Håndoplagt/sintret

Når keramikindlæg fremstilles i feldspatporcelæn af en tandtekniker med gammeldags pulver-væske-teknik er der mulighed for lagvis opbygning med brug af forskellige translucenser og farver. Den naturlige tands opbygning kan herved imiteres, og håndoplagte indlæg er derfor de mest æstetiske. Den endelige kvalitet af restaureringen afhænger i høj grad af tandteknikeren. Derfor er holdbarheden af disse indlæg mere uforudsigelig end ved andre systemer. Dette giver sig udtryk i de publicerede kliniske korttidsundersøgelser, hvor fejlprocenterne efter 2 – 3 år varierer fra 0 – 39 % (1, 2), mens en seksårsopfølgning viser 12 % omlagte (3). De sintrede keramiske materialer synes i dag at være blevet overhalet af mere holdbare materialer.

Støbt/presset

Det har længe været muligt at anvende støbeteknik til fremstilling af keramiske indlæg, hvor præcisionen er god. Oftest anvendes et glasmateriale, som efter støbning keramiseres i en langvarig brændingsproces, hvorved glasset kommer til at indeholde en krystallinsk fase (fx Dicor®). Styrken af denne type restaureringer synes ikke at være tilstrækkelig til stressbærende restaureringer, idet der er rapporteret om 10 % omlavninger efter 4 – 83 mdr. (4) og 13 % omlavninger efter fire år (5).

En anden form for støbning af keramiske indlæg er den såkaldte presseteknik (fx Empress®). Her kan der anvendes porcelæn i stedet for glas, hvilket resulterer i stærkere restaureringer, som kan anvendes i stressbærende områder. Presset keramik har vist god holdbarhed i mange korttidsstudier (1, 2) og kun ca. 7 % omlagte indlæg efter seks år (6, 7). Selv ved anvendelse til større adhæsivt forankrede restaureringer (indlæg, onlays og partielle kroner) er der observeret god holdbarhed med kun 7 % omlagte efter fem år (8). Den æstetiske kvalitet af støbte/pressede restaureringer er ikke helt så høj som ved sintret keramik, fordi indlægget presses i én farve, som efterfølgende bemales på overfladen.

Fræset

Keramiske materialer kan være meget stærke, men urenheder og porøsiteter i keramikken svækker ofte materialet. Derfor er keramikblokke fabrikeret under kontrollerede forhold stærkere end keramik fremstillet af en tandtekniker. Fræsning af keramiske indlæg ud fra præfabrikerede keramiblokke ved hjælp af et CAD-CAM- (fx Cerec®) eller kopifræsningssystem (fx Celay®) er derfor en anden måde at fremstille restaureringer med høj styrke på. Cerec indlæg har vist god holdbarhed med under 3 – 6 % omlagte efter 5 – 6 år (9 – 11) og 9 – 10 % omlagte efter 8 – 10 år (12, 13). Også her er det æstetiske resultat dårligere end ved håndoplagt porcelæn, fordi der fræses ud fra en monokromatisk blok (Fig. 2). Hvis CAD-CAM- og kopifræsningssystemerne anvendes til indirekte teknik, er der mulighed for – som ved støbt keramik – at brænde karakteriseringsfarve på overfladen, hvilket forbedrer det æstetiske resultat.

Fraktur

Den hyppigste årsag til omlavning af keramiske indlæg er fraktur af keramik, men også mange keramiske indlæg i funktion har mindre frakturer eller infraktioner, som patienten ikke er opmærksom på (13, 14) (Fig. 4). Frakturerne er oftest skålformede og beliggende på rand-crista, men forekommer også ved isthmus eller centralt (Fig. 5).

Indikation – Vores viden om keramikkens begrænsede frakturresistens bør derfor inddrages, allerede når behandlingsvalget foretages. Keramiske indlæg i tænder med meget stort substanstab, med speciel morfologi, eller hvor der er foretaget endodontisk behandling vil være mere udsatte for fraktur (8,12). Det samme er tilfældet med tænder i hyperfunktion, fx bruksister (15). En patient som vist i Fig. 6 med fraktur af et keramisk indlæg skulle aldrig have været behandlet med fuldkeramik i denne tand. Bemærk hvor smal den mesiodistale dimension af tanden er ved collum i forhold til okklusalt. Keramik skal understøttes af tand eller andet stærkt materiale for at være modstandsdygtig mod fraktur. Forebyggelse af fraktur vil derfor også kunne ske ved at udforme tandens okklusalflade, så rand-crista trækkes godt ind, og okklusion på uunderstøttet keramik undgås. Dette er muligt hvis det approksimale kontaktpunkt lægges et stykke væk fra okklusalfladens niveau – som på naturlige, ikke slidte tænder.

