De periodontale sykdommers forekomst

En sykdoms forekomst angis som forekomst (prevalens), som er antallet personer med sykdommen i en gitt befolkning på et gitt tidspunkt (8). Determinanter er slike faktorer som skaper variasjon i forekomsten mellom individer eller grupper av individer (9). Determinanter kan både ha en direkte kausal betydning eller høre til risikofaktorene. Kunnskap om determinanter hjelper oss til å skille mellom undergrupper eller individer i befolkningen som har stor risiko for å få sykdommen (høyrisiko). De som har høyrisiko har større sannsynlighet for å få sykdommen innen en gitt fremtidig periode. En sykdoms prevalens avgjøres av både hvor ofte de rene årsaksfaktorer forekommer og også av forekomsten og fordelingen av determinantene i en gitt befolkning.

Determinanter

Det synes ikke å være tvil om at periodontitt er forårsaket av bakterier (22), som starter en inflammasjon som trigger individets immunforsvar (23). Det er stor variasjon i hvordan ulike individers immunforsvar reagerer (24). Det er kjente og ennå ukjente determinanter i og utenfor individet som frembringer denne variasjonen (23). Det har vært stor forskningsmessig aktivitet i forbindelse med de periodontale sykdommers determinanter og et visst mønster synes å være funnet. Det er f.eks. enighet om at røyking (25 – 27), utilstrekkelig kontrollert diabetes (28, 29) og genetiske faktorer (30) øker progresjonen.

Nyere studier viser at andre potensielt viktige determinanter som stress og mestring også påvirker progresjonen av periodontitt (23, 31, 32). Breivik et al. (33) har foreslått at psykologiske stressorer modifiserer immunresponsen overfor bakterieproduktene. Studier av Hansen et al. (34), Tervonen et al. (35), og Hugoson et al. (36) synes å vise at et individs evne til å mestre stress kan spille en rolle for progresjonen av periodontitt.

Kronologisk alders betydning for utviklingen av periodontitt er usikker (27, 37). Hvis alder tolkes som eksponeringstid vil forekomsten kumulere og øke med alderen. Hvis alder antas å være en risikofaktor vil periodontitt ikke alene øke med alderen, men øke eksponentielt, altså en større økning jo eldre man blir. Betydningen av kjønn er studert, men resultatene er ikke entydige (13, 38, 39).

Flere nordiske studier har dokumentert sammenhengen mellom oral helseatferd f.eks. munnhygiene, røyking og periodontittforekomsten (34, 40, 41). Høyere sosioøkonomisk status henger sammen med lavere forekomst av periodontitt (11, 16, 42) også når det ble kontrollert for effekten av røyking (39). Bælum (2) foreslo seks hovedgrupper av determinanter: sosioøkonomiske, psykologiske, medisinske, atferdsmessige, orale og faktorer relatert til vertens forsvarsevne. Determinanter som er knyttet til individets biologiske forsvarsmekanisme, medisinske eller orale forhold kan betraktes som interne determinanter. Determinanter som er relatert til miljø og atferd kan betraktes som eksterne determinanter (Fig. 1). Både interne og eksterne determinanter påvirker ved å modifisere sykdommens progresjon.

Klassifikasjon av periodontale sykdommer

Den seneste klassifikasjon av de periodontale sykdommer ble utarbeidet i 1999 (48). Denne klassifikasjonen er gjengitt i Tabell 1. I motsetning til i 1989-klassifikasjonen ble gingivitis også klassifisert i 1999, men er ikke inkludert i denne presentasjonen av plasshensyn.

Klassifikasjonen har 8 grupper indikert med romertall. Gruppe I er de gingivale sykdommer. De 7 gruppene II-VIII omfatter 47 undergrupper. Armitage (6) har oppsummert svakhetene ved 1989-klassifikasjonen. Disse var først og fremst a) at det var en betydelig overlapping mellom kategoriene, slik at et individ kunne plasseres i flere kategorier, b) at gingivitis var utelatt, c) at alder var brukt som kriterium på en uhensiktsmessig måte, og d) at det for øvrig var flere uklare klassifikasjonskriterier. Det ble derfor foretatt en del forandringer, og forarbeidene og grunnlaget for disse forandringer er beskrevet (6). En vesentlig forandring var at «adult periodontitis» ble erstattet av «chronic periodontitis». Den langsomt progredierende periodontitt er således ikke aldersbegrenset lenger. En utfordring ved den nye kategorien er at den i praksis forutsetter at kronisk periodontitt kan atskilles fra friskt periodontium og fra aggressiv periodontitt. Som tidligere omtalt finnes det ennå ikke metoder for å atskille disse kategoriene hverken diagnostisk eller epidemiologisk.

