Frykt

Det er viktig å styre unna farer. Hjernen vår jobber kontinuerlig for å oppdage trusler, og når noe oppfattes som farlig, utløses en fryktrespons (2). Denne reaksjonen, som ligger utenfor viljens kontroll, har som formål å hjelpe oss til å flykte fra, eller bekjempe en aktuell fare. En fryktrespons består av ulike deler (responssystemer) som er løst koplet sammen, nemlig én fysiologisk-, én kognitiv- og én atferdskomponent (3). Den fysiologiske komponenten består i første rekke av aktivering av det sympatiske nervesystemet: hjertet slår raskere, respirasjonen endres, blod omdirigeres fra glatt til tverrstripet muskulatur, vi svetter i håndflatene, og fordøyelsen endres. Den kognitive komponenten består av at negative eller ubehagelige tanker dominerer, «det er farlig – jeg kan dø – jeg må komme meg vekk». Atferdsmessig kan vi observere forsøk på å komme unna situasjonen, eller bekjempe den. Noen ganger vil vi også se at en person kan bli stiv av frykt (immobilisering).

Smertefull tannbehandling kan åpenbart lede til fryktreaksjoner karakterisert ved de beskrevne komponentene, og reaksjonene er universelle menneskelige responser på frykt i kombinasjon med smerte (4). Man vil finne reaksjonene hos barn så vel som hos voksne. Hos små barn som ikke har erfaring med tannbehandling, eller som ennå ikke er så kognitivt modne at de forstår hva som skjer ved tannlegebesøket, er det i tillegg vanlig å være redd selv om situasjonen ikke nødvendigvis innebærer smerte, noe som ofte sees som en naturlig respons på det som er ukjent (5). En slik initiell skepsis til nye situasjoner gjør at barnet er i beredskap for uventede negative hendelser.

Det vil være individuelle ulikheter i alle responssystemene, og særlig vil det være stor variasjon med hensyn til hvilken atferd pasienter viser når de blir redde, samt hva de ønsker å fortelle behandleren. Som en tommelfingerregel kan man si at de fysiologiske responsene viser minst individuell og etnokulturell variasjon samtidig som de kan være vanskeligst for behandleren å oppdage, spesielt hvis tannlegen jobber i høyt tempo, og i tillegg er stresset (6). Dette innebærer at en pasient kan ha en relativt sterk fryktreaksjon i en tannbehandlingssituasjon uten at tannlegen nødvendigvis vil registrere det. På samme måte er det mulig at en pasient for eksempel kan svette betydelig, eller stramme musklene kraftig, uten selv å oppleve seg som svært redd.

Like viktig som å oppdage farer så raskt som mulig første gang man står overfor dem, er å lære å gjenkjenne situasjoner som har vært truende eller farlige, og reagere så raskt som mulig. Dette skjer i hovedtrekk gjennom klassisk betinging, som er en lært reaksjon (7). Når en person gjentatte ganger har vært utsatt for en situasjon som oppleves som farlig eller truende, vil det utløses en fryktreaksjon lenge før det aktuelle ubehaget kommer: Syn, lukt, smak osv. som er assosiert med ubehaget, vil i seg selv være tilstrekkelig for å utløse responsen. Det er heller ikke nødvendig å bli utsatt for nøyaktig det samme stimuli: en lukt eller lyd som minner om stimuli knyttet til faren vil kunne fremkalle en fryktrespons. Dette fenomenet kaller vi generalisering. Igjen kan vi tydelig se at dette er læring som i utgangspunktet er adaptiv: Uten at vi behøver å gjøre bevisste valg, lærer vi å reagere følelsesmessig på farer, noe som igjen gjør oss i stand til å styre unna («brent barn skyr ilden»). Fryktreaksjoner er altså i sin natur adaptive autonome reaksjoner som utløses av spesifikke stimuli. Noen slike fryktreaksjoner er ulærte, andre er lært gjennom klassisk betinging (8). Vi vet også at fryktresponser lettere utløses av og betinges av stimuli som har hatt betydning i vår utviklingshistorie (evolusjonshistorie), for eksempel edderkopper, slanger, trange rom, truende ansikter og åpne plasser (8). Dette fenomenet kalles «preparedness», og sees igjen som en indikator på den grunnleggende adaptive funksjonen som responsene har. Videre vet vi at det lett vil kunne etableres en fryktrespons hvis personen opplever liten grad av kontroll over en situasjon som oppleves som truende (9), som for eksempel hos barn som er hos tannlegen for første gang (10).

