Er omfanget av småbarnkaries i Norge dokumentert?

Vår kunnskapskilde om forekomsten av karies blant førskolebarn i Norge er først og fremst Statens helsetilsyns årsrapporter (1). Disse er basert på journalopplysninger for alle femåringer som er undersøkt i Den offentlige tannhelsetjenesten, men kvaliteten på de innrapporterte opplysningene vil nok variere. En «decayed» tann blir her definert som en «tann som trenger behandling pga. karies ...» (3). Behandling i denne forbindelse er å forstå som en restaurering. Disse forholdene gjør at behandlingsrutiner kan variere betydelig. Kriteriene for fyllingsterapi varierer mellom ulike klinikere, og de har endret seg over tid. I tillegg kan det være gitt ulike overordnede signaler i ulike fylker om kariesbehandlingen. Forlengede innkallingsintervaller vil kunne føre til at femåringer med god tannhelse ikke innkalles til kontroll. Til tross for dette, er det sannsynlig at rapportene gir et rimelig godt mål for utviklingen av karies over tid (4). Men siden en fyllingsstatistikk i stor grad utelater emaljekaries (5) vil omfanget av karies underestimeres betydelig.

Årsrapportene indikerer at andel «kariesfrie» femåringer i Norge er redusert de siste årene fra 70 % i 1997 til 60 % i 2001. For 2001 har 11 % av femåringene mellom 4 og 9 tenner med karieserfaring og 3 % har flere enn 9 tenner med karieserfaring. De tilsvarende verdiene fra 1997 (året med flest «kariesfrie») var henholdsvis 7 og 2 % (1). Gjennomsnittlig antall tenner med karieserfaring blant femåringer i 2001 er 1,6 sammenliknet med 1,1 i 1997. I Fig. 2 er de nasjonale tall sammenliknet med andre epidemiologiske undersøkelser fra Norge hvor også emaljekaries er registrert. Den ene undersøkelsen ble gjennomført i Bergen i 1993 (5) og demonstrerer at en betydelig andel av karies hos femåringer er begrenset til emaljen. En annen undersøkelse, «Småtann»-undersøkelsen blant førskolebarn, ble gjennomført i 2002 i Oslo etter initiativ fra Norsk Tannvern i samarbeid mellom de to odontologiske fakultetene og Tannhelsetjenesten Oslo KF. Stiftelsen Helse- og rehabilitering (EXTRA-midler) har ytt økonomisk støtte. Det ble gjennomført en standardisert klinisk undersøkelse av 371 treåringer og 404 femåringer. De fleste foreldrene besvarte et omfattende spørreskjema om tannrengjøring, kosthold, fluorbruk og om oppfatninger om forhold som kan ha betydning for tannhelsen.

Resultatene fra undersøkelsen er under bearbeiding, men noen tall er klare (6), og kariesdata for femåringer er plottet inn på Fig. 2 for sammenlikning. Undersøkelsen viser at 84 % av treåringene som har mor med vestlig bakgrunn er kariesfrie og 48 % av treåringer av annen etnisk opprinnelse, er uten karies. Det ble tatt røntgenbilder av femåringene. I «Småtann»-undersøkelsen ble foreldre bedt om å ta stilling til påstanden “Det er ofte for stressende å si nei til søtsaker når barnet vårt vil ha det». For foreldre med fremmedkulturell bakgrunn var det en markant tendens at jo mer karies barnet hadde jo enigere var foreldrene i påstanden, men slik var det ikke for foreldre med norsk eller annen vestlig bakgrunn. Påstanden “Hvis vi børster tennene til barnet to ganger per dag, kan vi forhindre at barnet får hull i fremtiden» fikk mindre tilslutning fra foreldre med fremmedkulturell bakgrunn dersom barnet hadde mye karies.

I Hedmark ble det i 2002 gjennomført en undersøkelse av 179 femåringer (7) og resultatene (Fig. 2) viser høyere kariesforekomst enn i Oslo. Også i Hedmark er barn med fremmedkulturell bakgrunn mer utsatt for karies.

Det har gjennom hele 90-tallet vært en geografisk skjevfordeling når det gjelder småbarns tannhelse. De såkalte kystfylkene kommer dårligst ut i statistikken når det gjelder kariesfrie barn (1).

