Fokalinfektion

Tanken att det råder ett samband mellan orala sjukdomar och allmän hälsa är alls inte ny. Vid en internationell konferens i London år 1891 presenterade W.D. Miller en artikel där han nämnde att oral infektion är upphov till många sjukdomar. Lord Lister var ordförande vid denna session och bland åhörarna fanns den brittiske läkaren Sir William Hunter. Miller uppgav att blodförgiftning, hjärnhinneinflammation, hjärninflammation, hjärnabscess, störningar i matsmältning­en, lungsjukdomar, tuberkulos, syfilis och flera andra till­stånd kunde spåras till munnen. Hunter var sedan tidigare redan intresserad av detta område och hans intresse för frågan ökade ytterligare efter Millers presentation. Hunter publicerade flera ar­tik­lar år 1900 och 1910 och frågan fick ytterligare ökat intresse. En mångfald sjukdomar som inte kunde förklaras på annat sätt ­ansågs ha sitt ursprung i orala infektioner. Bland dessa nämndes kronisk ledgångsreumatism och reumatisk värk, olika tarmsjukdomar, blodbrist, kroniska njursjukdomar, olika febertillstånd och tuberkulos. Diskussionen blev mycket livaktig under ett kvarts sekel och fokalinfektionsläran hade stort inflytande på praxis i medicin och tandvård.

Den be­hand­ling som föreslogs vid oklara infektionstillstånd var att extrahera samtliga infekterade tänder. Miljontals tänder extraherades följaktligen på grund av det felaktiga antagandet att tänderna äventyrade patienternas liv. Fokalinfek­tionsläran föll så småningom i vanrykte, delvis för de övergrepp som ägde rum i dess namn. Många patienter stympades helt i onödan.

År 1938 publicerade R. Cecil, som tidigare varit en stark anhäng­are av fokalinfektionsläran, en viktig systematisk studie. Resultaten visade att 200 patienter med reumatoid artrit inte förbättrades efter tandextraktioner och tonsillektomi. För översikt av fokalinfektionsbegreppet hänvisar vi till Carranza & Shklar (1).

Vid systematisk granskning slogs fast att många patienter med sjukdom som antogs orsakad av orala infektionsfoci inte blev bättre sedan infektionsfokus hade avlägsnats. Det var heller inte säkert att patienter med samma sjukdomar har något påvisat infektionsfokus. Vidare kunde infektionsfokus uppträda hos friska patienter ­utan att någon insjuknade (2).

Fokalinfektionsläran lever dock vidare ännu i våra dagar. Fortfarande extraheras tänder på felaktiga indikationer, med hänvisning till systempåverkan av oklara orala ­eller dentala infektioner. Fortfarande stympas patienter med hänvisning till bristfälligt underlag i fokalinfektionslärans namn. I dag finns i de flesta fall möjlighet att eliminera lokala infektioner genom adekvat endodontisk ­eller par­odontal behandling.

Under det senaste årtiondet har intresset på nytt riktats mot sambandet mellan orala infektioner och allmän hälsa.

Hjärt-kärlsjukdomar

Hjärt-kärlsjukdomar, ­eller kardiovaskulära sjukdomar (CVD), innebär rubbningar i hjärtat och blodkärlen. De väsentligaste av dessa är förorsakade av ateroskleros, som kan medföra hjärtattack, akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt.

Kardiovaskulära sjukdomar som orsakas av ateroskleros bidrar globalt till mycket omfattande sjuklighet och dödlighet. I USA är CVD den ledande dödsorsaken och svarar för mer än 40 procent av samtliga dödsfall med en dödlighet som uppgår till 426/100 000 för män och 303/100 000 för kvinnor. Kranskärlssjukdom med infarkt är den vanligaste orsaken (48 %) till dödsfall i CVD. Även i Skandinavien är CVD den främsta dödsorsaken bland ­både män och kvinnor. Det är också den viktigaste orsaken till att den återstående livslängden reduceras genom dödsfall i tidig ålder.

