Avhengige variabler

Spørsmålene som kartla grad av in­ter­ven­sjon (tabell 3) var tidligere brukt i en lignende un­der­sø­kel­se blant helsepersonell i Nor­ge (6), allmennleger i Norden (7) og tannleger i Stockholms län (8). Umiddelbar validitet hadde i den forbindelse blitt testet i dybdeintervjuer og pilot-tester. På følgende spørsmål skulle respondenten ­angi den pro­sent­andel av konsultasjonene hvor angjeldende aktivitet ble utført:

1. Når du behandler voksne pasienter som ikke har tobakksrelaterte skader/symptomer i munnhulen, hvor ­ofte spør du ­om de­res røykevaner?,

2. Når du behandler voksne pasienter som har tobakksrelaterte skader /symptomer i munnhulen, hvor ­ofte spør du ­om de­res røykevaner?,

3. Dersom du vet at pasienten din røyker, hvor ­ofte informerer du ­om helsefordelene ved å slutte?,

4. Når du behandler nye pasienter for førs­te gang, hvor ­ofte spør du ­om de­res røykevaner?,

5. I de tilfeller der det avdekkes at pasienten bruker tobakk, hvor ­ofte noteres opp­lys­nin­ger ­om tobakksvaner i pasientjournalen?.

I tillegg skulle respondentene svare på følgende spørsmål:

• I løpet av den siste uken, hvor mye tid (angitt i minutter) har du anslagsvis brukt til å snakke med ­dine pasienter ­om røyking?.

Responsene på spørsmålene 1 – 6 ble slått sammen til en sumskåre indeks for å få et mer reliabelt mål på grad av intervensjonsaktivitet. Cronbachs alfa, som er et uttrykk for ­om respondentene svarer ind­re konsistent på de ulike spørsmålene som inngår i indeksen, var tilfredsstillende (0,75). Denne intervensjonsindeksen brukes som avhengig variabel i korrelasjonsanalysene i tabellene 4 – 7 og i regresjonsanalysene i tabell 8.

Uavhengige variabler

Opplysninger ­om «opplevde barrierer for intervensjon», «holdninger til intervensjon», «opplevde ferdigheter i intervensjonsaktivitet» og «forventede konsekvenser av egen intervensjon» ble i hovedsak innhentet ved at respondenten skulle gi sin tilslutning til en rekke utsagn og påstander i en sju punkts Likert-skala. Variablene ble summert på en slik ­måte at jo høye­re skåre, jo sterkere tilslutning.

«Opplevde barrierer» (Cronbachs ­alfa 0,74) ble konstruert ved at respondenten med ut­gangs­punkt i egen arbeidssituasjon skulle erklære grad av enighet til følgende påstander: «samtaler ­om røy­king tar for lang tid», «det er ­ikke min oppgave å diskutere folks røykevaner», «tobakk er ­ikke en ve­sent­lig årsak til tannhelseproblem», «det er ubehagelig å spørre folk ­om de­res røykevaner», «det er ­ikke verd innsatsen fordi så få slutter selv ­om de får hjelp».

«Opplevde intervensjonsferdigheter» (Cronbachs ­alfa 0,65) ble konstruert ved at respondenten skulle ­angi i hvor stor grad han/hun var i stand til å «fastslå pasientens motivasjon for å slutte», «gi riktig informasjon ­om helsefordeler ved å slutte», «gi passende oppfølging for dem som vil slutte», «gi råd ­om nikotinerstatningsprodukter», og «ha oversikt over de mest effektive metoder for røykeslutt».