Når det gjelder andre undersøkelser av treåringer i Norge, så finnes det fra begynnelsen av 1980-årene en undersøkelse av 231 barn som viste at 20 % hadde karies (8). Nå foreligger det to ferske prosjektoppgaver fra tannlegestudenter. Disse tar for seg kariesforekomsten hos ett årskull treåringer som sokner til hver av de to klinikkene ved de odontologiske fakultetene i Oslo og Bergen (9, 10). På studentklinikken i Oslo var 68 % av alle treåringene kariesfrie, og tilsvarende andel på studentklinikken i Bergen var 67 %. Alle grader av karies ble regnet med. På begge klinikkene er det et betydelig innslag av barn med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn. I disse gruppene var andelen kariesfrie treåringer henholdsvis 40 % i Oslo og 29 % i Bergen. En sammenlignende undersøkelse av treåringer med norsk bakgrunn (n=376) og minoritetsbakgrunn (n=335) ved åtte klinikker i Oslo viste gjennomsnittlig dmft (decayed, missing and filled primary teeth) på omlag 0,5 i den første gruppen, mens innvandrergruppen hadde tre ganger så høy dmft (11).

Småbarnkaries i Sverige og Danmark

I Sverige viser nasjonale data at andelen kariesfrie treåringer hadde en positiv utvikling fra 83 % i 1985 til 94 % i 2001 (12). Andelen kariesfrie seksåringer steg fra 45 til 70 % i samme periode, men hadde en topp på 72 % kariesfrie i 1999 (13). Grindefjord og Hjern (14) fant store variasjoner mellom ulike sosiodemografiske områder i andelen kariesfrie 3- og 7-åringer fra henholdsvis 96 til 73 % kariesfrie når det gjaldt de yngste og fra 80 til 29 % for de eldste.

I Danmark baserer de nasjonale statistikker seg på innrapportering for hvert enkelt barn og opplysningene samles i en stor, nasjonal database. I en nylig publisert studie beskrives det at andelen kariesfrie femåringer har økt fra 62 % i 1988 til 71 % i 2001 (15). I Danmark ser andelen kariesfrie femåringer ut til å ha stabilisert seg omkring 70 % siden 1997, med noen tidels prosent variasjon fra år til år. Den høyeste andelen kariesfrie ble registrert i 1999 (Poulsen 2002, personlig meddelse).

I en longitudinell svensk undersøkelse viste Wendt og medarbeidere (16, 17) at kariesforekomsten i perioden 0 – 3 år økte fra 0,5 % ved ett års alder, til 8 % ved to år og til 28 % ved treårsalder. Det ble tatt røntgen av treåringene. Grindefjord og medarbeidere (18) fulgte en gruppe barn fra 2,5 til 3,5 års alder og registrerte at andelen barn med karies økte fra 12 % til 37 % i løpet av ett år. Undersøkelsen tyder på at karieslesjoner uten kavitetdannelse ved 2,5 års alder i to av tre tilfeller vil utvikle kavitetsdannelse i løpet av ett år (fra «initial» til «manifest» karies). I begge undersøkelsene ble de samme karieskriteriene brukt og lesjoner uten kavitetsdannelse var inkludert. I en annen svensk undersøkelse av fireåringer var det en reduksjon av andelen kariesfrie fra 58 % i 1987 til 54 % i 1997 (19), og det ble registrert et økt forbruk av sukkerholdig godteri og søt drikke i samme periode. Nær 60 % av barna hadde daglig inntak av sukkerholdig godteri, kjeks, kaker og drikke i 1997. Også i Sverige er karies betydelig mer utbredt hos barn med fremmedkulturell bakgrunn (19 – 21). Frekvensen av treåringer med karies var mer enn dobbelt så høy i innvandrergruppene, og kariesprevalensen hos denne gruppen var mellom 51 % (17) og 63 % (20).

Diskusjon

Karies er et helseproblem blant førskolebarn i Norge, og det er sannsynlig at problemet øker. Flere forhold styrker denne antagelsen, men et lite forbehold må tas fordi det er svakheter ved våre nasjonale data om tannhelsen på nøkkelårskullene. Fig. 2 illustrerer hvordan andelen «kariesfrie» femåringer varierer med kriteriene for kariesregistrering. Den offentlige tannhelsetjenestens statistikk avspeiler i beste fall behovet for fyllinger blant femåringer, men det er gjennom de refererte undersøkelsene sannsynliggjort at over halvparten av femåringene har karies. De lokale undersøkelsene er imidlertid ikke representative for landet under ett (6, 7, 22). Skal en følge utviklingen videre er det behov for bedre data enn vi har i dag.