En annen forandring er at kategorien «early-onset periodontitis» som i 1989-klasifikasjonen omfattet prepubertal, juvenil og rask progredierende periodontitt er erstattet med «aggressive periodontitis». På denne måten kan individer med rask progredierende periodontitt uavhengig av alder klassifiseres i kategorien «aggressiv periodontitt».

Klassifikasjonen i 1989 inkluderte kategorien «refractory periodontitis», som omfattet pasienter med periodontitt som selv ikke adekvat behandling og god pasientetterlevelse kunne stoppe. Da det ikke ansås mulig verken å sortere ut årsaker eller behandlingseffekter ble hele kategorien sløyfet i 1999. Et annet problem som ikke var løst i 1989 var relasjonen mellom periodontitt som tilsynelatende er forårsaket av andre systemiske sykdommer, og disses konsekvenser eller behandling. Det førte i 1999 til etableringen av en hovedkategori «Periodontitis as a manifestation of systemic diseases» med 16 underkategorier (Tabell 1).

Det ble foretatt noen flere forandringer, som den interesserte leseren henvises til i «Annals of Periodontology. 1999 International Workshop for classification for periodontal diseases and conditions. Vol 4 (1) Desember 1999».

Armitage (6) understreker at den reviderte klassifikasjonen skal betraktes som et rammeverk, og at det må foretas ny revisjon når det foreligger nye data som kaster nytt lys over ennå uklare mekanismer (49). Armitage (49) understreker at det er behov for et fundamentalt gjennombrudd innen den periodontale forskningen før et klassifikasjonssystem med dokumentert forankring i etiologi og patogenese kan foreligge. En slik dokumentert forskningsmessig forankring må i følge Armitage inkludere forståelse av interaksjoner mellom vert, bakterier og de lokale og ytre omstendigheter som påvirker samspillet.

Ifølge 1999-klassifikasjonen kan de fleste av underkategoriene betraktes som faktorer som medvirker til å øke sannsynligheten for at sykdom progredierer uten egentlig å forårsake sykdom. Underkategoriene er eksempler på determinanter eller «modifiers» som påvirker forløpet og er relatert til sykdomsetiologi og patogenese. Dette kan trolig diskuteres. En annen fortolkning av determinantene er at variasjoner i forekomst er et resultat av determinantenes effekt (se avsnitt om determinanter).

For å undersøke i hvilken grad den nyeste klassifikasjonen av periodontale sykdommer (1999) er integrert i tannlegestudentenes undervisning i klinisk periodontologi ved de nordiske utdanningssteder, ble det høsten 2002 sendt brev til alle de periodontale avdelingene på de nordiske odontologiske utdanningsstedene. Det ble spurt om følgende: «We are looking for classification systems and descriptions of current diagnoses as they are employed in the training of undergraduate students at the departments/clinics of periodontology in dental schools in the Nordic countries. The background is that we are doing a study of contemporary classifications of periodontal diseases and employed diagnostic systems. We would like to examine which classifications are actually in use and to which extent there is a common ground in the understanding of the periodontal diseases».

Det kom svar fra ni av ti utdanningsinstitusjoner. Det ble foretatt en innholdsanalyse av det tilsendte materialet i forhold til følgende faktorer: Bygger undervisningen og pasientbehandlingen eksplisitt på 1999-klassifikasjonen eller på annen systematikk, i tilfelle hvilken? Anvendes supplerende diagnostisk system? Anvendes klassifikasjon/diagnose på person og/eller tannivå?

Svarene viste at tre av ni utdanningssteder bygget eksplisitt på 1999-klassifikasjonen. Ett av utdanningsstedene tilkjennegav at det var ønske om å bruke 1999-klassifikasjonen. I flere av tekstene kom det tydelig frem at det i studentundervisningen er nødvendig å registrere tilstanden på site-tannnivå. Klassifikasjon foretas på individnivå, mens det i pasientbehandling og undervisning synes å være bruk for å inkludere tann- og site-nivå. En institusjon brukte, trolig av samme grunn, klassifiseringens todeling lokalisert og generalisert i studentundervisningen, uten å knytte denne subklassifiseringen til om sykdommen var kronisk eller aggressiv. En utdanningsinstitusjon tilkjennegav vanskeligheter med å differentialdiagnostisere aktiv og ikke aktiv/tidligere sykdom. Fra de øvrige svarene er det ikke mulig å avgjøre i hvilken grad sykdomsregistrering eller diagnosebruk skiller mellom aktiv og tilhelet sykdom.