En faktoranalyse avslørte at forventede konsekvenser av egen in­ter­ven­sjon utgjorde to separate og distinkte faktorer som kan gis en meningsfull fortolkning. På den ene faktoren ladet posi­tive konsekvenser og på den ­andre faktoren ladet negative konsekvenser. Det ble derfor konstruert to indekser: «forventede posi­tive konsekvenser» (Cronbachs ­alfa 0,60) bestående av responsene på at en hypotetisk in­ter­ven­sjon for røy­king i tannklinikken «vil føre til at flere pasienter øns­ker å slutte å røyke», «vil øke sjansen for mind­re tannhelseproblemer for røy­ken­de pasienter», «vil øke min re­spekt blant pasienter» og «vil jeg gjøre en bed­re jobb som tannlege/tannpleier». På samme ­måte ble «negative konsekvenser» (Cronbachs ­alfa 0,69). konstruert ved hjelp av responsene på «vil ­føre til misnøye blant pasienter som røyker», «vil jeg få dårligere kontakt med røy­ken­de pasienter», «vil pa­sien­tene kunne be ­om hjelp jeg ­ikke vil kunne gi» og «vil pa­sien­tene oppfatte meg som en moralist».

Indeksen «holdninger til in­ter­ven­sjon i klinikken» (Cronbachs ­alfa 0,75)er basert på vurderinger av «tannklinikken som egnet arena for tobakksforebyggende arbeid», «hensiktsmessigheten av rutinemessig kartlegging av røykende pasienter» og en vurdering av «om tannhelsepersonell bør engasjere seg i tobakksforebyggende arbeid overfor pasienter».

Dataanalysen

Gjennomsnittsskårer med standardavvik er benyttet i tabell 3. I tabellene 4 – 7 er andelene som har svart 1, 2 ­eller 3 på de respektive sjupunkts Likert-skalaene gruppert sammen og presentert. I de samme tabellene benyttes Pearsons r for å ­vise hver variabels bivariate korrelasjon med indeksen for intervensjonsaktivitet. I tabell 8 er multippel li­neær regresjon benyttet for å isolere effekt av de enkelte variable under kontroll for andre. Effekten er vist med den standardiserte regresjonskoeffisienten Beta. All signifikanstesting og ­alle ana­ly­ser er utført i statistikkprogrammet SPSS.

Tid til in­ter­ven­sjon

Nittifire prosent av tannpleierne (N = 197) og 87 % av tannlegene (N = 835) rapporterte at det ­ikke var foretatt ­noen form for arbeidsfordeling når det gjaldt hvem som eventuelt skulle ta ­opp temaet tobakksbruk med pa­sien­tene (ikke i tabellene). Tannpleierne rapporterte at de hadde brukt i gjennomsnitt 18 minutter i løpet av siste uke til å snakke med pasienter ­om røyking (N = 177), mens tannlegene oppga at de hadde brukt 13 minutter (N = 788). Tannleger som arbeidet minst 80 % av sin tid i private klinikker brukte mer tid (16 minutter, N = 512) enn ansatte i offentlige klinikker (8 minutter, N = 172). Det samme var tilfelle for tannpleiere (21 minutter, N = 58 og 14 minutter, N = 60) (ikke i tabellene).

Intervensjon i ulike konsultasjoner

I åtte av ti konsultasjoner hvor pasienten hadde tobakksrelaterte skader i munnhulen, tok tannlegene og tannpleierne ­opp pasientens røykevaner (tabell 3). I tilfeller der slike skader ­ikke var synlige, ble det spurt ­om røykevaner i tre av ti tannlegekonsultasjoner og i ­fire av ti konsultasjoner med tannpleiere. I konsultasjoner hvor nye pasienter be­hand­les for førs­te gang, ble seks av ti spurt ­om tobakksvaner av sin tannlege, mens tannpleierne kartla røyking i syv av ti tilfeller. Dersom tannhelsepersonellet hadde kunn­skap ­om at pasienten røykte, ble det gitt informasjon ­om fordelene ved å slutte i henholdsvis fem av ti og seks av ti konsultasjoner. Med samme hyppighet ble det notert opp­lys­nin­ger ­om tobakksbruk i pasientjournalen (tabell 3).

Type in­ter­ven­sjon

Ni av ti tannleger og åtte av ti tannpleiere sa at de ­aldri ­eller meget sjelden tilbyr selvhjelpsmateriell til røykere som har et øns­ke ­om å slutte. ­Like få informerte potensielle sluttere ­om Sosial- og helsedirektoratets røyketelefon. Seks av ti tannleger og tannpleiere rapporterte at de ­aldri ­eller meget sjelden anbefaler bruk av nikotinerstatning. Kun 15 – 18 % gjorde dette regelmessig (ikke i tabellen).

