Tandvårdsrädsla under barn- och ungdomsåren

Skillnad mellan tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter

Epidemiologiska studier indikerar att prevalensen av tandvårdsrädsla minskar med ålder inom gruppen barn och ungdommar. Skandinaviska studier pekar på att prevalensen i yngre åldrar är i paritet med, eller högre, jämfört med äldre åldersgrupper. Behandlingssvårigheter och tandvårdsrädsla har rapporterats minska med ålder upp till de tidiga tonåren (21). Det föreligger ingen markant skillnad mellan pojkar och flickor i barnaåren (21). I tabell 1 presenteras förekomst av tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter från några nordeuropeiska undersökningar på barn (12, 21 – 26).

I den kliniska situationen är det svårt att skilja mellan rädsla och ångest, men också mellan rädsla och behandlingssvårigheter. Barn med behandlingssvårigheter missar man inte, men risken är uppenbar att man inte upptäcker alla tandvårdsrädda barn, då en del av dessa inte visar några yttre tecken på rädsla. Detta fenomen har Klingberg tydliggjort genom att i samma population mäta båda fenomenen (21). Av de 6,7 % barn som hade tandvårdsrädsla uppvisade 61 % också behandlingssvårigheter. I samma grupp fanns 10,5 % barn med behandlingssvårigheter varav bara 27 % uppvisade tandvårdsrädsla. I 73 % var det andra orsaker till barnets bristande kooperation till tandvård. Det är därför intressant att ten Berge och medarbetare i sin undersökning av tandvårdsrädsla hos barn 4 – 11 år inför begreppet «risk att utveckla tandvårdsrädsla» som rapporteras utgöra 8 % (25).

Skaret och medarbetare klassificerade 19 % av norska 18-åringar som tandvårdsrädda vid tidpunkten för övergången till vuxentandvården. Prevalensen bland ungdomar var lika hög som bland vuxna i Norge. De norska studierna använde samma mätinstrument och gränsvärden för klassificering av tandvårdsrädsla och indikerade att tandvårdsrädsla redan är etablerad vid 18-årsåldern (12, 27).

Tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter har multifaktoriell bakgrund

Utöver barnets ålder och mognad har allmän rädsla, ängslan och barnets personlighet relaterats till tandvårdsrädsla/behandlingssvårigheter. Barn som är blyga och känslomässigt ostabila (gråt, tillbakadragen, rädsla, ilska och temper tantrum) är överrepresenterade i gruppen av tandvårdsrädda medan barn med behandlingssvårigheter karaktäriseras av hög aktivitetsnivå (28). En majoritet av studier visar att de flesta utvecklar sin tandvårdsrädsla under barn- och ungdomsåren.

I en studie fann Öst att medelåldern där tandvårdsfobi börjar var 12 år (29). För utveckling av tandvårdsrädsla bedöms en eller flera smärtsamma eller obehagliga tandvårdsupplevelser i tidig ålder vara den viktigaste etiologiska faktorn, vilket indikerar betydelsen av klassisk betingning som mekanism för tandvårdsrädsla bland barn och ungdom. Barns upplevelse av smärta vid tandbehandling som orsak till både behandlingssvårigheter och tandvårdsrädsla bör således särskilt uppmärksammas (21). Smärta är en subjektiv upplevelse där obehag och smärta följs åt vilket ibland kan vara svårt att skilja från varandra. Hur barn uppfattar smärta varierar i förhållande till ålder och mognad, social- och familjesituation, föräldrastöd och tandvårdsteamets förmåga att stödja barnet (30). Skaret och medarbetare fann att tidigare erfarenheter av smärta, generell fobisk rädsla och smärta under senaste tandbehandling förklarade omkring 50 % av variansen i tandvårdsrädsla (12). Ungdomar som rapporterade mer än ett tillfälle av smärta under tandbehandling hade 10 gånger så stor risk att rapportera en hög nivå av tandvårdsrädsla jämfört med övriga individer. Bland ungdomar föreligger könsskillnader, där flickor har en högre prevalens av tandvårdsrädsla (12). Vidare har flera studier påvisat sambandet mellan föräldrars tandvårdrädsla och barnens rädsla inför tandvård (21). Positiv korrelation mellan föräldrars, speciellt mödrars, och barns nivå av tandvårdsrädsla föreligger således. Flyktingbarn och invandrarbarn utgör en speciell riskgrupp när det gäller att utveckla tandvårdsrädsla, då deras familjer är eller har varit utsatta för t.ex. stress, traumatiska upplevelser eller helt andra tandvårdssystem. Föräldrarnas val av uppfostringsmetod påverkar barnets (speciellt förskolebarnets) utveckling. Många tandläkare som behandlar barn tycker sig idag se ett samband mellan föräldrarnas bristande gränssättning i barnuppfostran och förskolebarnets bristande förmåga till samarbete vid tandbehandling.