Præparation – Frakturer starter oftest fra ujævnheder på indlæggets inderside, men kan også skyldes at indlægget er underdimensioneret. Kavitetsvæggene skal derfor være glatte og interne overgange afrundede, hvortil udfyldning med flowplast kan være en hjælp, så ekstension af kaviteten undgås. En anden mulighed er at lade teknikeren blokere små underskæringer og ujævnheder på modellen, som udfyldes i forbindelse med cementeringen. Herudover skal præparationsgrænsen være jævn og afrundet, og der præpareres aldrig bevel, fordi det vil give svage og upræcise keramikkanter. Selv om det ikke er dokumenteret i litteraturen, er der noget som tyder på at en materialetykkelse på 1 – 1,5 mm i ubelastede områder og 1,5 – 2 mm i belastede områder er nødvendig (16). Dette kontrolleres bedst ved at lade patienten artikulere på voks i kaviteten.

Teknik – Brud i keramik forekommer efter både kort og lang tids klinisk funktion (8,13). De starter ud fra porer og revner i materialet, som opstår i forbindelse med tandteknikerens fremstilling af indlægget, men også under tilpasning, beslibning og polering hos tandlægen kan revner i keramikken induceres. Når frakturer skal forebygges, bør der således vælges en keramik med stor styrke og med så få urenheder og porøsiteter som muligt. Indprøvning af indlæg skal foretages med forsigtighed. Ved hård approksimal kontakt kan separation af nabotænder med kiler være en hjælp. Opvarmning i forbindelse med beslibning og polering kan føre til mikrofrakturer, og korrektioner bør derfor foretages under kraftig vandkøling – også for at beskytte pulpa.

Adhæsiv teknik – Undersøgelser har vist at adhæsiv cementering af keramiske indlæg forøger frakturresistensen, samt at cementering med plastcement er bedre end glasionomercement (1,2,17). Senest har en enkelt undersøgelse dog vist at Empress indlæg cementeret med plastmodificeret glasionomercement (Fuji Plus) og kemisk polymeriseret plastcement (Panavia 21) havde samme holdbarhed efter fem år (14). Ud over at vælge en stærk cement for at forebygge fraktur i keramik må tilpasning i okklusion og artikulation først foretages efter at indlægget er cementeret.

De adhæsive procedurer i forbindelse med binding til emalje og dentin er gennemgået i artikler i Tandlægebladets temanummer om amalganalternativer (Nr. 7, 2003). I Fig. 7 vises et klinisk eksempel på hvordan en adhæsiv cementering kan gå galt.

Hvad angår binding til glasbaseret keramik (feldspatporcelæn og glaskeramik) så kan ætsning med flussyregel (4 – 10 %) give et mikromekanisk overfladerelief som svarer til fosforsyreætsning af emalje. Laboratorieundersøgelser har vist at en efterfølgende silanisering forbedrer bindingen, fordi den efterlader den ætsede overflade hydrofob med god mulighed for befugtning med plastcement (1). Et flussyrebehandlet indlæg vil kontamineres ved kontakt med gips fra modellen og proteiner fra spyttet. En efterfølgende rensning med fosforsyre vil i nogen grad kunne fjerne proteinlaget, hvorimod gipsen ikke fjernes tilstrækkeligt (18). Da kontrol af indlæg på model og indprøvning på tand skønnes nødvendig i alle tilfælde, kan det derfor anbefales at tandlægen selv udfører både flussyrebehandling og silanisering umiddelbart før cementering. Der bør imidlertid udvises meget stor forsigtighed ved anvendelse af flussyre for at undgå hudkontakt eller indånding af dampe. Der benyttes derfor altid handsker og briller, og ved uheld skylles meget længe og grundigt med vand, mens handskekontakt kræver skift af handske.

Keramiske materialer indeholdende aluminiumoxid (fx InCeram® og Procera®) og zirkoniumoxid er ikke medtaget i nærværende artikel fordi de sjældent anvendes til indlægsteknik. Disse materialer kan ikke ætses med flussyre, da de ikke indeholder en glasfase.