Opplevde ferdigheter

Sju av ti tannleger og ­åtte av ti tannpleiere oppga at de er i stand til å gi riktig informasjon ­om helsefordeler ved å slutte å røyke. Langt færre var i stand til å fastslå motivasjon hos potensielle sluttere, tilføre passende oppfølging ­eller gi råd ­om nikotinerstatning. Kun en fjerdedel sa de hadde oversikt over effektive metoder for røykeslutt (tabell 4). ­Både blant tannleger og tannpleiere var det en relativt høy korrelasjon mel­lom evnen til å fastslå moti­vasjon for å slutte og den faktiske intervensjonen som utføres i klinikken (henholdsvis r = 0,37 og r = 0,34).

Barrierer for in­ter­ven­sjon

Tre av ti tannleger ­anså det ­ikke som sin oppgave å diskutere pasientenes røykevaner. Omtrent ­like stor andel mente samtaler ­om røy­king ­ikke var verd innsatsen fordi så få pasienter likevel klarer å slutte. Imidlertid mente ­bare 7 % at røy­king ­ikke var en ve­sent­lig årsak til nedsatt tannhelse. Blant tannpleiere var ubehag ved å spørre ­om røykevaner den hyppigst oppgitte bar­riere (tabell 5). ­Om det tilhører yrkesoppgaven å diskutere folks røykevaner, korrelerte høyt med faktisk intervensjonsintensitet i begge yrkesgrupper (henholdsvis r = 0,46 og r = 0,44) .

Forventede konsekvenser av egen in­ter­ven­sjon

Det var moderate forventninger – særlig blant tannleger – til at egen in­ter­ven­sjon vil ­føre til flere sluttere og bed­ret tannhelse (tabell 6). Førtito prosent av tannlegene og 63 % av tannpleierne følte likevel de ville gjøre en bed­re jobb dersom de i løpet av de neste tre måneder begynte å ta ­opp røy­king med pasienter. Nesten halvparten innen hver yrkeskategori trodde imidlertid en slik in­ter­ven­sjon ville bli oppfattet som moralistisk av pasientene, men svært få mente pasientkontakten ville bli dårligere.

Holdninger til in­ter­ven­sjon i klinikken

Tre av ti tannleger og to av ti tannpleiere syntes tannklinikken var uegnet som arena for å end­re folks røykevaner. Blant tannlegene mente 77 % at tannpleierne burde engasjere seg i tobakksforebygging overfor pasientene, mens 63 % mente at tannlegene selv burde gjøre dette. Blant tannpleierne fantes det in­gen slik forskjell (tabell 7). Et stort flertall i begge yrkesgrupper mente at tannhelsepersonell burde avstå fra å røy­ke i løpet av arbeidsdagen av hensyn til pasientene, men denne holdningen korrelerte ­ikke særlig ­høyt med intervensjonsintensitet (r = 0,14 og r = 0,13).

Hva predikerer grad av intervensjon?

Tabell 8 viser bivariat (r) og kontrollert effekt (beta) på intervensjonsaktivitet av bakgrunnsvariablene kjønn, varighet i ­yrke og ­egne røykevaner, samt de fem uavhengige, kog­ni­tive variablene. Separate ana­ly­ser ble utført for tannleger og tannpleiere. Det var relativt sterke sammenhenger mel­lom ­noen av de kog­ni­tive variablene og grad av intervensjonsaktivitet.

Blant tannleger hang ­både opplevde barrierer og holdninger sterkt sammen med grad av intervensjonsaktivitet (r = 0,51 og r = 0,50), dvs. desto færre barrierer tannlegene opplevde i tilknytning til røykeintervensjon og desto mer posi­tive holdninger til intervensjon, jo høye­re var graden av intervensjon. Opplevde intervensjonsferdigheter, forventede posi­tive konsekvenser og forventede negative konsekvenser hang moderat sammen med grad av intervensjonsaktivitet (henholdsvis r = 0,35, r = 0,32 og r = –0,24). Dette betyr at desto bed­re ferdigheter, desto flere forventede posi­tive konsekvenser til egen in­ter­ven­sjon og desto færre forventede negative konsekvenser av egen intervensjon, jo høyere grad av intervensjonsaktivitet. Bakgrunnsvariablene korrelerte også signifikant med grad av intervensjonsaktivitet, ­om enn svakere enn de kog­ni­tive variablene. Kvinner, tannleger med kortere yr­kes­er­fa­ring og tannleger som ­ikke røykte rapporterte høye­re intervensjonsaktivitet.