På samme måte som gjentatte opplevde truende erfaringer øker sannsynligheten for lærte fryktresponser, vil repeterte ufarlige erfaringer på det samme området fungere som en slags vaksinasjon (11).

Angst

Det er ikke uvanlig at angst og frykt brukes synonymt, både i dagligtale og i faglitteratur. I første rekke er dette fordi angst- og fryktresponsene er tilnærmet identiske: De består av de samme komponentene, og responsen utløses utenfor viljens kontroll. Det er imidlertid to forhold som er med på å skille angstreaksjoner fra fryktreaksjoner, nemlig hvor avgrenset de stimuli som utløser responsen er, og hvor kraftig reaksjonen er i forhold til den «objektive» trusselen.

I hovedtrekk læres frykt- og angstreaksjonene på samme måte, nemlig gjennom en kombinasjon av klassisk betinging og det vi kaller instrumentell eller operant betinging (12). Når vi møter en trussel eller et stimuli som er assosiert med det vi opplever som fare, utløses en fryktreaksjon, som har som funksjon å hjelpe oss til å komme oss unna. Hjernen vår jobber altså med å oppdage tegn på farer så tidlig som mulig (klassisk betinging) for at vi skal kunne komme oss unna, og altså mestre. Unngåelsen innebærer en opplevelse av lettelse, og den umiddelbare lettelsen øker sannsynligheten for at unngåelsesreaksjonen gjentas (instrumentell eller operant betinging). Gradvis vil «flukten» inntreffe tidligere i forhold til den reelle trusselen, og til slutt vil situasjonen helt søkes å unngås. Reaksjonen som inntreffer lenge før eller i en helt annen situasjon enn den reelle faren kalles antesipatorisk – eller forventningsangst. Antesipatorisk angst kan også fremkalles av tanken på den fryktede situasjonen. Det er viktig å huske at reaksjonen er den samme, selv om utløsende stimuli, som følge av generalisering og katastrofetanker, etter hvert kan være svært forskjellig fra det som var den opprinnelige utløsende faren. Vi må altså skille mellom det som en gang var årsak til angstlidelsen (fare), og de faktorene eller forholdene som er med på å opprettholde den (unngåelse). Det er imidlertid viktig å understreke at personens fortolkning av den fysiologiske responsen bidrar til unngåelsesatferden. Med andre ord vil ikke enhver ubehagelig opplevelse automatisk føre til senere unngåelse, blant annet fordi individuelle ulikheter i fortolkning av egne reaksjoner og av situasjonen er store. Et eksempel på antesipatorisk angst er en sterk fryktreaksjon når innkallingen til tannlegetime kommer. Reaksjonen (f.eks. stramminger i brystet, kvelingsfornemmelser, svimmelhet, kvalme) kan være like ubehagelig, og inneholde like dominerende panikktanker som om personen befant seg i en ekstrem smertefull tannbehandlingssituasjon, og de fysiologiske responsene er helt utenfor viljens kontroll. Det finnes etter hvert solid dokumentasjon på at katastrofetanker (f.eks. jeg kommer til å miste kontrollen, jeg kommer til å dø, jeg kommer til å bli alvorlig mentalt syk hvis jeg ikke kommer meg unna) er sterkt korrelert med den fysiologiske angstresponsen. Tankene er oftest automatiske, og det er ikke sjelden at personen selv ikke er seg bevisst hvilket innhold tankene har. Vi vet også at reduksjon av katastrofetanker i en gitt situasjon vil redusere panikkanfall (13). Innsikt i at situasjonen objektivt sett ikke er farlig, vil imidlertid i seg selv ikke medføre at personen kan forhindre reaksjonen. Den det gjelder vil som oftest føle at reaksjonene er irrasjonelle, uforståelige og overdrevne, og vil ofte være skamfull over å reagere så sterkt på noe som i seg selv ikke er en reell trussel. Ikke sjelden vil reaksjonen stå i sterk motsetning til selvbildet personen har for øvrig. Et av kjennetegnene på en angstreaksjon er nettopp at personen har innsikt i at reaksjonene er overdrevne i forhold til den reelle faren (14).

