Materiale og metode

To pasienter som søkte behandling ved Odontologiklinikkene, Det odontologiske fakultet i Oslo, ble plukket ut fra mottaksstasjonens venteliste. De ble begge informert om undersøkelsen og ga sitt samtykke til å delta. Deretter ble det gjennomført vanlig journalopptak inkludert klinisk og røntgenologisk diagnostikk (OPG + full intraoral røntgenstatus). Det ble også tatt intraorale fargebilder av begge pasientene (Fig. 1, 2) og avtrykk av begge kjever for fremstilling av studiemodeller. Dette materialet ble så kopiert opp i tilstrekkelig antall og gjort tilgjengelig for i alt fire instruktørtannleger og fire sisteårs studenter. I tillegg ble åtte tannleger fra land utenfor EU-området som deltar i et ettårig lisensprogram ved vårt fakultet, inkludert i undersøkelsen (lisenskurstannleger). Disse skulle på individuell basis og uten å kommunisere med hverandre skissere to behandlingsalternativer, et «optimalt» hvor tid og økonomi ikke skulle spille noen rolle og et kalt «forsvarlig minimumsbehandling» uten nærmere presisering. Det ble gitt rikelig tid til oppgaven (2 – 3 timer).

Pasient 1 var en 34 år gammel mann (Fig. 1). Han røkte ikke og vurderte seg selv som frisk. Han hadde ikke vært til tannlege på 12 – 13 år og ønsket full behandling. De nedslitte fortennene i overkjeven var han ikke spesielt sjenert av.

Den klinisk/røntgenologiske undersøkelsen viste tap av tre tenner (18, 28 og 45). Det ble registrert 2 primærkariesangrep, 13 sekundærangrep og gingivitt begrenset til noen få papiller. Videre klaget han over «knepping» fra kjeveleddene, men ingen smerter. Han fortalte at han «skar tenner» om natten. Han har ikke regulære måltider men «spiser når han er sulten», drikker mye kaffe (caffe latte), men hadde ellers ingen påfallende spise-/drikkeuvaner.

Pasient 2 var en 66 år gammel pensjonert mann. Han har opplevd det han beskriver som at «tennene har rast sammen» siden sist han var hos tannlege for et år siden. Dette opplevde han som både ubehagelig og skjemmende og han ønsket full behandling (Fig. 2). Han hadde hatt en «by-pass»-operasjon i 1995 og var for tiden under behandling for høyt blodtrykk og prostatacancer. Han brukte et kolesterolreduserende medikament (Zocor), et anginapreparat (Sorbangil) og i tillegg et østrogenpreparat som ledd i prostatacancerbehandlingen.

Oral diagnose som inkluderte OPG og full intraoral røntgenstatus viste 3 retinerte visdomstenner, 3 kronefrakturer i overkjeven og tap av noen tenner i tillegg (Fig. 2). Det ble diagnostisert bare 2 kariesangrep, men en del fyllinger er av dårlig kvalitet. Det ble også registrert periodontitt med bi- og trifurkaturer rundt tre molarer (16, 37, 46) og det var synlig plakk i alle kvadranter. Han fortalte om uregelmessig munnhygiene, men ingen påfallende spisevaner.

Resultater

Diskusjon

Den foreliggende undersøkelsen ble gjennomført under identiske og vel kontrollerte forhold for alle deltakerne. Alle hadde tilgang til individuelt tilrettelagt pasientdokumentasjon med forslag til diagnoser slik at det bare var spørsmål om behandlingsforslag. Diagnostisk spredning er derfor ikke med som en variabel her.

Det er grunn til å presisere at utvalget av deltakere ikke ble gjennomført tilfeldig. Det er i tillegg få deltakere med. Dette gjør at resultatene for gruppen «studenter» og «instruktørtannleger» ikke må betraktes som representative for disse personellgruppene, men mer som interessante observasjoner. For lisenskurstannlegene var hele kullet som startet i Oslo høsten 2003 inkludert.

Når det gjelder forslag til behandling for de to pasientene, var det stor grad av samsvar i vurderingene både av «optimal» og «forsvarlig minimumsbehandling» på gruppenivå. Med de metodologiske begrensningene som er nevnt, tyder det på at ingen av de inkluderte gruppene skiller seg ut som «over»- eller «under«behandlere. Det var heller ingen påfallende avvik i valg av behandlingsalternativer. Ut fra det kan en konkludere med at både gruppen av sisteårs studenter og utenlandske lisenskurskandidater er på linje med rutinerte instruktører når det gjelder bruk og valg av behandlingsformer. Dette er i samsvar med det Kronström fant i svenske undersøkelser (6 – 8).

