Når skal det betales merverdiavgift i tannlegevirksomhet?

Aldri, om vi skal tro på hovedstyremedlem Kari Odlands spådommer. Få, om noen, har vel unngått å registrere at merverdiavgift har vært et hett tema også i tannhelsetjenesten de siste par årene. Odland tok for seg de historiske fakta i saken, som startet i Vestfold i 2002 og fortsatte videre i systemet via Skattedirektoratet til Finansdepartementet. I byråkratiet var det lite godvilje å hente, men hos politikerne fikk NTF et visst gehør for at saken i det minste måtte utredes skikkelig. NTF sendte en «§ 70-søknad» hvor det ble bedt om unntak fra merverdiavgiftsloven. Fremskrittspartiets Jon Alvheim, ikke ukjent leder av sosialkomiteen, la fram et «Dokument 8-forslag» i Stortinget, noe som resulterte at Finansministeren tilskrev finanskomiteen i april 2003 med anmodning om at forslaget ble fulgt opp og at tannlegebransjen skulle få midlertidig unntak inntil ny lovformulering forelå. Den 8. juli 2003 ble slikt midlertidig unntak fra lov om merverdiavgift innvilget.

Etter en lang og spennende ventetid, sendte Finansdepartementet 24. juni 2004 ut sitt høringsbrev med forslag til lovendring. Forslaget inneholdt etter Odlands oppfatning flere uavklarte problemstillinger. Det som helt klart skal omfattes av et unntak, er mindre praksisenheter der også praksiseier benytter utstyret: dvs. utleieforhold mellom enkeltmannsforetak hvor begge parter yter helsetjeneste i samme praksis. Derimot omfatter forslaget ikke unntak for foretak som driver profesjonell og forretningsbasert utleie av tannlegeutstyr, selv om virksomheten eies av tannlege. Utleie av offentlig klinikk til ansatt som driver selvstendig virksomhet utenom arbeidstid, samt utleie ved kortvarige og tilfeldige avbrudd grunnet sykdom, svangerskap, offentlige oppgaver m.m. skal omfattes av unntaket. For øvrig mente Odland at høringsforslaget inneholder enkelte uklare begreper som må avklares nærmere for å sikre en ensartet fortolkning, deriblant hva det innebærer at man «yter helsetjeneste i praksisen» og hva goodwill-begrepet omfatter.

Høringsfristen fra Finansdepartementet var 16. august, men etter anmodning fra NTF ble denne utsatt til 1. oktober. I arbeidet med å utforme kommentarer til forslaget, har NTF konsultert advokater med spesialkompetanse på området. Det har vært kontakt både med Legeforeningen, fysioterapeutene og kiropraktorene, som alle har lignende organisering av virksomheter i sine respektive bransjer. Saken har også vært på høring internt i NTF. I høringssvaret går foreningen inn for et fullt bransjefritak, blant annet med henvisning til de avgrensningsvanskeligheter en lov med begrenset fritak vil innebære. Også Legeforeningen og kiropraktorene antas å gå for bransjefritak, mens fysioterapeutene trolig går noe mer forsiktig ut. Ifølge departementet vil forslag til nytt regelverk tidligst kunne legges fram rundt jul eller i begynnelsen av januar 2005.

Økonomien i privat praksis

I tillegg til merverdiavgiftssaken, benyttet Kari Odland anledningen til å informere de tilstedeværende om inntekts- og kostnadsutviklingen hos et utvalg på 30 allmennpraktiserende tannleger som er hjemmehørende i Hordaland, som eier sin egen praksis og som har egen ansatt tannlegesekretær som ikke er tannlegens ektefelle (Fig.1.). Utvalget kan synes lite, men det består egentlig av typiske «gjennomsnittstannleger», og tall fra gruppen kan sammenliknes flere år tilbake. Tallene viser en svak nedgang i brutto omsetning fra 2002 til 2003. De variable kostnadene er noe lavere i 2003, men utgjør dog samme andel av brutto som de to foregående årene. Til gjengjeld har de faste kostnadene økt en god del i 2003, noe som medfører at driftsresultatet er redusert til 42 % av brutto omsetning (45 % i både 2001 og 2002), faktisk er det nominelt lavere enn det var i 2001.