Färska forskningsdata har skapat förnyat intresse för att koppla samman infektioner med aterosklerotiska sjukdomar som kranskärlssjukdom och stroke. Det finns entydiga belägg för att kroniska infektioner påverkar utvecklingen av ateroskleros ­eller påskyndar effekten av andra kända riskfaktorer (3). Särskilt C. pneumoniae och i mind­re utsträckning cytomegalovirus, herpes simplex virus och andra infektiösa agens har kopplats till ökad risk för CVD. Stöd för dessa samband kommer från flera olika källor. Seroepidemiologiska undersökningar visar högre förekomst av antikroppar mot C. pneumoniae bland hjärtsjuka patienter än hos en frisk kontrollgrupp. Sjukdomsframkallande bak­te­rier har isolerats från aterosklerotiska plack (4). Dessutom visar experimentella stu­dier på försöksdjur att bakteriella infektioner orsakar tidiga atero­skle­ro­tiska förändringar.

Sambandet mellan infektion och uppkomst och utveckling av ateroskleros förklaras på följande sätt:

• En infektion med bak­te­rier ­eller virus av immunceller, som monocyter och makrofager, ­eller av andra celler som endotelceller och glatta muskelceller, kan bidra till en ihållande inflammationsreaktion som förmedlas av cytokiner.

• Infektionen medför en kraftfull molekylär retning som kan aktivera endotelceller.

• En kaskad av inflammationsmediatorer kan leda till att endotelcellerna får en störd funktion och att vävnaderna i artärens vägg remodelleras.

• Fortsatt inflammatorisk retning leder slutligen till ateroskleros.

• Frisättningen av cytokiner från andra infektionskällor, driver på cytokinfrisättning i artärväggen och leder till en pa­to­lo­gisk process.

Detta kallas ibland ett «eko-fenomen» och kan möjligen förvärra situationen, särskilt för de individer som har ärftlig benägenhet för en extra kraftfull inflammationsreaktion. Komplikationer i de blodkärl som skadats av ateroskleros kan leda till hjärtinfarkt och ­stroke (5).

Parodontit och hjärt-kärlsjukdom

Parodontit är en vanligt förekommande sjukdom. De kliniska manifestationerna av sjukdomen ses vanligen först i 40-årsåldern. Mer allvarlig parodontal sjukdom förekommer hos omkring 10 – 15 procent av en vuxen population (6) medan 35 procent har måttlig ­eller mild parodontit (7). Ateroskleros är också en förändring som kan ses redan tidigt i livet. Kliniska symtom ­eller be­hand­ling är dock ovanligt före 40-årsåldern eftersom sjukdomsprogression vanligen är långsam (8).

I flera forskningsrapporter har framförts uppfattningen att också parodontala infektioner kan bidra till aterosklerosutveckling och på så sätt ha effekt på utveckling av hjärt-kärlsjukdomar. Eftersom parodontit är en vanlig sjukdom skulle ett samband med hjärt-kärlsjukdom vara av stor betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Redan för fyrtio år sedan studerades detta samband av MacKenzie & Millard (9). I den stu­dien redovisades att patienter med ateroskleros uppvisade mer förlust av alveolärt ben än en kontrollgrupp.

Sedan dess har många kohortstudier, tvärsnittsundersökningar och fall-kontrollundersökningar försökt besvara frågan ­om det observerade sambandet också är ett direkt orsakssamband (Tabell 1). Omkring hälften av de i Tabell 1 angivna rapporterna har visat på ett positivt samband mellan parodontit och risken för CVD, men alla stu­dier är inte helt entydiga. Speciellt är de diagnostiska kriterierna för parodontit och CVD olika i de utförda undersökningarna. I vissa stu­dier är inte parodontal sjukdom den ­enda sjukdomen, ­utan också andra orala infektioner relateras till CVD. I en studie från Finland redovisades exempelvis ett samband mellan sammanlagd oral infektion (karies och parodontit) och CVD. Resultaten var justerade för påverkan av rökning, ålder, högt blodtryck, dia­be­tes och en rad andra faktorer (10). I samma befolkningsgrupp redovisades ett starkt samband mellan orala infektioner och ateroskleros (11).

I en prospektiv studie som innefattade mer än 20 000 individer under 14 år presenterade DeStefano et al. (12) att parodontit medförde 25 procent ökad risk för CVD. Effekten var ännu större bland män som var äldre än 50 år. Motsatta resultat redovisades av Hujoel et al. (13) i en stor epidemiologisk studie, där inget samband kunde påvisas. Flera andra stu­dier visar samma resultat, att inget samband mellan parodontit och hjärt-kärlsjukdomar kan säkerställas (14, 15). Det är därför inte möjligt att på nu tillgängligt underlag konkludera, ­om det råder ett orsakssammanhang. Sambandet mellan parodontalstatus och cerebrovaskulär påverkan har också utforskats. I en studie med 9 962 vuxna individer, som ingick i den så kallade NHANES-studien, angavs relativ risk för parodontit och slaganfall till 2,1 och 1,4 för tandlösa jämfört med parodontalt friska kontroller (16). Ett sådant positivt samband har visats av flera forskargrupper (17), men inte av alla (18).