I regresjonsanalysen er ­beta det samme som den standardiserte regresjonskoeffisienten og gir uttrykk for det unike bidraget fra hver av bakgrunnsvariablene og de fem kog­ni­tive variablene, mens R² skal fortolkes som den samlede forklaring av et gitt sett av forklaringsvariabler. Regresjonsanalysen ble utført på en hier­arkisk måte, dvs. i førs­te trinn ble bakgrunnsvariablene inkludert i modellen og i ­andre trinn de fem kog­ni­tive variablene. På denne måten får vi et uttrykk for hvor mye hver av de to settene av variabler forklarte av variansen i grad av intervensjonsaktivitet.

Blant tannlegene forklarte bakgrunnsvariablene 8 % i førs­te trinn, mens de kog­ni­tive variablene forklarte 27 % i tillegg, dvs. at modellen forklarte 35 % av totalvariansen i grad av intervensjonsaktivitet. Det var i særlig grad opplevde barrierer (beta = –0,34) og holdninger (beta = 0,22) som hadde betydning for grad av intervensjonsaktivitet blant tannlegene.

Blant tannpleierne var det et noe annet mønster. De kog­ni­tive variablene forklarte mer av variansen enn hos tannlegene, idet disse alene stod for 36 % av variansen i grad av intervensjonsaktivitet, mens bakgrunnsvariablene kun stod for 3 %. For det ­andre var det holdninger (beta = 0,38) og opplevde intervensjonsferdigheter (beta = 0,26) som hadde størst betydning isolert sett, selv ­om også opplevde barrierer hadde signifikant betydning (beta = –0,18), om enn svakere enn hos tannleger.

Røykevaner

Andel dag­lig­røy­ke­re blant nors­ke tannleger (7 %) og tannpleiere (10 %) er betydelig lavere enn befolkningsgjennomsnittet i tilsvarende aldersgrupper (ca. 33 %). Den er også lavere enn i yrkesgrupper med noenlunde tilsvarende utdanningslengde. I Nor­ge er det kun leger som er observert med lavere andel dag­lig­røy­ke­re enn tannleger. En komparativ ana­ly­se av røykevaner blant tannleger i EU viste en gjennomsnittsprevalens på 10 % (9), mens 11 % av mannlige tannleger og 2 % kvinnelige rapporterte å røy­ke dag­lig i Finland i 1987 (15). I Irland røyk­te 14 % av tannlegene og 20 % av tannlegestudentene.

Tannhelsepersonell har omtrent samme andel av-og-til-røykere som resten av den nors­ke befolkningen. I motsetning til dagligrøyking, er lavintensivt tobakksforbruk mer utbredt i befolkningslag med utdanningslengde over gjennomsnittet.

Intervensjonsaktivitet i ­andre land

Internasjonale undersøkelser av intervensjonsaktivitet blant tannhelsepersonell viser store va­ria­sjo­ner mel­lom land og regioner. Andel tannleger som oppgir at de «som oftest» ­eller «alltid» tar ­opp røy­king med pa­sien­tene ­sine varie­rer mel­lom 11 % og 64 % – mye avhengig av spørsmålets ordlyd. De få studiene av tannpleiere viser at en fjerdedel til halvparten rutinemessig snakker med pasienter ­om røyking.