Då det till stor del saknas prospektiva studier, saknades kunskap om hur tandvårdsrädsla utvecklas över tid. Några studier har emellertid bidragit till att öka kunskapen om detta fenomen. En studie från Nya Zeeland pekar på att tandvårdsrädsla hos ungdomar är komplex vad gäller utveckling och samband med andra faktorer (31). Prevalensen av tandvårdsrädsla ökade från 10,9 % till 13,2 % mellan 15- och 18-årsålder. Endast 40 % av de rädda 15-åringarna rapporterade tandvårdsrädsla vid 18-årsålder. Resultaten visade också att de som vid 15-årsålder hade fått behandling hade 5 gånger så stor risk att vara tandvårdsrädda vid 18-årsålder jämfört med dem som inte hade behandlats. Sålunda pekar dessa resultat på att betingning spelar en roll i utvecklingen av tandvårdsrädsla även i denna åldersgrupp. Samma studie följde utvecklingen av tandvårdsrädsla upp till 26-årsålder (32). Frekvensen tandvårdsrädsla ökade med stigande ålder, från 12,5 % vid 18 år till 21 % vid 26-årsålder, med en årlig incidens om 2,1 %. Resultaten indikerade att utvecklingen av tandvårdsrädsla i dessa åldrar var baserad på temperament eller psykologiska faktorer. I motsats till yngre åldersklasser var betingande erfarenheter i tandvårdssituationer inte associerade med tillkomst av tandvårdsrädsla bland yngre vuxna. Högre prevalens i denna åldersgrupp jämfört med yngre individer har visats också i skandinaviska tvärsnittsstudier (10, 11). Den prospektiva studien av Thomson och medarbetare pekar sålunda på att tandvårdsrädsla utvecklas hos individer även efter barn- och ungdomsperioden och på att tandvårdsrädda individer inte är en homogen grupp vad gäller orsak(er) och manifestationer (32).

Samband mellan tandvårdsrädsla och socioekonomiska faktorer

Flera studier av tandvårdsrädsla hos barn utanför Norden har visat på samband mellan hög rädsla och ett sämre socioekonomiskt status (33). I nordiska studier har det inte varit möjligt att finna motsvarande samband, vilket Klingberg menar kan bero på att det nordiska tandvårdssystemet för barn är uppsökande från 3-årsålder, för individen kostnadsfritt och därför inte utgör ett ekonomiskt problem i familjen då behov för tandvård uppstår (21). I litteraturen finns motstridiga resultat vad gäller ungdomar och associationer mellan grad av tandvårdsrädsla och sociala och ekonomiska faktorer. I den norska studien av Skaret och medarbetare visades att bland 18-åringar som inte gick i skolan ökade risken signifikant med en faktor 3,5 att tillhöra den grupp av individer, som hade en hög frekvens av uteblivande/sena återbud jämfört med barn som gick i skolan (3). Omkring 30 % av dessa hade dessutom hög tandvårdsrädsla. Risken att både vara tandvårdsrädd och ha hög frekvens uteblivande/sena återbud var sju gånger så stor om individen inte gick i skolan. Detta resultat kan indikera att låg socioekonomisk-/utbildningsnivå är en riskfaktor för både tandvårdsvanor och tandvårdsrädsla.

