Avhengige variable

Respondentene ble bedt om å angi hvor ofte de snakket med pasienter om bruk av snus, hvor ofte de informerte om helsefordeler ved å slutte og hvor ofte opplysninger om pasientens snusbruk ble notert i pasientjournalen. Svarene ble angitt i hvor mange prosent av de angitte konsultasjonene de snakket om temaet. Opplysninger om hvor mye tid som ble brukt til samtaler om snus sist uke ble også innhentet (Tabell 1). Faktisk intervensjonsaktivitet ble målt ved at disse variablene ble slått sammen i en sumskåre indeks, og brukt som avhengig variabel i analysene for Tabell 4 – 8. Cronbachs alfa, som er et uttrykk for om respondentene svarer på en indre konsistent måte på de ulike spørsmålene som inngår i indeksen, var tilfredsstillende (0,69).

Uavhengige variable

Respondentene ble bedt om å gi sin tilslutning til en rekke utsagn og påstander knyttet til intervensjonsaktivitet i en sjupunkts skala. Variablene ble summert på en slik måte at jo høyere skåre, jo sterkere tilslutning. Dette var opplysninger om ferdigheter, barrierer, forventninger og holdninger til intervensjon overfor snusende pasienter (Tabell 1). Disse variablene ble så konstruert til fem kognitive indekser brukt i regresjonsanalysen.

Dataanalysen

Gjennomsnittskåre med standardavvik er benyttet i Tabell 2 og 3. I Tabellene 4 – 8 er andelene som har svart 5, 6 eller 7 på de respektive sjupunktsskalaene gruppert sammen og presentert. I de samme tabellene benyttes Pearsons korrelasjonskoeffisient (r) for å vise hver variabels bivariate korrelasjon med indeksen for intervensjonsaktivitet. I Tabell 6 er multippel lineær regresjon benyttet, og den viser bivariat (r) og kontrollert effekt (beta) av bakgrunnsvariablene kjønn, varighet i yrke, egne tobakksvaner, samt de fem uavhengige, kognitive variablene på intervensjonsaktivitet. Regresjonsanalysen ble utført på en hierarkisk måte, dvs. i første trinn ble bakgrunnsvariablene inkludert i modellen og i andre trinn de fem kognitive variablene. På denne måten fikk vi et uttrykk (R²) for hvor mye hver av de to settene av variabler forklarte av variasjonen i intervensjonsaktivitet.

Tid til intervensjon

Tannlegene (N=737) og tannpleierne (N=174) hadde i gjennomsnitt brukt tre minutter i løpet av siste uke til å snakke med pasienter om snus. Tannleger i private klinikker (N=512) brukte noe mer av sin tid til samtaler om snus (4 minutter) sammenlignet med tannleger i offentlig virksomhet (2 minutter, N=172). For begge yrkene var det en tendens til kortere tid brukt til samtaler om snus med økt yrkeslengde (ikke i tabell).

Intervensjon i ulike konsultasjoner

Tannleger (Tabell 2) og tannpleiere (Tabell 3) spurte pasientene om de brukte snus i tre av fire konsultasjoner når synlige skader ble avdekket. I vel halvparten av konsultasjonene ble opplysninger om snusbruk notert i journalen. I halvparten av de tilfeller der tannhelsepersonellet visste at pasienten brukte snus, ble det informert om helsefordeler ved å slutte. Tannleger spurte førstegangs pasienter om de brukte snus i fire av ti konsultasjoner, tannpleierne gjorde dette noe oftere. Pasienter uten symptomer på tobakksbruk ble spurt i mindre enn 20 % av tilfellene.

Opplevde ferdigheter

Mer enn to tredjedeler av tannlegene og tannpleierne rapporterte at de var i stand til å gi riktig informasjon om helsefordelene ved å slutte med snus. For tannlegene var dette en ferdighet som korrelerte signifikant med faktisk intervensjon (Tabell 4). Om lag 40 % av tannhelsepersonellet sa at de i løpet av det kommende året ville ha oversikt over hvilke pasienter som brukte snus. Dette var en ferdighet med relativt høy korrelasjon med faktisk intervensjon (r = 0,46, p < 0,01 for tannleger, r = 0,42, p < 0,01 for tannpleiere). Langt færre var i stand til å fastslå motivasjon hos potensielle sluttere eller tilby passende oppfølging til motiverte sluttere.