Av gjennomgangen kan følgende oppsummeres: Den internasjonale klassifikasjonen er bare i begrenset grad tatt i bruk i de periodontale studentklinikker i Norden. En grunn kan være at klassifikasjoner ikke tar hensyn til problemet på individ- og tannivå. En annen begrunnelse kan være at bruk av klassifikasjonen kanskje ikke har vært vurdert som aktuell eller nyttig i pasientbehandlingen, selv om dette har vært en tydelig begrunnelse for selve klassifikasjonen (6). En tredje mulighet er at det lenge har vært en implisitt og ikke artikulert misnøye med klassifikasjoner i den essensialistiske tradisjon med dens fokus på kunnskaper om årsaker og patogenese. Styrken i det nominalistiske klassifiseringsprinsipp er at det tas utgangsunktet i beskrivelse av individers faktiske tilstand. Med utgangspunkt i det enkelte individs kliniske karakteristika, vil en nominalistisk klassifisering av individer med periodontallignende tilstander være intuitivt mer hensiktsmessig.Bælum og Lopez (7) peker i tillegg på det upraktiske i at de essensialistiske klassifikasjoner (basert på etiopatogenese) må endres hver gang nye forskningsgjennombrudd forandrer den etablerte kunnskapen. Uansett er de mulige årsaksmønstre for de periodontale sykdommer så komplekse at det i alle tilfelle vil være bort i mot umulig å foreta en praktisk klassifikasjon på dette grunnlaget (7).

Årsaker, determinanter og forekomst

I denne seksjonen skal de periodontale sykdommers epidemiologi og klassifikasjon diskuteres i lys av en skisse for forståelse av de periodontale sykdommers forekomst (Fig.1). Figuren består av fire elementer: årsaker (1), interne determinanter (2), eksterne determinanter (3) og sykdomsutfall (4). Figuren er ikke ment å være heldekkende, kun eksemplifiserende. Om årsaker antas det med stor sikkerhet at det er bakterielt plaque som forårsaker en inflammasjon ( 22, 50). Mengden og varigheten av bakterielt plaque, men også bakteriesammensetningen, påvirker responsen på inflammasjonen.

Reaksjonen på inflammasjonen bestemmes av interne determinanter (Fig.1) eksemplifisert her som immunsystemets reaksjon på inflammasjonen. Avgjørende for eventuell vevsødeleggelse og progresjonshastighet er individets immunologiske reaksjonsmønster (50). Det betyr at den samme inflammasjon kan få forskjellig respons avhengig av de individuelle, ofte genetisk fastlagte immunreaksjoner. Stress og sykdom som hiv/aids kan påvirke immunsystemets reaksjonsevne. Også eksterne determinanter (Fig.1) vil modifisere responsen på inflammasjon. For eksempel vil en forbedret munnhygiene redusere inflammasjonen og derved stanse de vevresponser som fører til videre vevsødeleggelse. Røyking og diabetes vil medføre mikrokarforandringer som øker sannsynligheten for vevsødeleggelse. Interne og eksterne determinanter blir i epidemiologisk forskning ofte kalt risikofaktorer. Tilstedeværelse av periodontal sykdom (4) diagnostiseres når det foreligger festetap i kombinasjon med inflammasjon (50).

Figur 1 kan bidra til å vurdere forskjellen i hensiktsmessigheten av essensiel og nominalistisk klassifikasjon. Som pekt på av Bælum og Lopez tar 1999-klassifikasjonen utgangspunkt i sykdommens etiologi og patogenese. Det betyr at klassifikasjonen tar utgangspunkt i årsaks- og determinantelementene (Fig. 1) (1 – 3). Hva disse elementene til enhver tid omfatter vil være avhengig av samtidig og anerkjent kunnskap om de periodontale sykdommer. Dermed vil også behovet for å revidere klassifikasjoner oppstå når ny kunnskap etableres. Det er en klar svakhet ved det essensialistiske klassifikasjonsprinsipp. I tillegg impliserer dette prinsippet i følge Bælum og Lopez (7) at det teoretisk eksisterer en sykdom som kan forstås løsrevet fra sykdommens symptomer og uttrykk hos dem som rammes. Modellen ville se slik ut: Årsak fi sykdom fi klinisk manifestasjon. Dette hevder Bælum ikke gir mening. Bælum og Lopez argumenterer for at de periodontale sykdommer bør klassifiseres ut fra de kliniske manifestasjoner som faktisk kan observeres. De foreslår at «periodontitis» defineres som et syndrom. Syndromer kan gjenkjennes, dvs. diagnostiseres, ved at en kombinasjon av kliniske kjennetegn og symptomer ofte er tilstede samtidig. Imidlertid behøver ikke alle kjennetegn være tilstede hos samme individer.Figur 1 kan bidra til å vurdere forskjellen i hensiktsmessigheten av essensiel og nominalistisk klassifikasjon. Som pekt på av Bælum og Lopez tar 1999-klassifikasjonen utgangspunkt i sykdommens etiologi og patogenese. Det betyr at klassifikasjonen tar utgangspunkt i årsaks- og determinantelementene (Fig. 1) (1 – 3). Hva disse elementene til enhver tid omfatter vil være avhengig av samtidig og anerkjent kunnskap om de periodontale sykdommer. Dermed vil også behovet for å revidere klassifikasjoner oppstå når ny kunnskap etableres. Det er en klar svakhet ved det essensialistiske klassifikasjonsprinsipp. I tillegg impliserer dette prinsippet i følge Bælum og Lopez (7) at det teoretisk eksisterer en sykdom som kan forstås løsrevet fra sykdommens symptomer og uttrykk hos dem som rammes. Modellen ville se slik ut: Årsak fi sykdom fi klinisk manifestasjon. Dette hevder Bælum ikke gir mening. Bælum og Lopez argumenterer for at de periodontale sykdommer bør klassifiseres ut fra de kliniske manifestasjoner som faktisk kan observeres. De foreslår at «periodontitis» defineres som et syndrom. Syndromer kan gjenkjennes, dvs. diagnostiseres, ved at en kombinasjon av kliniske kjennetegn og symptomer ofte er tilstede samtidig. Imidlertid behøver ikke alle kjennetegn være tilstede hos samme individer.