Sekundær caries

Caries i relation til keramiske indlæg i kliniske studier forekommer kun sjældent. I 4 – 6-års-rapporteringer fandtes ingen sekundær caries i seks undersøgelser, mens man i tre fandt lave frekvenser (0,4 – 5,1 %) (19). I en seksårsundersøgelse, hvor 46 % af patienterne var cariesrisikopatienter, fandtes kun caries i forbindelse med 2,6 % af indlæggene (19). Heller ikke otteårsresultater med CAD-CAM-indlæg viste sekundær caries (13). Men selv om sekundær caries kun observeres sjældent, så er det alligevel den næsthyppigste årsag til omlavning af keramiske indlæg. Det er også velkendt at sekundær caries ses oftere ved restaureringer fremstillet i almen praksis end i velkontrollerede kliniske undersøgelser (20).

Når caries forekommer, er det approksimalt gingivalt i kaviteter med præparationsgrænse i dentin, på steder hvor patienten har svært ved at holde rent, hvor der måske fra starten har været en spalte, eller hvor dentinbindingen ikke har været stabil. Forebyggelse af sekundær caries sker ved at optimere adhæsivteknikken så spalter undgås, samt ved at skabe mulighed for renhold i alle kantområder af indlægget. Derfor kan det være nødvendigt på forhånd at vælge kaviteter fra hvor dette ikke er muligt. Her tænkes fortrinsvis på subgingivalt beliggende kaviteter, hvor tørlægning og kontrol af cement ikke er mulig. Her vil en støbt restaurering altid være at foretrække.

Postoperative symptomer

Hypersensitivitet fra tænder med nycementerede keramiske indlæg kan ytre sig som følsomhed ved tygning eller ved påvirkning med kulde og varme (21). Frekvensen varierer fra få procent til 25 – 30 %, bl.a. afhængig af hvordan og hvornår patienterne er blevet spurgt (21 – 23). Oftest forsvinder symptomerne efter 1 – 2 uger, men kan også persistere i flere måneder. I sjældne tilfælde, hvor symptomerne er kraftige og vedholdende, kan det være nødvendigt at fjerne indlægget, hvorefter symptomerne oftest forsvinder efter et par dage med provisorium.

Der har været angivet en række mulige årsager til de postoperative symptomer, og betragter man disse, kan de samtidig give et fingerpeg om forebyggelse.

Mikrolækage – Under cementering af et keramisk indlæg er der risiko for mikroskopiske spaltedannelser mellem keramik og tand på steder hvor adhærencen svigter, eller hvor plastcementen ikke fylder ud. Spalterne, som kan forekomme både langs kavitetsvæggene og under indlægget, giver mulighed for indtrængning af bakterier og for ud- og indsivning af væske, hvilket har været nævnt som en årsag til symptomer (24). En optimal adhæsivteknik vil forebygge mikrolækage, hvor korrekt udførelse af både ætsning, tørlægning, priming, bonding samt applicering og hærdning af cement er vigtige elementer. Symptomer som skyldes lækage, vil i nogle tilfælde kunne elimineres ved en genætsning og forsegling af kavitetskanterne med resin.

Toksicitet – Plastcementer og dentinadhæsivers toksiske egenskaber har også været nævnt som en ætiologisk faktor i forbindelse med postoperative symptomer. Disse egenskaber har formentlig størst betydning i tilfælde med ufuldstændig afbinding af plastet i forbindelse med dybe kaviteter (16, 25). Isolering af lokale pulpanære områder med et tyndt lag calciumhydroksidholdig cement vil kunne beskytte pulpa mod sådanne irritamenter. Disse cementer har imidlertid lav styrke og kan vaskes ud af kaviteten, og bør derfor nok kun anvendes hvor kaviteten har tæt relation til pulpa, og her forsegles med flowplast (Fig. 3A). Herudover er det nødvendigt at anvende dualhærdende eller kemisk hærdende plastcement for at sikre optimal polymerisering hvis indlæggets tykkelse overstiger 2 mm (26).

Præparationstraumer – Ved præparation til keramiske indlæg er der, som ved al anden præparation i vital tandsubstans, risiko for pulpatraumer ved udtørring og varmepåvirkning af dentin, med efterfølgende postoperativ sensitivitet (27). Det gælder derfor om at præparere så skånsomt som muligt og under kraftig vandkøling. Desuden bør udtørring af dentinen under ekskavering, præparation og adhæsivbehandling undgås.