Barrierer for intervensjon

Tre av ti tannleger anså det ikke som sin oppgave å diskutere pasientenes snusbruk. Dette var den hyppigst oppgitte barriere blant tannlegene. Manglende kunnskap om snus og dens effekt på tannhelsen var den hyppigst oppgitte barriere blant tannpleierne (Tabell 5). Videre vurderte to av ti tannleger at samtaler om snus tok for lang tid, at det var ubehagelig å ta opp temaet, og at snus ikke var årsak til noe vesentlig problem for tannhelsen. Vurdering av snus som et lite vesentlig tannhelseproblem og manglende forståelse for tobakksintervensjon som en del av yrkesutøvelsen, korrelerte signifikant med faktisk intervensjon for tannlegene (hhv. r = –0,31, p < 0,01 og r = –0,29, p < 0,01). Blant tannpleiere var det manglende forståelse for tobakksintervensjon som en del av yrkesutøvelsen som ga høyest korrelasjon med intervensjonsaktivitet (r = – 0,43, p < 0,01).

Forventede konsekvenser av egen intervensjon

Tannleger og tannpleiere hadde en forholdsvis lik forventning til hva en intervensjon i tannklinikken ville kaste av seg. Det ble observert en viss forventning om forbedret tannhelse hos pasientene dersom de intervenerer, men en begrenset optimisme til at flere pasienter ville slutte med snus som følge av deres rådgivning (Tabell 6). Over 60 % mente de ville gjøre en bedre jobb dersom de intervenerte. Få, dvs. en av ti, trodde det å ta opp snusbruk ville medføre dårligere kontakt, men en av fire mente det ville føre til økt misnøye blant pasientene som brukte snus. Forventning om at flere pasienter ville komme til å slutte ga sterkest korrelasjon med faktisk intervensjonsaktivitet (tannleger r = 0,20, p < 0,01, tannpleiere r = 0,32, p < 0,01).

Holdninger til intervensjon i klinikken

Tre av ti tannleger mente at tannklinikken ikke var egnet til snusforebyggende virksomhet. Blant tannpleierne var denne oppfatning noe mindre utbredt (Tabell 7). En stor andel tannhelsepersonell var enig i at pasientens snusvaner rutinemessig burde noteres i pasientjournalen. Det var høyere korrelasjon mellom holdninger om eget engasjement og faktisk intervensjon blant tannpleiere enn blant tannleger. En tredel av tannhelsepersonell mente snus var enklere å ta opp med pasienten enn røyking (ikke i tabell).

Hva predikerer grad av intervensjon?

Blant tannleger hadde intervensjonsaktiviteten sterkest sammenheng med egenrapporterte ferdigheter og opplevde barrierer (r = 0,33, p < 0,01 og r = –0,38, p < 0,01). Holdninger til og positive forventninger til intervensjon hadde noe svakere sammenheng med grad av intervensjon. Av bakgrunnsvariablene var det antall år i yrket som korrelerte sterkest, dvs. jo kortere tid i tannlegeyrket desto større intervensjonsaktivitet (Tabell 8).

Blant tannpleierne hadde intervensjonsaktiviteten høy korrelasjon med egenrapporterte ferdigheter, opplevde barrierer, forventede positive konsekvenser og holdninger (Tabell 8). Holdninger korrelerte markert høyere med intervensjon for tannpleierne sammenlignet med tannlegene (r = 0,49, p < 0,01).

I regresjonsanalysen gir beta uttrykk for det unike bidraget fra hver av bakgrunnsvariablene og de fem kognitive variablene. Det var opplevde barrierer (beta = –0,31, p < 0,001) som hadde størst betydning for grad av intervensjonsaktivitet blant tannlegene, antall år i yrket og egenrapporterte ferdigheter hadde også signifikante, men svakere, bidrag. Regresjonsmodellen forklarte 19 % av totalvariasjonen i grad av intervensjonsaktivitet for tannlegene, hvorav bakgrunnsvariablene sto for 3 % av forklaringskraften. Regresjonsanalysen for tannpleiere viste at holdninger til intervensjon i klinikken (beta = 0,35, p < 0,01) og forventede negative konsekvenser (beta 0,20, p < 0,05) hadde signifikant betydning for intervensjonsaktivitet. Blant tannpleierne forklarte de kognitive indeksene 24 % av variasjonen i intervensjonsaktivitet, totalt forklarte modellen 27 %.

Intervensjonsaktivitet i Norge

I likhet med utenlandske undersøkelser (9, 10), viser vår studie at tannhelsepersonells kartlegging av snusbruk heller ikke skjer rutinemessig i Norge. Det er først når snusrelaterte skader avdekkes at tannhelsepersonell tar opp pasientens snusbruk. Mer enn halvparten av tannhelsepersonellet mener det er deres oppgave å samtale med pasienten om snus og anser tannklinikken som en egnet arena for slik aktivitet.