Tandvårdsrädsla, tandvårdsvanor och samband med hälsoaspekter

Klingberg visade från epidemiologiska undersökningar i Göteborg att barn mellan 9- till 11-årsålder i genomsnitt hade en ökad frekvens av uteblivande till tandbehandling jämfört med yngre barn i åldern 4 till 6 år (21). Barn med sämre tandvårdsvanor var dessutom i högre grad tandvårdsrädda. Dessa resultat har bekräftats av Skaret och medarbetare i Norge som fann att omkring 12 % av totala antalet tandvårdsbesök innefattade uteblivande och sena återbud (4). Den genomsnittliga individuella frekvensen av uteblivande/sena återbud per år hade en i det närmaste linjär ökning från 12 till 18-årsålder (figur 2), och en mindre grupp individer (16 %) hade undvikit mer än 20 % av sina tandvårdsbesök, varav 40 % rapporterade hög tandvårdsrädsla.

Följande faktorer ökade risken att tillhöra gruppen med både undvikande-beteende från tandvård samt hög tandvårdsrädsla:

• mer än en smärtsam eller obehaglig upplevelse i tandvårdssituationen (11 gånger ökad risk)

• avbruten skolgång (7 gånger ökad risk)

• hög kariesfrekvens (5 gånger ökad risk) och

• ej avslutad tandvård vid 18-årsålder (4,5 gånger ökad risk) (sista året för den organiserade barn- och ungdomstandvården i Norge, förf. anmärkning).

Detta pekar på ett signifikant samband mellan tandvårdsrädsla, tandvårdsvanor och oral hälsa bland barn och ungdomar.

Tandvårdsrädsla i den vuxna befolkningen

Könsskillnader

Det är väl känt att kvinnor och män skiljer sig åt vad gäller hälsorelaterat beteende. Sjukdomar kan manifestera sig olika hos kvinnor och män. Kvinnor utnyttjar sjukvården i större utsträckning än män och uttrycker sig annorlunda när det rör sig om känslor. Detta gäller även rädslor/fobier och ängslan/ångest. Många studier av tandvårdsrädsla visar att det är vanligare bland kvinnor än män att rapportera tandvårdsrädsla. Mestadels rör det sig om proportionerna 2:1, vilket är i likhet med andra specifika fobier. Emellertid finns det studier som inte funnit någon skillnad i tandvårdsrädsleprevalens mellan könen. I litteraturen spekuleras att kvinnor rapporterar fler rädslor/fobier på grund av att det är mer socialt accepterat för kvinnor att visa/känna rädsla. En annan förklaring som presenterats är att det sociala trycket på pojkar att klara skrämmande situationer har en profylaktisk effekt. Möjligen spelar även andra predisponerande faktorer (t.ex. könshormoner) roll i den skeva könsfördelningen för specifika rädslor och fobier (37).

Socioekonomiska faktorer

Motsägelsefulla resultat har rapporterats rörande samband mellan socioekonomiska faktorer och tandvårdsrädsla (9, 10, 13, 17, 34). Vissa studier har funnit en signifikant negativ korrelation mellan ekonomi, social status och tandvårdsrädsla, medan flera andra inte kunnat bekräfta dessa resultat. I en studie av Berggren och Meynert visade det sig att majoriteten av de som remitterades till en specialklinik för tandvårdsrädda patienter tillhörde gruppen med låg social status (38). Det ansågs vara en effekt av remitteringsförfarandet vid denna tid, men avspeglade troligen även att personer som kommer från hög respektive låg social klass har olika tandvårdsmönster. Tandvårdsrädda individer med hög socioekonomisk status kan möjligen känna ett större socialt tryck att söka tandvård och har lättare tillgång till specialistvård. I det sammanhanget skall man inte underskatta den bättre ekonomin eller förmågan att finna nyttig information. Tandvårdsrädda med låg socioekonomisk status kan därför tänkas lättare hamna i längre undvikande av tandvård.