De nye fluorretningslinjene i 1996 (23) kom overraskende på mange klinikere, skapte usikkerhet blant foreldrene og reduserte entusiasmen i det forebyggende arbeidet. Birkeland og medarbeidere (24) nevner i tillegg en rekke forhold som kan ha bidratt til kariesøkningen, slik som økt konsum av sjokolade og sukkervarer, nedprioritering av forebyggende tiltak på helsestasjoner, en foreldregenerasjon med liten eller ingen karieserfaring, lengre innkallingsintervaller som reduserer oppmerksomheten om tannhelse og flere innvandrere. Forfatterne tror ikke at det lave fluorinnholdet i barnetannkremen kan ha bidratt til kariesøkningen fordi så få barn har brukt denne tannkremen.

FNs barnekonvensjon angir en standard når det gjelder barns rettigheter. I artikkel 24 står at barnet har rett «til å nyte godt av den høyest oppnåelige helsestandard og av tilbudene om behandling av sykdom og rehabilitering. Partene skal bestrebe seg på å sikre at et barn ikke blir berøvet sin rett til adgang til slike helseomsorgstjenester». Det påligger oss som helsearbeidere et ansvar for å være barnets advokat. Vår primære oppgave er selvfølgelig å forebygge og behandle, men hvis vi ser at barn ikke får den omsorg de trenger, så er det også helsepersonellets oppgave å si fra. Barnets foresatte har ansvaret for barnets omsorg, men Den offentlige tannhelsetjenesten har et lovpålagt ansvar for å gi et tannhelsetilbud. I siste instans er det tilsynsmyndigheten ved fylkeslegen som bør varsles dersom behandlingstilbudet til barn er uforsvarlig. Det er et politisk ansvar å sørge for at Den offentlige tannhelsetjenesten har gode nok rammevilkår, men etaten selv må synliggjøre problemene. Det er positivt når stortingsrepresentanter stiller spørsmål om småbarns tannhelse i Stortingets spørretime (25). Helsepersonell er i henhold til Helsepersonelloven forpliktet til «av eget tiltak å gi opplysninger til barneverntjenesten» når det foreligger alvorlig omsorgssvikt. Det kan tenkes situasjoner hvor et førskolebarn har karies i et slikt omfang at det må karakteriseres som alvorlig omsorgsvikt sett i sammenheng med andre forhold, og da er det tannhelsepersonellets plikt å ta kontakt. Dette er en krevende oppgave fordi det skal gjøres med de foresattes viten. I Canada ble en far nylig dømt for omsorgsvikt på grunnlag av sterkt forsømte tannsett hos sine barn.

Mye har endret seg i løpet av de siste tiårene når det gjelder barneoppdragelse, personlig økonomi, familiers tidsklemme, kosthold og kjøpepress. Juul og Jensen (26) mener at endringene fra autoritær oppdragelse med dyder som lydighet og veloppdragenhet og tilpasning til en fri oppdragelsesstil, er påfallende. Forfatterne hevder at foreldre over hele verden deler oppfatningen: «Barna skal få det bedre enn de selv har hatt det». I land med fattigdom skal økende velstand komme barna til gode, og det er vanskelig å si nei. I vår kultur har den autoritære oppdragelse med lydighet endret seg til at foreldre som har opplevd denne type oppdragelse lar «sine egne barns mer eller mindre tilfeldige lyster få bestemme hele familiens dagsorden». Markedskreftene som opererer innenfor brus og leskedrikker, blir stadig mer pågående og oppfinnsomme, og førskolebarn drikker mye brus og saft (27). I USA har det vært en omfattende diskusjon i tannhelsekretser etter at det nylig ble inngått en samarbeidsavtale mellom The American Academy of Pediatric Dentistry og Coca-Cola Foundation om økonomisk støtte på 1 million dollar til forskningsformål. Dette er «blodpenger» mener noen (28).

«For å oppnå best mulig tannhelse, er det viktig at barn og unge med risiko for å utvikle tannsykdommer blir identifisert tidlig» heter det i Helsetilsynets veileder (29). En «risikofaktor» kan assosieres med økt sannsynlighet for at sykdom (karies) oppstår og kan, men behøver ikke nødvendigvis være årsak til sykdommen. En «risikoindikator» er ikke så direkte knyttet til utvikling av sykdom, men kan bety f.eks. å identifisere risikogrupper uten at det har direkte forbindelse med årsakene til kariesutvikling. Kunnskap om kariesprediksjon forutsetter studier av kariesutvikling over tid og registrering av ulike forhold som kan tenkes å ha betydning som prediktorer. Det er gjort få slike studier blant førskolebarn. En interessant undersøkelse av Alaluusua og medarbeidere (30) viste at plakk bukkalt på overkjevens incisiver på 19 mnd. gamle barn var en god indikator på at barnet hadde karies 1,5 år senere. Prediksjonens sensitivitet og spesifisitet var henholdsvis 83 og 92 % som viser en pålitelig prediksjon. Wendt og medarbeidere (31) viser på tilsvarende måte at dersom tannbørsting starter ved ettårsalder så vil barnet ha større sannsynlighet for å være kariesfri ved treårsalder. Flere undersøkelser viser at lav utdanning hos mor gir større sjanse for kariesutvikling blant førskolebarn (8, 14, 22, 32). Grindefjord (14) fant i en av undersøkelsene at denne sammenhengen med utdanning gjaldt kun for mødre med vestlig bakgrunn, men Gimmestad fant blant barn med norsk bakgrunn en tilsvarende sammenheng med fars utdanning (7). Fireåringer med foreldre som har høy utdanning spiser mindre fett og mindre sukker enn barn med foreldre som har lav utdanning (27). Totalt fikk omlag 80 % av barna mer enn den anbefalte grenseverdien på 10 energiprosent fra tilsatt sukker.