Odland avsluttet med å presisere at driftsresultat ikke må sammenliknes med lønnsinntekt, fordi utgifter til både lån i næringsvirksomhet, pensjonsinnbetalinger og forsikringer som skal kompensere for manglende trygderettigheter for privat næringsdrivende, først må trekkes fra. Dette utgjør fort 150 000 kroner, mente hun.

Seierstadutvalget: Nå utformes framtidens tannhelsetjeneste!

Seierstadutvalget – eller Lovutvalet for tannhelsetenesta som det tidvis omtales som – ble oppnevnt i statsråd i mars 2004 for å vurdere det offentlige engasjementet på tannhelsefeltet. Bakgrunnen var et ønske fra sosialkomiteen om en bred utredning av tannhelsefeltet, samt daværende helseminister Dagfinn Høybråtens ønske om å få vurdert befolkningens rettigheter til offentlig finansierte tannhelsetjenester, og bruken av egenandeler ved slike tjenester kombinert med økt fokus på helsefremmende og forebyggende arbeid. Hovedstyrets Næss brukte sin strengt tilmålte tid til å kommentere en del av de sentrale utfordringene som utvalget ser ut til å stå overfor og som særlig berører NTF.

Utviklingen av det offentlige engasjementet på tannhelseområdet skal beskrives, nødvendige utredninger og vurderinger foretas, og forslag fremmes til lovendringer som kan ivareta de forslag utvalget velger å legge fram i innstillingen, som skal foreligge i mai 2005. Man skal se på organiseringen av offentlige tannhelsetjenester, hvem som skal ha vederlagsfri tannbehandling, spørsmålet om egenbetaling, hvilke trygderefusjonsordninger vi skal ha og muligheten for enhetlige takster. En av hovedutfordringene for Seierstadutvalget er ifølge Næss at ca. 15 % av befolkningen faller utenfor dagens system. Dessuten har Stortinget vært særlig opptatt av samarbeidet mellom offentlig og privat sektor og den private sektors bidrag til å løse offentlige tannhelseoppgaver, fortalte Næss oss. Et hovedproblem er at det finnes svært lite relevante data fra privat tannhelsetjeneste. En annen viktig utfordring for utvalget er å sikre tilgang av personell til tannhelsetjenesten, især den offentlige, over hele landet, og de skal dessuten se på muligheten for å øke andelen av tannpleiere i privat praksis.

Richard Næss tok for seg NTFs synspunkter på en del av de forhold som utvalget tar opp. Et helt grunnleggende standpunkt for Tannlegeforeningen er at offentlig finansiering må rettes mot de grupper og individer som trenger det mest. NTF ønsker en mer spesifikk trygdeordning og vil fjerne gråsoner mellom trygden og Den offentlige tannhelsetjenesten (DOT). Foreningen ønsker ifølge Næss at det etableres et system som fanger opp personer som ikke kan ivareta egen tannhelse, før de blir institusjonspasienter, og at større sykehus og institusjoner bør ha fast tilknyttet tannhelsepersonell. Dessuten gjentas NTFs gamle krav om at odontologiske kompetansesentra må etableres i alle helseregioner.

Enn så lenge holder NTF fast ved den fylkeskommunale forankringen av DOT, men Næss mente det kan være hensiktsmessig med en utvikling av klinikkstrukturen i retning av større enheter, samtidig som det bør gis tilbud om alternative drifts- og tilknytningsformer innenfor DOT. Dessuten støtter NTF tanken om en styrking av samarbeidet mellom offentlig og privat sektor for å få løst offentlige oppgaver, under forutsetning av at de økonomiske forholdene kan løses på en måte som er forenlig med forsvarlig næringsdrift. – Dette kan også bidra til en bedre geografisk spredning av tannlegene, mente Næss. Videre vil NTF være med på å vurdere arbeidsfordelingen mellom tannleger og tannpleiere nok en gang, ikke minst med tanke på å få flere tannpleiere inn i privat tannhelsetjeneste. Næss understreket at tannpleiere må utgjøre tyngdepunktet i det helsefremmende og forebyggende arbeidet.