Suprakontakter – For hård belastning af indlægstanden vil i mange tilfælde medføre at der opstår symptomer, en komplikation som er let at afhjælpe. Keramiske materialer kan være van-skelige at tilpasse i okklusion, fordi de føles hårde at bide på for patienten. Selv den mindste interferens vil mærkes og slides ikke væk pga. materialets høje abrasionsresistens (28).

Selv om vi ikke har den fulde viden om de ætiologiske årsagssammenhænge omkring postoperativ sensitivitet, så synes de nyere og mere velfungerende bindingsformidlere heldigvis at have reduceret problemet. Men fortsat vil hypersensitivitet kunne være et problem for den enkelte patient og dermed for den tandlæge som har cementeret indlægget.

Løsning af restaurering

Løsning af adhæsivt cementerede keramiske indlæg af moderat størrelse er yderst sjældent forekommende. Løsning af større keramikrestaureringer i belastede områder hvor størsteparten af retentionen har hvilet på adhæsion, forekommer hyppigere (8). Et adhæsivt forankret indlæg i funktion kræver både makromekanisk forankring (som guldindlæg) og adhæsiv forankring (sv.t. komposit plast). Præparationen skal derfor if. Milleding (16) være forsynet med både okklusale og approksimale retentionselementer, som dog kan være arealmæssigt væsentlig mindre end ved præparation til støbt guld pga. den supplerende adhæsive forankring.

Fraktur af tandsubstans

Fraktur af tandsubstans er en sjælden omlavningsgrund i forbindelse med keramiske indlæg. Cuspides overdækkes derfor i væsentligt mindre omfang end ved metalliske restaureringer. Muligheden for bevarelse af sund tandsubstans ved skånsom præparationsteknik synes således at være én af fordelene ved behandling med keramiske indlæg.

Kantforhold

Plastcementen har ofte været nævnt som det svage led i forbindelse med keramiske indlæg, fordi cementen er udsat for slid eller ditching. Det okklusale slid, som er observeret allerede efter få år (22,23), vokser langsomt med årene, indtil det når en begrænset dybde og er beskrevet i næsten alle undersøgelser af keramiske indlæg. I en undersøgelse med otte års observationstid forekom det i forbindelse med næsten alle indlæg, mens det approksimale slid af cement i samme undersøgelse kun var meget begrænset (13).

Det marginale slid af cement har været mistænkt for at kunne føre til kantfraktur, kantmisfarvning og sekundær caries, hvilket imidlertid i både kort- og langtidsstudier har vist sig ikke at være tilfældet (13,29). Slid af cement synes ikke at være forbundet med nogle signifikante kliniske problemer, eller et forøget antal omlagte indlæg (Fig. 8). Kun få patienter bemærker selv sliddet i form af en kant, eller fordi overgang mellem tand og indlæg bliver synlig.

Faktorer som kan begrænse slid af plastcement, gennemgås i en artikel av Anne Peutzfeldt og Erik Asmussen i Tandlægebladets temanummer om amalgamalternativer (2003; 107: 492 – 9).

Overskud af cement

Et klinisk problem med keramiske indlæg er overskud af cement, som er vanskeligt at undgå og efter polymerisering vanskeligt at diagnosticere og fjerne (30). Approksimalt overskud af cement er blevet observeret radiologisk på 22 % og 31 % af approksimalfladerne ved keramiske indlæg umiddelbart efter cementering (9,23). Antallet blev reduceret til 10 % og 22 % efter hhv. ét og to år, som udtryk for at mindre cementoverskud kan frakturere af under funktion eller i forbindelse med depuration.

Hos patienter med disposition for marginal parodontitis kan et marginalt overskud være en aggraverende faktor for progression af sygdom; et eksempel på dette er vist i Fig. 9. Der findes imidlertid ingen helt ideelle metoder til cementering af indlæg hvorved overskud af cement kan undgås. Kraftig udkiling med en tilpasset trækile kan være en hjælp, både ved cementering med og uden matrice. Anvendelse af højviskøs plastcement gør det lettere at fjerne overskud inden hærdning, ligesom brug af skumbelagt tandtråd (fx Superflos®) også kan være en hjælp (Fig. 3D). Når approksimalt overskud af cement frakturerer af, kan der komme en kant som skal renoveres mhp. at undgå plakretention.