Mens fryktreaksjonene i første rekke kan forstås som tilpasningsreaksjoner, er det en gradvis overgang til angstreaksjoner som ofte ikke er adaptive, det vil si at personen unngår situasjoner som innebærer begrenset fare (12). Dette er personen selv klar over, noe som medfører betydelig opplevelse av konflikt og ikke sjelden skamfølelse (15).

Fobi

Mens det er uklare overganger mellom frykt og angst, er det etablert klare kriterier for hva som skal betegnes som en fobi. I henhold til Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)(14), er odontofobi eller dental fobi, en underkategori av det som betegnes Spesifikke fobier (300.29), og i International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) klassifiseres den under diagnosen F40.2, Specific Phobia (16).

DSM-IV spesifiserer syv kriterier som må oppfylles for at en angst eller frykt skal klassifiseres som spesifikk fobi (Tabell 1), og skillet mellom sterk tannbehandlingsangst og odontofobi går i første rekke på i hvor stor grad lidelsen påvirker personens generelle fungering. En person kan altså ha sterk tannbehandlingsangst, men så lenge vedkommende ikke plages sterkt av sin unngåelsesatferd (f.eks. smerter eller skam) er vedkommende ikke å anse som fobisk.

Kjernen i en fobisk lidelse er altså fryktresponser som i en gitt, begrenset kontekst var adaptive. Fryktresponsene oppleves som intenst ubehagelige, ofte med sterke innslag av panikktanker. Den mest effektive måten å unngå ubehaget fullstendig på, er helt å holde seg borte fra situasjoner som potensielt sett kan medføre at en frykt- eller angstrespons utløses. En person som lider av odontofobi vil som oftest slutte å bestille tannlegetimer. Ikke sjelden ser vi at tannpuss også kan neglisjeres, først og fremst fordi det å konfronteres med egen dårlig tannhelse er en potent påminnelse om at en ikke har vært hos tannlegen, noe som i sin tur altså utløser intenst ubehag. Samtaler om tannbehandling unngås, likeså reklamebilder og filmer som omhandler tannhygiene, og ofte vil en foresatt som lider av odontofobi ikke klare å følge barna til tannbehandling. Personen selv vil oppleve reaksjonene som irrasjonelle, ofte uforståelige og nesten alltid som overdrevne. En person med odontofobi vil heller utstå år med lidelser i form av tannverk, problemer med å tygge, skam for å smile og å kysse fremfor å gå til tannlegen, og etter hvert vil lidelsen få betydelige konsekvenser for hverdagen. Samtidig som tannhelsen forverres, blir terskelen for å få gjort noe med situasjonen høyere. Personen kommer inn i en ond sirkel, der økt unngåelse medfører økt tannbehandlingsbehov, som i sin tur medfører økt angst og skamfølelse (1).