Det viser seg at det er beheftet med betydelig usikkerhet å identifisere risikopasienter. Ved å kun fokusere på risikopasienter vil en kunne miste av syne majoriteten av de nye lesjonene som oppstår. Disse vil nemlig utvikles i den gruppen som defineres som individer uten spesiell kariesrisiko (33). Det er derfor vanskelig å rettferdiggjøre en strategi hvor forebyggende tiltak utelukkende rettes mot «risikopasienter» (33, 34). Konsekvensen av dette synet blir derfor at forebyggende og helsefremmende tiltak bør rettes mot alle individer. I tillegg må det enkelte barn som har fått karies, følges opp individuelt. På en konsensuskonferanse i 2001 kalt «Caries in the primary dentition and its clinical management» kom et ekspertpanel frem til hva som er god faglig standard i skandinavisk barnetannpleie (35). Det er ingen grunn til at dette ikke skal være norsk standard. På denne konferansen ble det bl.a. diskutert hva som er de viktigste barrierene mot optimal behandling av primære tenner og her ble nevnt mangel på respekt for barns rettigheter, manglende fokus på langsiktig, forebyggende arbeid, mangel på ressurser og mangel på kvalitetskontroll.

Hva styrer personers atferd? Sannsynligvis vet reklameindustrien mer om dette enn helsearbeidere. Det er et problem å få oppmerksomhet i det støybildet som mediene i dag skaper. Åstrøm (36) har beskrevet at det for ungdom er viktig at de har tiltro til egne ferdigheter når det gjelder gunstige tannhelsevaner. I forlengelsen av dette er det naturlig å gi foreldre tro på at de kan påvirke barns tannhelse positivt. Foreldre føler naturlig nok at de har et ansvar for sine barns tannhelse (37). Vi trenger kunnskap om småbarnsforeldres hverdag slik at vårt helsebudskap kan tilpasses de daglige gjøremål i en hektisk hverdag. Kanskje må vi være like opptatt av å påvirke foreldrenes forhold til sin egen tannhelse som til barnets. Vårt budskap må også settes inn i en større helsesammenheng hvor både barnediabetes og overvekt inngår. Gode vaner som etableres så tidlig som mulig i barnets tidligste leveår er sannsynligvis den beste forsikring mot kariesutvikling.

Utfordringen for tannhelsepersonellet er etter forfatternes oppfatning todelt: Det forebyggende og tannhelsefremmende arbeidet må starte ved ettårs alder, før karies oppstår og foreldre må gis informasjon om hva som fremmer en god tannhelse, og de må overbevises om at de kan gjøre noe for å forhindre karies hos sitt barn.

Når det gjelder tidlig informasjon til foreldre, står det i «Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten» (38) anbefaling om helseopplysning til foreldre ved barnets 5 mnd. og 12 mnd. kontroll som dreier seg om tannhelse, kosthold, tannstell og gode vaner. Ved toårskontroll skal det også gis informasjon, men i tillegg skal barnets tenner undersøkes, og det skal tas opp en anamnese. I Statens helsetilsyns veileder om helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeid (29) vises det til behovet for et nært samarbeid med helsestasjoner bl.a. for å henvise videre pasienter med kariesrisiko. Det bør imidlertid helt klart uttrykkes hvem som har ansvar for hva, og det er ikke sannsynlig at dette lykkes uten at det legges et hovedansvar på Den offentlige tannhelsetjenesten. Bonus og provisjonsordninger utgjør en stadig viktigere del av lønnssystemet i Den offentlige tannhelsetjenesten (39). Spørsmålet er om disse ordningene praktiseres på en måte som fremmer det helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeidet. Ifølge lov om tannhelsetjenesten skal forebyggende tiltak prioriteres foran behandling dersom ressursene ikke er tilstrekkelige.