På individnivå var det imidlertid store avvik i behandlingsforslag for begge pasienter innen alle de tre gruppene både for «optimal behandling» og «forsvarlig minimumsbehandling», igjen i samsvar med Kronströms funn (6 – 8). Uenigheten er markant først og fremst når det gjelder forslag til fyllingsterapi og behandling av nedslitte fronttenner (kroner/fasetter/ingen behandling) hos pasient 1 og fast kontra avtagbar protetikk hos pasient 2. Slår en sammen kompositt- og amalgamfyllinger for pasient 1 varierer forslagene under «optimal behandling» fra 2 til 17 flater og for «forsvarlig minimumsbehandling» fra 0 til 26 flater. Dette er avvik som er betydelig større enn det som ble slått opp i Avis1 (11), avvik som i tillegg bidrar til store økonomiske forskjeller mellom de anbefalte behandlingsalternativene. For pasient 1 varierer prisen for dyreste «optimale» behandling til billigste «forsvarlige alternativ» fra kr 37 000 til 1 800 mens variasjonen for pasient 2 var fra kr 67 000 til 4 000.

Studerer en tabellene 1 – 4 mer i detalj, vil en sikkert kunne finne en rekke andre avvik. Vi vil imidlertid overlate til den enkelte leser å hente ut slik tilleggsinformasjon, både fordi to av utvalgene ikke er representative og fordi lesere kan ha forskjellige interesser knyttet til slike dokumenterte avvik i forslag til behandling.

Det er imidlertid en rekke spørsmål som kan og bør stilles i forbindelse med slike avvik som er registrert her. Er slike avvik vanlige? Bør slike avvik aksepteres? Hvis ikke, hva bør/kan gjøres for å redusere dem? Kan eller bør slike problemer løses gjennom bedre kommunikasjon mellom pasient og tannlege slik presidenten i Den norske tannlegeforeningen Carl Christian Blich (13) hevdet? Hvem skal avgjøre hva som er «riktig» behandling og hvilke kriterier skal ligge til grunn for «forsvarlig minimumsbehandling» for det enkelte kasus? Hvilke etiske aspekter bør diskuteres i en slik sammenheng, hvor bør en slik diskusjon foregå og hvem bør legge premissene for den? I det følgende vil vi drøfte noen tanker omkring de spørsmålene som vi stiller.

Både ut fra publiserte oversikter (1,2), vitenskapelige undersøkelser (3 – 9), kasuistikker som for eksempel «Magnhild» i OTS-nytt (14), klagesaker (15) og erfaringer fra praktisk/kliniske etterutdanningskurs i diagnostikk og behandlingsplanlegging, ser det ut til at denne typen avvik er en del av hverdagen i odontologisk klinisk virksomhet. Dette gjelder også i klinisk undervisning vurdert ut fra mer uformelle muntlige utsagn fra studenter og kliniske lærere ved fakultetet i Oslo. Vi kan derfor konkludere med at avvik i forslag til behandling som vi ser i den foreliggende undersøkelsen er vanlige.

Bør slike avvik aksepteres? Innen medisin og odontologi er det nedfelt noen fundamentale prinsipper for «lege artis» behandling. Disse går i korthet ut på følgende fire hovedprinsipper: En skal søke å lindre, kurere og behandle, en skal ikke skade, en skal vise respekt for individets integritet og en skal opptre rettferdig (17). Utviklingen innen medisinsk og odontologisk klinikk de siste tiårene har gått fra det autoritære til det normative. Dette innebærer en aksept av variasjon med noen åpenbare konsekvenser som kommer klart til uttrykk bl.a. i Donald Schöns bok.«The reflective practitioner» (16).

Problemstillingene som er reist her er viktige. Kronströms første artikkel (6) i serien på tre inneholder en meget grundig referanseliste til relevant litteratur for dem som er spesielt interesserte. Problemstillingene leder fra klinisk odontologi til medisinsk filosofi og etikk, et fagfelt som ble viet stor oppmerksomhet på Den norske tannlegeforenings landsmøte i 1999 (17) og som vil bli fulgt opp av to studenter i et nytt prosjektarbeid.