Fra amalgam til kompositt – hvem styrer utviklingen?

Myndigheter, pasienter og praktiserende tannleger synes å være styrende for hva som anses som passende terapivalg, mens undervisningsinstitusjonene kommer lenger etter i utviklingen. Et paradoks er således at studentene får begrenset erfaring med hvite fyllingsmaterialer under studiet, mens slike materialer blir førstevalget når de opptrer som praktiserende tannleger. Det burde ikke være problematisk for undervisningsinstitusjonene å ligge i forkant av utviklingen, ble det hevdet på et symposium på årskongressen i International Association for Dental Research i Göteborg*. Som kjent er valget plast kontra amalgam ikke bare basert på odontologiske og andre helsemessige vurderinger, men miljømessige og politiske forhold vil påvirke avgjørelsen. En rundspørring blant ulike lands helsemyndigheter viste at bare i tre land (Finland, Norge og Sverige) ble tannlegene rådet til å redusere bruken av amalgam. I disse tilfellene var det miljømessige hensyn som talte for redusert bruk. I de andre landene som besvarte henvendelsen, (USA, Frankrike, Irland, Storbritannia, Japan og Australia) var det ikke langt noen begrensninger på bruken.

En vurdering av kvikksølvforurensning i Danmark konkluderte med at kvikksølv ikke påvises i helsefarlige mengder fra krematorier, avrenning fra kirkegårder eller i avløpsvann fra tannlegekontorer hvor avskillere er installert. Ved god yrkeshygiene er risikoen for helseskader fra kvikksølv i amalgam neglisjerbar hos tannhelsepersonell. Målinger har vist at tannhelsepersonell har samme lave kvikksølvkonsentrasjonen i blod og urin som normalbefolkningen.

Likevel blir det benyttet mindre amalgam enn tidligere til fordel for kompositt. I en studie anså 50 – 60 % av tannlegene i Storbritannia, Australia og Finland at de hadde redusert bruken av amalgam siste fem år, og 2 % av tannlegene i Storbritannia, 16 % i Australia og 37 % i Finland oppga å ikke lenger benytte amalgam.

Bivirkningsrapportering synes ikke å være god nok for å avgjøre om et tannfyllingsmateriale er helsemessig egnet. I Storbritannia hadde de siden bivirkningsregisteret ble etablert i 1999 etter skandinavisk mønster, mottatt 1 120 rapporter, derav 500 på pasienter (80 % kvinner) og resten på tannhelsepersonell (50 % kvinner, 50 % menn). I pasientgruppen ble det reagert på legeringer, hovedsakelig amalgam (180 rapporter), lateks (100 rapporter), plastmaterialer (70 rapporter) og hygieneprodukter (50 rapporter). Av de yrkeshygieniske rapportene dominerte lateks (400 rapporter) og plast (50 rapporter) blant tannleger og tanntekniker plast (45 rapporter) og lateks (15 rapporter).

Økt fokusering på tannfargede fyllinger i undervisningen må ikke gå på bekostning av opplæringen i å legge amalgamfyllinger. Fortsatt vil det være mange pasienter som trenger amalgamterapi, spesielt blant de eldre aldersgruppene, ble det hevdet av representanter fra Storbritannia. Men det var heller ikke ønske om å utvide det totale omfanget av undervisning, så noe reduksjon måtte det bli i annen undervisning uten at det ble gitt noen klar løsning på dette problemet. Ved endring av undervisningen var det viktig å ha en klar strategi og å få med alt personalet i endringen. Bruk av nye teknikker krever nytt utstyr, og ledelsen må innse at endringer i undervisningen koster.

Ved universitetet i Nijmegen, Nederland, underviste de ikke lenger studentene i bruken av amalgam. Hovedgrunnen til å forlate bruken av amalgam var estetiske forhold. I tillegg bevares mer frisk tannsubstans ved behandling av primærkaries, og risikoen for senfølger ved fyllingsterapi som kuspefraktur, reduseres. Overgangen til amalgamfri undervisning hadde gått gradvis ved å redusere opplæringen i preklinikken fra 1990 og frem til 2001 da amalgam ble helt tatt ut.

Kommentar: Symposiet pekte på en viktig problemstilling; er det overensstemmelse mellom det som undervises til studentene og det de vil praktisere som utdannede tannleger? Hvis undervisningen skal være forskningsbasert, vil den måtte ligge etter de siste nyvinninger. I den sammenheng er det produsentene som er den ledende part. Valget mellom plast og amalgam styres av flere faktorer enn forskningsbasert informasjon. Enkelte faktorer er klart kommunisert, som reduksjon av kvikksølvutslipp til naturen og økende vektlegging av estetikk og bruk av hvite fyllinger. Subjektive forhold som tannlegens egne oppfatninger og enkelte pasienters skepsis til bruk av amalgam av helsemessige årsaker er ofte tilleggsmomenter ved valg av materialer. Men er undervisningen av tannlegestudenter på kollisjonskurs med allment akseptert praksis? Etter min mening er den ikke det. Forskningsbasert undervising vil gi studentene tilstrekkelige kunnskaper slik at de kan bli selvstedige utøvende tannleger.

*Foredragsholdere var universitetstilknyttede fra Storbritannia (FJT Bruke, R van Noort og N Wilson), Danmark (P. Hørsted Bindslev) og Nederland (FJM Roeters)