Ofte vil pasienter som har utviklet odontofobi også lide av sterk sosial angst, knyttet til sin dårlige tannhelse eller til en opplevelse av å ha dårlige tenner (17), og ikke sjelden også oppfylle de diagnostiske kriteriene for Sosial fobi (DSM-IV 300.23). En del studier peker mot at sosial fobi i en del tilfeller klart vil være den aktuelle primære diagnosen (17). Videre vil noen av pasientene også oppfylle kriteriene for andre psykiske lidelser (18). Tannbehandlingsangst vil altså i sin ytterste konsekvens kunne gjennomsyre hele hverdagen for personen, og således være betydelig mer hemmende enn enkelte andre spesifikke fobier, f.eks. fobi for edderkopper eller slanger.

Behandlingsvegring

Tannleger i ordinær praksis vil sjelden treffe pasienter med odontofobi fordi pasientene unngår behandling. Imidlertid vil tannhelsepersonell ofte kunne stå overfor pasienter som har problemer med å motta tannbehandling. Denne type atferd kalles generelt behandlingsvegring, og refererer til tannlegens opplevelse av hvordan en pasient klarer å samarbeide i selve behandlingssituasjonen. Det kan for eksempel være barnepasienter som vegrer seg mot behandling, eller som kun kan behandles med store vansker. Disse atferdsproblemene har av og til sammenheng med tannbehandlingsfrykt eller angst (19, 20). Som oftest kan andre faktorer, for eksempel det at barnet ikke vil, eller har vansker med å konsentrere seg om tannbehandlingen være årsaken. Også for behandlingsvegring har barnets kognitive utvikling betydning, i tillegg til at den sosiale og emosjonelle utviklingen er sentral. For et lite barn er det ikke naturlig å la seg behandle uten først å ha blitt forberedt på hva dette skal innebære. Man kan ikke forvente at barnet skal forstå hvorfor behandlingen må gjøres, og er barnet lite nok, spiller sosiale forventninger om å klare tannlegebesøket liten rolle.

Hvordan kartlegge tannbehandlingsfrykt, -angst og -fobi?

En frykt- eller angstrespons kan registreres gjennom tre indikatorer, nemlig ved hjelp av fysiologiske mål (sympatikusaktivering), atferdsobservasjon (registrering av hva personen gjør) og samtale, intervju og/eller spørreskjema (kognisjon, opplevelse). De tre indikatorene vil som oftest være utfyllende og ikke gjensidig utelukkende, og en vil finne individuelle variasjoner med hensyn til hvilke(n) av de tre komponentene som er dominerende i en gitt situasjon (3).

Fysiologiske indikatorer

Den fysiologiske komponenten av frykt- eller angstreaksjoner er omfattende studert for en stor bredde av angsttilstander, og med ulike fysiologiske indikatorer. Man har nå fått utviklet godt mobilt utstyr for denne type registrering, noe som ikke minst gir nye muligheter til klinisk anvendelse, særlig fordi de kan være potente informasjonskilder om klinisk endring hos pasienter som får behandling for sin angst eller fobi. Endringer i sympatikusaktivering er i seg selv imidlertid ikke en indikator på frykt- eller angstresponser, da disse variablene kan påvirkes av en rekke andre forhold, og viser store intra- og interindividuelle varisjoner (1).

Atferdsindikatorer

I noen tilfeller vil det være åpenbart synlig at pasienten opplever en angst- eller fryktrespons, og i mange tilfeller vil tannlegen oppleve dette som atferd som interferer med behandlingen. Hos små barn vil en imidlertid kunne oppleve atferd som gjør behandlingen vanskelig, uten at dette er indikatorer på angst eller frykt (20, 21). Det er vanlig innen barnetannpleien å registrere atferd eller aksept. Et eksempel er Ruds klassifikasjon av fire grader av aksept: samarbeid, nøytral, motvillig og ikke-aksept (22). En slik gradering kan gjøres både for ulike deler av behandlingen (f.eks. bedøvelse) eller som en oppsummering av hele behandlingen. Dette kan være et utmerket tillegg til vanlige journalnotater for å dokumentere hvordan behandlingen har fungert. Det er imidlertid viktig å huske at dette per definisjon måler behandlingsvegring og ikke tannbehandlingsfrykt eller angst.