Dette er i overensstemmelse med prinsippene bak den internasjonale klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer (5). Forslaget om en nominalistisk basert klassifisering av de periodontale sykdommer har den logiske og åpenbare styrken at den tvinger frem bruken av kliniske karakteristika blant individer som antas å ha de aktuelle sykdommene. En nominalistisk klassifikasjon vil dermed også være gunstig for klinikere som daglig må ta dikotome avgjørelser: syk, ikke syk; eller behandling, ikke behandling. En nominalistisk basert klassifikasjon av sykdommen vil ikke være forankret i eventuelle forskningsmessige fremskritt om sykdommenes årsaker eller patogenese og trenger derfor ikke å revideres med mindre sykdommen endrer fundamental karakter. Det vil imidlertid fortsatt være vanskelig å treffe avgjørelser om tilstedeværelse av aktiv sykdom så lenge det ikke foreligger en presis og gjenkjennelig definisjon av de karakteristika de som har sykdom ventes å ha. Slik kunnskap er ikke tilgjengelig for gruppen av periodontale sykdommer, og denne mangelen på presisjon vil fortsatt resultere i stor variasjon mellom klinikere mht. hvem og hva som behandles.

At bare tre av de nordiske utdanningsinstitusjonene har tatt i bruk 1999-klassifikasjonen kan både forklares og forstås i lys av forskjellen mellom en essensialistisk og nominalistisk klassifikasjon. En nominalistisk klassifikasjon med utgangspunkt i hvordan individer med sykdommens karakteristika faktisk ser ut ville være mer hensiktsmessig i undervisning og læring. Det er understreket av Armitage (6) at en sykdoms klassifikasjon skal hjelpe klinikeren til å organisere pasientens behandlingsbehov.

I denne artikkelen har det vært satt søkelys på sentrale begreper som sykdomsforekomst, sykdomsårsak, sykdomsdeterminanter og sykdomsklassifikasjon. Det har vært pekt på at det savnes en sykdomsdefinisjon og forståelse som også kan gi praktiske anvisninger. Slik det er fremstilt i litteraturen, ønskes beskrivelsen av sykdommen forankret i kunnskap om sykdomsårsaker og patogenese, mens praksis og epidemiologisk forskning faktisk er forankret i kliniske bilder av sykdommen registrert på individnivå. Selv den reviderte klassifikasjonen vil raskt bli innhentet av ny kunnskap. Det synes å være behov for en drøfting av hvor langt den eksisterende kunnskapen strekker seg i forhold til en mer presis definisjon og avgrensning av de periodontale sykdommer inklusiv gingivitis. I den forbindelse vil det være hensiktsmessig å revidere grunnlaget for klassifikasjon av disse sykdommene. Som resultat av slikt arbeid vil det bli lettere å skille mellom hva en klassifikasjon er og hva klassifikasjonen faktisk kan brukes til.

I den internasjonale sykdomsklassifikasjonen er sykdomstilstander gruppert på den måten som er funnet best egnet for epidemiologiske formål og for evaluering av helsetjenester (51). Det antas at en nominalistisk basert klassifikasjon vil være et bedre instrument også for periodontal epidemiologisk forskning og for studentlæringen ved utdanningsstedene.