En australsk un­der­sø­kel­se viste at 70 % av tannlegene mente tobakksintervensjoner tilhørte de­res yrkesrolle. Likevel var det ­bare 14 % som rutinemessig kartla tobakksvaner blant ­sine pasienter, og svært få var i stand til å gi råd ­om spesifikke teknikker for røykeavvenning (16). Liknende resultater er funnet blant tannhelsepersonell på New Zealand, i EU (9), og i Storbritannia (17). I Storbritannia ble det for øvrig også observert at nyutdannede oftere intervenerte enn personell som allerede hadde tilbrakt en rekke år i yrkeslivet. Dette kan indikere at tobakksproblemet er kommet sterkere inn i undervisningsmodulene ved utdanningsinstitusjonene. Dette funnet støttes av resultater fra Sverige hvor det siden begynnelsen av 1990-årene har vært en klar økning i andel tannleger og tannpleiere som intervenerer med hensyn til tobakk (9,18). I 1996 ga 36 % av tannlegene og 70 % av tannpleierne rutinemessig råd til ­sine pasienter, mens ­drøye halvparten av tannlegene og majoriteten av tannpleierne vanemessig regi­strerte pasientens tobakksvaner for journalen (18).

Intervensjonsaktivitet i Nor­ge

I Nor­ge mener seks av ti tannleger at det tilligger de­res rolle å engasjere seg i tobakksforebyggende arbeid overfor pasientene. Tre av ti mener tannklinikken er uegnet som arena for å end­re folks røykevaner. Tannpleiere definerer i større grad enn tannleger tobakksforbygging som en del av sin rolleutførelse. Holdningene er i begge yrkesgrupper ­høyt korrelert med faktisk intervensjon, og dette kan indikere at aktivitet som tar sikte på å øke intervensjonsaktiviteten bør konsentreres ­om å end­re disse holdningene.

I tilfeller hvor pasienten ­ikke har røykerelaterte skader i munnen, spørres det ­om røykevaner ved 31 % av tannlegekonsultasjonene og 39 % av tannpleierkonsultasjonene. Den ­lave intervensjonsaktiviteten kan imidlertid skyldes at det føles unødvendig å spørre ­om røykevaner ved gjentatte konsultasjoner av samme pasient. Når tannhelsepersonellet behandler nye pasienter for førs­te gang spør tannlegene ­om røykevaner i 63 % av konsultasjonene, mens tannpleierne gjør dette i 71 % av tilfellene. In­gen av resultatene kan sammenlignes direkte med de utenlandske, men de indikerer at kartlegging av røykevaner heller ­ikke blant norsk tannhelsepersonell skjer rutinemessig. Vi må kunne slutte at det også i Nor­ge er et betydelig forbedringspotensial for tobakkspreventivt en­ga­sje­ment fra tannhelsepersonell. Inntrykket støttes av resultatene som viser meget lav aktivitet i de konkrete tiltakene for røykeslutt som det å dele ut selvhjelpsmateriell, anbefale nikotinerstatningsprodukter og informere ­om «Røyke­telefonen».

En svensk un­der­sø­kel­se viste at tannleger i gjennomsnitt brukte ­åtte minutter mer per uke enn de nors­ke til råd­giv­ning ­om røyking, og at svenske tannpleiere brukte 25 minutter mer per uke enn de nors­ke (8). Forskjellene til Sverige kan skyldes at en egen for­ening – Tandvård mot Tobak – i en årrekke har vært pådrivere for å sette røy­king på dagsorden blant tannhelsepersonell.

Effekter av å øke intervensjonsaktiviteten

Tannhelsepersonell som implementerer minimale tobakksintervensjoner i sin praksis – dvs. spør ­om røykevaner og ­om pasienten øns­ker hjelp til å slutte – kan ventelig øke slutteraten blant ­sine pasienter med 4 – 8 %. Dersom et program for røykeavvenning etab­le­res i tannklinikken, kan dette gi slutterater på 10 – 15 % (19). Disse suksessratene for hver enkelt tannlege ­eller tannpleier kan virke lave, da ­bare mel­lom 4 – 15 % av pa­sien­tene vil ­være røyk­frie 12 måneder etter intervensjonen. Tjuesju prosent av tannlegene ­sier da også at de ­ikke synes det er verd innsatsen, da så få klarer å slutte selv ­om de får hjelp, og denne holdningen korrelerer ­høyt med faktisk in­ter­ven­sjon (tabell 2).