Tre studier har visat på samband mellan civilstånd och tandvårdsrädsla (2, 9, 24). Skilda/separerade personer och «singlar» rapporterade högre grad av tandvårdsrädsla, men sambandet förefaller vara svagt. Studier rörande utbildningsnivå i relation till tandvårdsrädsla visar också motsägelsefulla resultat. Några studier rapporterar att hög tandvårdsrädsla var vanligare hos lågutbildade medan andra studier inte funnit något sådant samband (2, 9, 10, 13, 15, 17).

Tandvårdsvanor och oral hälsa

Bland tandvårdsrädda vuxna är det en relativt stor andel som har regelbundna tandvårdsbesök, men hos dessa är incidensen av återbud och uteblivanden högre än i normalpopulationen (5, 13, 15). I en tvärsnittsstudie från 1992 – 93 baserad på 880 tandförsedda medelålders och äldre kvinnor inom Kvinnoundersökningen i Göteborg fann Hägglin och medarbetare att tandvårdsrädsla visade sig vara den faktor som säkrast förutspådde oregelbundenhet/undvikande av tandvård (2). Tabell 4 visar att drygt 19 % av de med hög tandvårdsrädsla hade oregelbunden tandvård medan andelen bland de med ingen eller låg tandvårdsrädsla var 4 %. Att notera är även att trots att signifikant fler lågrädda individer gick regelbundet till tandläkaren så var det ändå drygt 80 % av de med hög tandvårdsrädsla som hade regelbunden tandvård. Detta resultat stöds i en studie av Hakeberg och medarbetare både för män och kvinnor i åldrarna 20 år och äldre (10).

En uppenbar risk med tandvårdsrädsla är emellertid fobiskt undvikande av tandvård eller oregelbunden tandvård. Kliniska undersökningar har visat att tandvårdsrädda vuxna med fobiskt undvikande tar längre tid att behandla och har signifikant sämre tandhälsa (5, 6). Sambandet är emellertid inte lika klart i den generella populationen mellan tandvårdsrädsla och tandhälsa eftersom majoriteten trots allt har regelbunden tandvård (13, 18). En epidemiologisk studie av Lavstedt visade att i jämförelse med vanliga tandvårdspatienter så hade tandvårdsrädda individer färre tänder, fler karierade och färre fyllda tänder, fler rotbehandlade tänder och större marginal benförlust (39). Hakeberg och medarbetare rapporterade liknande resultat i en studie där tandhälsa jämfördes mellan en grupp med svår tandvårdsrädsla och en matchad kontrollgrupp av vanliga patienter (10).

Även om det är så att epidemiologiska studier har visat ett samband mellan tandvårdsrädsla och ett sämre tandstatus så kan detta spegla det starka sambandet till dålig tandhälsa bland de tandvårdsrädda, som undviker tandvård och därmed inte gälla de tandvårdsrädda i normalpopulationen som har regelbunden tandvård. Detta stöds av resultat dels från Kvinnoundersökningen där Hägglin och medarbetare visade att tandvårdsrädslan inte generellt innebar en försämrad tandstatus hos kvinnor med regelbunden tandvård och dels från en studie av Vassend som visade att en majoritet av tandvårdsrädda individer går regelbundet till tandläkaren, klarar av tandbehandling och upprätthåller en god oral hälsa (13, 18).

Det självskattade behovet av tandvård har visat sig vara större bland individer med hög tandvårdsrädsla, vilket framförallt gäller äldre individer men är inte lika tydligt hos yngre. Till skillnad mot det hypotetiserade «inga tänder-inga problem» har flera studier visat att tandlösa individer har starkare tandvårdsrädsla eller att det inte är någon signifikant skillnad i grad av tandvårdsrädsla mellan tandlösa och tandförsedda (9, 37).