En sammenligning av tannleger og tannpleiere viste at det var høyere intervensjonsaktivitet blant tannpleiere for røyking. Intervensjonsaktiviteten for snus var derimot lik for de to yrkesgruppene (ikke i tabell). Det ble også observert forskjeller mellom tannleger og tannpleiere i deres vurdering av de kognitive variablene. Tendensen var at tannleger i større grad enn tannpleierne erklærte seg enige i de oppgitte barrierene. Unntaket var manglende kunnskap om snusens effekt på tannhelsen.

Mulige årsaker til manglende intervensjon

Yngre tannleger tar i større grad opp snus sammenlignet med eldre tannleger. Dette kan skyldes ny kunnskap om skadevirkninger og påfølgende økt vektlegging på tobakksforebygging i utdanningen av yngre kull. Samtidig viste undersøkelsen at den hyppigst oppgitte barriere blant tannleger var manglende forståelse for snusforebygging som en del av deres yrkesutøvelse. Tilsvarende rolletolkning blant tannleger er funnet i andre studier (10). Årsaken til dette kan være en forestilling om at tobakksforebygging er et ansvarsområde som tilhører annet helsepersonell, som leger, sykepleiere og tannpleiere. Tannlegene mente bl.a. at tannpleiere skulle engasjere seg i tobakksforebyggende arbeid i større grad enn deres egen yrkesgruppe. Snus er mindre utbredt og betraktes som et mindre folkehelseproblem enn røyking. Dette gjenspeiles også i noen grad i tannhelsepersonells tilnærming til problemet.

Det har tidligere vært rapportert om ubehag og frustrasjon fra helsepersonells side ved å ta opp tema knyttet til tobakk med pasienten (11). Tobakksbruk blir oppfattet som et privat anliggende, og frykten for å framstå som moraliserende blir et hinder for intervensjon. Frykt for negative reaksjoner hos pasientene er identifisert i flere undersøkelser (12), men ser ut til å være uberettiget ifølge tannhelsepersonellets egne erfaringer. Tre prosent av tannpleierne (N=733) og tannlegene (N=171) med erfaring med intervensjon rapporterte om negative reaksjoner fra pasientene (ikke i tabellen). Holdninger til tobakksforebyggende virksomhet har betydning for faktisk intervensjonsaktivitet, særlig gjelder dette tannpleierne.

Hvordan øke intervensjonsaktiviteten?

Helsepersonell har ofte små forventninger til at pasienten skal slutte med tobakk som følge av deres intervensjon (13). I en studie ble snusbrukere bedt om å vurdere hvilke faktorer av totalt 11 som hadde størst innflytelse på deres valg om å slutte med snus. 63 % svarte «å se endringer på tenner eller i munnhulen som følge av snusbruk», 61 % svarte «dersom en tannlege råder meg til å slutte» (14). Flere studier har vist at motivasjon for å slutte, øker etter klinisk undersøkelse av tannlege (15, 16). En meta-analyse konkluderte med at bruk av snus lar seg modifisere ved intervensjon og resultatene blir bedre jo mer intensiv intervensjonen er (17). Tannhelsepersonell som implementerer et effektivt intervensjonsprogram i klinikken kan forvente sluttrater mellom 10 – 15 % (18).

Effekten av nikotinerstatningsprodukter er mindre utprøvd på snusbrukere enn på røykere. Verken nikotinplaster eller nikotintyggegummi ser ut til å ha særlig effekt på sluttrater for snusere (19). En mulig forklaring er for lav dosering av nikotinerstatning (17). Nikotinerstatning reduserer abstinenssymptomer og kan derfor være nyttig på tross av manglende dokumentert effekt.

Flere studier støtter behovet for opplæring og utvikling av utdanningsmateriell for å øke tannhelsepersonells intervensjonsaktivitet i klinikken. Tannhelsepersonell er i en unik posisjon når det gjelder forebygging av snusrelaterte skader, og opplæring bør fokusere på å motivere disse yrkesgruppene til å intervenere. Tannhelsepersonell bør bl.a. undervises i effekten av intervensjoner i tannklinikken, og hvilke resultater som kan forventes. Det kan også være hensiktsmessig å fordele arbeidsoppgavene knyttet til intervensjon overfor snusere. Kartlegging, informasjon om helsefordeler ved å slutte og motivering av de som ønsker å slutte kan fordeles mellom tannleger og tannpleiere, noe som vil være tidsbesparende.