Det aggregerte resultatet på befolkningsnivå vil likevel kunne bli formidabelt fordi tannhelsepersonell hvert år blir konsultert av nærmere én million røykere (personlig kommunikasjon, informasjonssjef Reidun Stenvik, Den nors­ke tannlegeforening 23.12.02). Resultatet er imidlertid avhengig av at tannhelsepersonell evner å identifisere de ­om lag 80 % av røykepopulasjonen som faktisk har et reelt ønske ­om å slutte, og deretter gi disse ­noen enkle råd for hvordan de best bør handle (minimal intervensjon).

Barrierer for intervensjoner og løsningsstrategier

Mangel på tid blir rapportert som en hind­ring for intervensjon. ­Andre un­der­sø­kel­ser har vist at tannleger tar seg tid til å spørre ­om pasientenes røykevaner og eventuelle motivasjon for å slutte når de har mulighet til å videreformidle vedkommende til et terapeutisk mottak for røykeavvenning (8). Slike mottak er per ­dato ­lite utbygd i Norge, men bør ­være et helsepolitisk område for framtidig satsing. Det kan også ­vise seg tidsbesparende å fordele oppgavene slik at tannlegen kartlegger røykevaner og motivasjon for å slutte, mens tannpleier i større grad engasjerer seg i den praktiske rådgivningen for pasientene. Sosial- og helsedirektoratet har i sam­arbeid med fylkeslegene i lang tid arrangert kurs for helsepersonell som øns­ker å oppgradere sin kunn­skap i intervensjonsteknikker, og disse burde bli markedsført også for tannpleiere.

Kurs av denne ­type har vist seg å bygge ned ubehaget som enkelte føler når de innlater seg på å spørre ­om en personlig atferd som røyking. Frykt for negative re­ak­sjo­ner hos pa­sien­tene er identifisert i flere undersøkelser (20), men ser ut til å ­være uberettiget ifølge tannhelsepersonellets ­egne erfaringer. Av dem som hadde erfaringer med intervensjoner, hadde 6 % av tannlegene (N = 792) og 3 % av tannpleierne (N = 195) mottatt negative pasientreaksjoner, mens henholdsvis 37 % og 31 % rapporterte positiv respons. Det øvrige flertallet hadde ­ikke mottatt re­ak­sjo­ner av spesiell karakter.

Regresjonsanalysen

Regresjonsmodellen passet noe bed­re for tannpleierne enn for tannlegene, idet den forklarte henholdsvis 39 % og 35 % av variansen i intervensjonsaktivitet. Forskjellene mel­lom tannleger og tannpleiere kan særlig tilskrives de fem kog­ni­tive variablene (36 % vs. 27 %). Det innebærer at de fem kog­ni­tive variablene lettere kan forutsi grad av intervensjonsaktivitet hos tannpleierne enn hos tannlegene. Resultatene viser også at hvis en skal øke intervensjonsaktiviteten hos tannlegene, er det først og fremst fornuftig å minske de­res opplevelse av at det eksisterer barrierer for å drive røykeintervensjon; dernest bør en fokusere på de­res holdninger til klinikkintervensjon, dvs. hvordan de vurderer og bedømmer slik intervensjon. For tannpleierne viser resultatene at det først og fremt bør satses på å styrke de­res holdninger til klinikkintervensjon og dernest styrke de­res opplevelse av ­egne ferdigheter til å intervenere.

Metode

Den noe lavere svarprosenten blant tannpleierne (61 %) kan skyldes at spørre­skje­maet til medlemmene ble distribuert som et vedlegg i medlemsbladet og ­ikke sendt i egen konvolutt slik tilfellet var for tannlegene (svarrespons 68 %).

Resultatene må også tolkes i lys av at un­der­sø­kel­sen var frivillig, og at ønsket ­om mulighet for å purre ­ikke var for­en­lig med full anonymitet hos respondent. Dette kan ha selektert tannhelsepersonell med interesse for undersøkelsens tema. Bortfallet vil sannsynligvis ­være overrepresentert av personell som ­ikke har mye tobakkspreventiv aktivitet å ­vise til og dermed ha produsert et «for godt» resultat i undersøkelsen.