Resultaten ovan pekar på att tandvårdsfobi är en riskfaktor för dåligt tandstatus och att förlora tänder, men att bli tandlös innebär inte med nödvändighet en minskning av rädslan.

Hälsa och livskvalitet

Många som lider av tandvårdsfobi upplever lägre livskvalitet med problem som arbetslöshet, sjukskrivning, psykosomatiska besvär (t.ex. spänningshuvudvärk, magont och sömnstörningar) och att de oftare har problem i umgänget med andra människor (38). På populationsbasis verkar dock sambanden mellan tandvårdsrädsla och allmän hälsa/livskvalitet vara relativt svaga men däremot starkare till psykiatriska symtom och personlighetsfaktorer (37).

Tandvårdsrädsla har i flera studier visat sig ha samband med generell rädsla och personlighetsfaktorer som neuroticism och introversion (37). I en epidemiologisk studie visade det sig att bland de med hög tandvårdsrädsla hade 22 % av individerna två eller fler rädslor, medan värdet för de med låg tandvårdsrädsla var 11 % (40). På en specialklinik för behandling av tandvårdsrädsla i Göteborg hade 93 % av tandvårdsfobikerna ytterligare en fobi och 50 % hade fler än fem andra rädslor/fobier. Den enda longitudinella studien rörande dessa faktorer är en 24-årsuppföljning inom Kvinnoundersökningen av Hägglin (37). Den visade att kroniskt hög tandvårdsrädsla under perioden var relaterad till psykiatriska symptom och instabil personlighet (neuroticism), medan minskad tandvårdsrädsla var relaterat till personlighetsfaktorn extraversion. Tandvårdsrädsla visade sig även ha ett starkt samband till antalet andra rädslor/fobier. De som blev tandvårdsrädda under perioden fick fler andra rädslor/fobier och de som blev mindre tandvårdsrädda fick färre och de kroniskt tandvårdsrädda hade en konstant hög nivå av andra rädslor/fobier. Författaren konkluderade att det är en minoritet av extrema fall, som påverkar resultaten och att majoriteten av de studerade tandvårdsrädda kvinnorna inte lider av psykiatriska problem eller instabil personlighet, men att de ändå hade en högre andel andra rädslor/fobier jämfört med normalpopulationen.

Sammanfattning

I tandvårdssituationen kan olika reaktioner hos patienter registreras. Således representerar rädsla, ångest, fobi och behandlingsvägran principiellt olika fenomen där rädsla är en normal emotion och reaktion som svar på ett specifikt objekt, ångest utlöst av ett förväntat stimuli, och fobi en specifik diagnos («irrationell» rädsla). Behandlingsvägran/-svårigheter ses hos barn och behöver inte vara relaterat till rädsla. Tandvårdsrädsla inbegriper olika emotioner med förväntningsproblematik, rädsla inför specifika objekt och situationer, men också fobiska inslag med undvikande av tandvård. Nivå av tandvårdsrädsla skattas med olika frågeformulär inom epidemiologiska undersökningar, vilket kan innebära svårigheter att jämföra förekomsten av tandvårdsrädsla i befolkningen. Prevalensen av tandvårdsrädsla i de nordiska länderna varierar mellan 4 och 20 %. Tvärsnittsstudier pekar på att rädslan förekommer i 4 % till 7 % under barn- och ungdomsåren för att öka i tonårsperioden och tidigt vuxenliv. Bland medelålders och äldre individer ses en tydlig minskning av tandvårdsrädsla. Ett flertal socioekonomiska och hälsorelaterade faktorer har visats samvariera med tandvårdsrädsla. Sålunda rapporterar fler kvinnor tandvårdsrädsla jämfört med män. Tandvårdsrädda individer rapporterar sämre tandvårdsvanor och deras orala hälsa påverkas negativt.

Tack

Forskningen stöds av Vetenskapsrådet (13449) och Vårdalsstiftelsen (V2000 099)