Radiopak cement i relation til et radiopakt keramikindlæg kan diagnostiseres selv i meget små mængder (30), og det kan derfor anbefales at tage et kontrolrøntgenbillede efter cementering. Overskud af cement kan i enkelte tilfælde fjernes med et depurationsinstrument, men vil oftest kræve indgreb med slibende instrumenter, hvorved rodoverflade og keramik læderes uden mulighed for optimal oppolering. Overskud af plastcement i forbindelse med adhæsiv cementering er derfor én af ulemperne ved keramiske indlæg.

Slid af antagonist

En uønsket komplikation ved behandling med keramik er et for stort slid på antagonisterne, og endnu har ingen keramiske materialer i kliniske undersøgelser udvist et antagonistslid som emaljens eller mindre. Den kraftigste abrasion af antagonisternes emalje fremkommer ved porcelænsflader der hverken er blankbrændte eller polerede, fordi slidprocessen i langt højere grad synes at være knyttet til keramikkens overfladeruhed end til dens hårdhed (31). Et indlægs overfladeruhed kan forøges ved slid, hvis keramikken er poreholdig, hvilket ofte er tilfældet ved de håndoplagte/sintrede materialer. Det betyder at porerne blottes og fremstår som hulninger i overfladen når indlægget slides under tygning. Her kan en blankbrænding virke som en falsk tryghed, da den kun giver en kortvarig beskyttelse (32). De præfabrikerede keramikblokke som anvendes ved støbning, presning og fræsning af keramik, er angiveligt porefri, med bedre mulighed for at bevare overfladeglatheden.

Det har været diskuteret om blankbrænding eller oppolering af keramik er bedst, og resultaterne fra en række laboratorieundersøgelser er indbyrdes modstridende på dette punkt (32). Hovedkonklusionen er dog at blankbrændte eller pudsede overflader altid er at foretrække frem for ubehandlede overflader.

Heldigt er det at keramik kan poleres til højglans i mundhulen, for en undersøgelse har vist at tandlæger foretager okklusal justering ofte, sjældent eller aldrig i hhv. 61 %, 31 % og 8 % af de tilfælde hvor en keramikrestaurering tilpasses (33). Men sikkert er det også at polering af keramik er vanskelig og tidskrævende at udføre i mundhulen, og derfor nok et forsømt område for mange tandlæger.

Indtil det klinisk er vist at nye keramiske materialer udviser tilstrækkeligt lavt antagonistslid, kan det anbefales at begrænse anvendelsen af keramik til steder hvor der er behov for æstetik. Dette forekommer ikke at være tilfældet i de bagerste molarer, specielt i overkæben, hvor guldindlæg ofte vil være en biologisk bedre behandling (31,34). Endvidere vil keramikindlæg uden overdækning være at foretrække mhp. at begrænse tyggearealet i keramik og dermed antagonistsliddet. Som tidligere nævnt synes der ikke være grund til at overdække cuspides i samme grad som ved støbte restaureringer for at forebygge fraktur af tandsubstans og slid af cement.

Farvelighed

En af de væsentligste grunde til at vælge keramik som restaureringsmateriale er dets evne til at imitere tandens farve. Som tidligere nævnt kan der være forskel fra materiale til materiale, og noget tyder på at styrken er omvendt proportional med æstetikken. Således er feldspatporcelæn mere æstetisk end støbt og fræset keramik, som igen er mere æstetisk end keramik forstærket med en kerne af aluminium, zirkonium og metal. Selv om farveligheden ofte er god fra starten, ændres den med årene, hvor keramikken bliver lysere/mere opak samtidig med at tandsubstansen bliver lidt mørkere. En undersøgelse af keramikindlæg i fræset, presset og støbt keramik viste manglende farvelighed fra starten på 15 %, hvilket steg til 50 % efter fem år, uden signifikante forskelle mellem de tre materialer (34). Manglende farvelighed ved keramiske indlæg synes for de fleste patienter ikke at være et problem (9,11), hvorfor styrken altid bør prioriteres højere end æstetikken ved valg af materiale. For den æstetisk bevidste patient kan en overdækning af faciale præmolar-cuspides i overkæben blive et problem med årene, fordi placering af præparationsgrænsen ligger i et synligt område.