Seierstadutvalget går nå inn i en spennende og meget aktiv fase for å diskutere seg fram til hvordan de ser for seg framtidens tannhelsetjeneste. Hovedstyret vil fortsette arbeidet med å presentere NTFs synspunkter og begrunnelser på best mulig, og flest mulige vis. – Arbeidet berører tannlegenes rammebetingelser og kan få stor betydning både for tannlegestanden og for Tannlegeforeningen. Derfor vil hovedstyret fortsatt prioritere å holde «trykket» oppe i denne saken i året som kommer, avsluttet Richard Næss.

Kompetansekrav ved tannbehandling med offentlig støtte

Siste post på informasjonsmøtets program var viet et forhold som har opptatt hovedstyret, og ikke minst presidenten, Carl Christian Blich, mye de siste årene, og som på sikt kan vise seg å bli svært betydningsfullt for allmennpraktikerens virkeområde. Spørsmålet dreier seg om i hvilken grad det gjennom de offentlige finansieringssystemene for spesielle typer av tannbehandling skal kunne stilles kompetansekrav som går utover kravene som framgår av lov om helsepersonell. Helt konkret gjelder at det i trygderefusjonsordningen for rehabilitering, etter tap av tenner som følge av periodontitt, stilles krav om henholdsvis spesialistkompetanse i oral kirurgi og oral medisin for den kirurgiske innsettingen av implantatene og spesialkompetanse i protetikk og bittfunksjon for framstillingen av den protetiske overkonstruksjonen.

NTF har gjentatte ganger påpekt dette misforholdet overfor både politikerne og helsebyråkratiet. Nye trygdeordninger skal være et gode for befolkningen, men stivbeint regelverk og praksis kan begrense dette. Presidenten har offentlig gått ut og kalt ordningen distriktsfiendtlig, fordi resultatet er at dette behandlingsalternativet kun vil være tilgjengelig i de mest sentrale deler av landet. Blich slo nok en gang fast at helsepersonellovens bestemmelser må være rådende også når det gjelder «arbeid for trygden», og at tilleggskrav om kompetanse ikke bør forekomme. Dette vil NTF fortsette å kjempe for å få gjennomslag for på prinsipielt grunnlag. Samtidig lovet Blich at han, fra sin plass i Råd for spesialistutdanning av tannleger, vil gjøre det som står i hans makt for i alle fall å få lempet på tilleggskravene, slik at også allmennpraktikere kan kvalifisere seg for å utføre implantatbehandling.

I en åpenhjertig henvendelse til de odontologiske fakultetene spurte Blich ganske provoserende om grunnutdanningen i det hele tatt makter å følge med i utviklingen, især på det implantatprotetiske området. – Det propedevtiske kurset er sterkt forkortet, klinikktiden er kortet ned til fordel for lesedager – er det i det hele tatt mulig å gi studentene den kliniske kompetansen de trenger før de går ut i en kravfylt yrkeshverdag, spurte Blich, og antydet selv at resultatet fort kan bli allmennpraktikere med et svært begrenset repertoar, og at spesialister overtar en stadig større andel av det som tradisjonelt har vært allmenntannlegens virkeområde. – Er fakultetene blitt proteksjonistiske? spurte han, og fastslo at det ikke kan være slik at lærestedene selv bestemmer utdanningens innhold, fordi de dermed også, uten medvirkning fra andre interessenter, legger rammene for hvilken tannbehandling som kan utføres i allmennpraksis.

Blich henviste til NTFs kommende representantskapsmøte 19.–20. november, hvor forsamlingen skal debattere to viktige spørsmål: Gir dagens tannlegeutdanning de tannlegene samfunnet trenger i morgen? Dessuten om NTFs holdning til spesialiteter skal fastholdes eller justeres i lys av de tidligere omtalte kompetansekravene, som muligens bare er begynnelsen på en formalisering av ytterligere kompetansekrav for utøvelsen av offentlig finansiert tannbehandling. – Dette er viktige spørsmål som vil få stor betydning for rammevilkårene til den vanlige tannlege, avsluttet Blich, som håpet på sterke innspill fra representantene.