Hos større barn og hos voksne, vil en ofte kunne stå overfor den motsatte situasjonen, der man som behandler undervurderer pasientens angst og frykt, ganske enkelt fordi pasienten greier å skjule og kontrollere atferdstegnene. Ofte vil en beskjed fra tannlegen om at han setter pris på at pasientene gir signal dersom de opplever ubehag, kunne bedre pasientens mulighet til å kunne signalisere angst eller frykt ved hjelp av atferd.

For å kunne måle behandlingseffekt på en kontrollert måte er det vanlig å inkludere registrering av atferd i selve behandlingssituasjonen i kontrollerte kliniske studier på angstlidelser og spesifikke fobier. Denne fremgangsmåten har til nå hatt begrenset utbredelse når det gjelder dental fobi. Den beste indikatoren på vellykket behandling er imidlertid at pasienten er i stand til å motta ordinær tannbehandling over lengre tidsperioder (23, 24)

Spørreskjema, psykometriske instrumenter

Det er utviklet en rekke spørreskjema (psykometriske instrumenter) for å måle tannbehandlingsangst. Noen av de mest brukte vil kort beskrives her.

Diagnostisk intervju

Avhengig av formålet, er det utviklet ulike mer eller mindre standardiserte prosedyrer for å intervjue en pasient med tannbehandlingsangst. Forutsetningen for å få god informasjon, enten som grunnlag for behandlingsplanlegging eller for å kunne stille en diagnose, er naturligvis at det er etablert en god relasjon til pasienten, enten denne er voksen eller barn. Dersom formålet med intervjuet er å stille en psykiatrisk diagnose, burde det være en forutsetning at dette gjøres av psykolog eller psykiater eller under veiledning av en av disse profesjonene. Årsaken til dette er i første rekke at man må forholde seg til differensialdiagnostikk: Det problemet pasienten presenterer, vil i en del tilfeller være en del av en annen psykisk lidelse. I så fall vil dette kunne ha konsekvenser for behandlingen. Dersom formålet imidlertid i første rekke er å lage en behandlingsplan for en pasient som presenterer tannbehandlingsangst som problem, vil en ha god nytte av retningslinjer som er beskrevet i boken Treating Fearful Dental Patients (35). Her er det et eget kapittel om behandling av barn, og fire ulike undertyper av pasienter med odontofobi eller angst beskrives også. Siden flere studier har indikert at systemet er valid (39, 40), har vi ved Senter for odontofobi i Bergen og BehandlingsCenter for Tandlægeskrekk i Århus hatt nytte av klassifiseringen, særlig i forhold til behandlingsplanlegging. Det skilles mellom betingningspasienter (smerte eller ubehag ved instrumenter), pasienter med generalisert angst, pasienter som i første rekke er redd for medisinske katastrofer (for eksempel å besvime eller få en allergisk reaksjon), samt pasienter som fremtrer som mistroiske i forhold til behandleren, og det gis spesifikke råd om kartlegging, kommunikasjon og behandling (35). For øvrig vises det til Raadal og medarbeideres artikkel om behandlingsplanlegging (41).

Konklusjon

Behandling av tannlegeskrekk hviler på kartlegging og diagnostisering av lidelsen. Gode anamnestiske data og kartlegging av atferd, kognisjoner og emosjoner knyttet til tannbehandling kan og bør i mange tilfeller samles inn uten at det er nødvendig å stille en formell diagnose. I de nordiske landene bidrar det offentlige med økonomisk tilskudd til behandling av psykiske lidelser. For å kunne argumentere for et økonomisk behandlingstilskudd, vil det være rimelig at dokumentasjon av angsten og/eller fobien er foretatt av psykolog, psykiater eller av andre eksperter ved universitetenes spesialklinikker for behandling av odontofobi.