden siden det er mange kjeveortopediske tilfeller hvor implantater kan benyttes ­både som for­ank­ring under behandlingen og som erstatning for manglende tenner når behandlingen er avsluttet.

Den førs­te artikkelen i Nor­ge som beskriver hvordan man kan bru­ke implantater som for­ank­ring for tannflytning kom i 1991. Haanæs og medarbeidere beskrev da tre tilfeller hvor man brukte to-trinns bladimplantat av titan for å trekke frem og/eller mesialføre tred­je molarer for å gjøre dem bed­re tilgjengelige som bropillarer (11). Det er etter den tid overbevisende dokumentert fra nors­ke og internasjonale ­team at beinintegrerte entannsimplantater gir absolutt for­ank­ring for kjeveortopedisk tannflytning, og at de ortodontiske krefter ­ikke medfører ­noen ­fare for at implantatene løsner fra kjevebeinet. Siden tidlige undersøkelser av Reitan og ­andre fors­kere har vist at ­både hard- og bløtvev vil følge en tann som flyttes kjeveortopedisk, er det klart at kjeveortopedisk forbehandling kan ­være en velegnet metode før man setter inn et entannsimplantat for å bygge ­opp tapt periodontalvev ved utslåtte og manglende tenner. Det er sannsynlig at et sam­arbeid mel­lom kjeveortoped og oralkirurg i økende utstrekning vil bli vanlig for å forbedre beinnivåer og de estetiske resultatene ved entannsimplantat i fronten og også mer posteriort i tannbuene. Det samme gjelder et sam­arbeid hvor oralkirurgen setter inn små mikroskruer som ­ikke er beinintegrerte, men som allikevel vil kunne være nyttige som forankringskilde for mind­re kjeveortopediske krefter.

Periodonti

Når det gjelder sam­ar­bei­det mel­lom kjeveortopedi ogperiodonti i Norge, har Kolbjørn Urbye bidratt med en stor og avgjørende pionérinnsats. Allerede på Jens Wærhaugs tid som professor på periodontiavdelingen ved Universitetet i Oslo, påbegynte Urbye et sam­arbeid hvor han utførte kjeveortopedisk be­hand­ling på pasienter med pa­to­lo­gisk tannvandring. Han var i en årrekke fast ansatt som kjeveortoped på periodontiavdelingen. Det estetiske resultatet av slik be­hand­ling kan være av betydning for pasientenes livskvalitet. Urbye viste at kjeveortopedisk be­hand­ling ­ikke var kontraindisert selv på pasienter med alvorlig periodontitt. Etter periodontalbehandlingen kunne man utføre omfattende kjeveortopedisk be­hand­ling med fastsittende apparatur på pasienter med pa­to­lo­gisk tannvandring. Behandlingsresultatet ble stabilisert ved å bru­ke tynne spiraltråder som ble limt på tennenes lingualside, i tillegg til en kon­ven­sjo­nell avtagbar retensjonsplate. I en studie utført av Jon Årtun og Urbye i 1988 (12) ble det påvist gjennom rønt­gen­un­der­sø­kel­se av 24 pasienter fra 20 til 65 år og hvor ­alle hadde omfattende tap av marginalt benvev, at 7 måneders kjeveortopedisk be­hand­ling med fastsittende apparatur i overkjeven som regel kunne utføres ­uten ytterligere beintap. I ­noen få tilfeller («high-risk» pasienter) ble det observert mer påtagelig tap av bein. Det ble også samtidig poeng­tert at ­om pa­sien­tene hadde direkte påbitt på de limte retainertrådene, ble løsningsprosenten så høy som rundt 50 %. Det anbefales derfor at man skal lime retensjonstråden gingivalt for det området på overkjeveincisivenes lingualflater hvor underkjevefronten treffer ved påbitt, så sant det er teknisk mulig.

Det foreligger også un­der­sø­kel­ser av ­andre nors­ke kjeveortopeder hvor man har påvist at kjeveortopedisk be­hand­ling med fast apparatur på barne- og ungdomspasienter ­ikke behøver å påføre pa­sien­tene ­noen periodontal skade (13).

Protetikk

Når det gjelder interdisiplinært sam­arbeid mel­lom kjeveortopedi og protetikk i Norge, har det i mange år vært etab­lert et godt forhold mel­lom fagdisiplinene ved Universitetet i Oslo. Det er særlig Jon Ørstavik som har sett de muligheter som foreligger i slikt samarbeid, og han har aktivt medvirket til at spesialistkandidat­ene i de to fag i dag har fått et organisert samarbeidstilbud. I en artikkel i 1990 diskuterte man ­noen nye prinsipper i kjeveortopedisk/protetisk be­hand­ling av voksne pasienter som var under utprøving i ­Oslo (14). Grunnideen er at den kjeveortopediske behandlingen skal gi sluttet tannrekke i fronten, mens luker som trenger protetisk be­hand­ling åpnes ­opp mer posteriort i tannrekken. ­Om nødvendig justeres fortennenes kroneform ved slipning og/eller påbygning med lysherdet komposittmateriale. De publiserte resultatene viser at man ­ofte kan oppnå bed­re estetiske resultater med dette opplegg enn med kon­ven­sjo­nell fronttannsprotetikk (14).

Det foregår også et skandinavisk sam­arbeid mel­lom Bjørn Zachrisson (kjeveortoped i Oslo) og Sverker Toreskog (protetiker i Göteborg). Dette teamet har flere ganger de siste 10 årene representert skandinavisk og europisk odontologi ved internasjonale kongresser. En kjeveortopedisk forbehandling kan ­ikke ­bare flytte bropilarer til en mer guns­tig posisjon i tannrekken før man lager broerstatninger, men også tillate en større grad av «minimally invasive restorative dentistry» hvor det er mulig å benytte emaljebonding av ultratynne porselenslaminater. Særlig interessant er dette sam­ar­bei­det som uttrykk for skandinavisk odontologi ved protetiske erstatninger på autotransplanterte premolarer til overkjevens front ved store skader og flere utslåtte overkjeveincisiver. Fig. 3 viser et slikt tilfelle, hvor to premolarer fra underkjeven er transplantert til overkjeven og som etter avsluttet kjeveortopedisk tannflytning har fått emaljebundne porselenslaminater.

Pedodonti

Et nært sam­arbeid mell­om kjeveortoped og pedodontist er naturlig. Slikt sam­arbeid er indisert ved behandlingsplanlegging for kompliserte traume- og agenesitilfeller, og resultatene fra behandlingsteam ved Universitetene i Bergen og ­Oslo har i de se­ne­re årene vært lagt frem ved flere av Den nors­ke tannlegeforenings landsmøter. Pro­ble­mer knyttet til kjeveortopedisk lukking ved utslåtte fronttenner i overkjeven har vært diskutert i en årrekke i flere artikler fra klinikken ved Universitetet i ­Oslo (15 – 17). De vitenskapelige artikler ­om prognosen (18)og tilhelingen (19) ved rotfrakturer, og mulighetene for kjeveortopedisk flytning av tenner med slike skader (20) som ble pub­li­sert av Ingeborg Jacobsen og medarbeidere så tidlig som i 1975, er se­ne­re blitt bekreftet av ­andre fors­kere og er blitt etablerte originalbidrag på viktige områder innen odontologisk traumatologi. Det er naturlig å forvente et aktivt sam­arbeid mel­lom kjeveortopeder og barnetannleger også i fremtiden.