Ytterligare stöd för att parodontala patogener kan vara av betydelse för uppkomst av CVD kommer från laboratorieundersökningar av aterosklerotiska förändringar. Haraszthy et al. (19) identifierade minst en av de parodontitpatogena mikroorganismerna B. forsythus, P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans ­eller P. intermedia i 44 procent av aterom från patienter med CVD. I experimentella stu­dier har visats att möss som infekteras med P. gingivalis får mer omfattande förändringar i blodkärlen, än kontrolldjuren. Resultaten tolkas som att P. gingivalis har speciella egenskaper när det gäller att rekrytera monocyter till det endotelklädda ytskiktet på artärer. Dessa monocyter passerar genom endotelskiktet och bildar «fett-ätande» skumceller i blodkärlsväggen. Det finns flera olika stammar av P. gingivalis men endast några få av dessa stammar tycks ha de särskilda egenskaper som krävs för att orsaka skador i artärväggen (20).

Verkningsmekanismen för hur oral hälsa kan påverka allmänsjukdomar bygger på uppfattningen att infektioner kan betraktas som en sjukdomsorsak till hjärt-kärlsjukdomar. Det är tänkbart att samma individ kan ha en ärftlig benägenhet för att utveckla ­både parodontit och ateroskleros. Denna känslighet kan påverka hur inflamma­tionscellerna (monocyter och lymfocyter) reagerar på den retning som en infektion innebär. Vissa individer överreagerar på denna retning och inflammationsreaktionen blir oproportionerligt stor (21). Parodontala bak­te­rier ­eller bakterieprodukter, ­eller pro-inflammatoriska cytokiner, kan spridas från den kroniska parodontala lesionen till blodcirkulationen. Detta kan leda till en systemisk inflamma­tionsreaktion där särskilt väggarna i artärer påverkas.

Det finns nu många stu­dier som visar på ett samband mellan par­odontit och hjärt-kärlsjukdomar. Vi kommer troligen inte närmare gåtans lösning enbart genom att upprepa dessa stu­dier även ­om fler patienter inkluderas och andra ana­ly­ser genomförs. Troligen kan endast interventionsstudier svara på frågan ­om det råder ett direkt orsakssamband mellan de båda sjukdomsgrupperna. Genom att behandla parodontal sjukdom och studera behandlingens påverkan på aterosklerosutveckling bör det vara möjligt att besvara flera av de viktiga återstående frågorna. Sådana stu­dier pågår nu på olika håll i världen.

En kritisk faktor för skadlig utveckling av ateroskleros är blodproppsbildning i blodkärlen. Blodpropparna kan bildas när ytskiktet i blodkärlet brister och underliggande vävnad exponeras. Det skadade blodkärlet lagas helt enkelt genom att en «sårskorpa» bildas, i detta fall en blodpropp. Inom aterosklerosforskningen diskuteras nu ­om det är den totala infektionsbelastningen som driver den inflammationsreaktion som orsakar bristningen i endotelskiktet. Möjligen kan det i stället vara en infektion med specifika mikroorganismer som orsakar den kritiska skadan i artärväggen. Det är tänkbart att parodontal infektion kan vara av betydelse i båda dessa förklaringsmodeller. Framtida forsk­ning får ge svaren.

Infektiös endokardit

Nästan alla kliniska åtgärder inom parodontologi leder till att bak­te­rier svämmar ut i blodbanan. Hos speciella riskpatienter, särskilt dem med tidigare infektiös endokardit (IE) och reumatiska klaffdefekter, protetiska hjärtklaffar och medfödda missbildningar i hjärtat, föreligger en ökad risk för att sådana bakteriemier ska orsaka IE, som är en infektion av hjärtats endotelbeklädning (24). Endotelet blir således säte för växt av bakterier, som tränger in i mikroskopiska defekter i ytan. Incidensen av IE i västvärlden har ökat under senare år. Den är omkring 1 till 5 fall per 100 000 invånare och år (25 – 28). Sjukdomen är allvarlig och leder till döden, ­om den inte behandlas. Även med bästa medicinska be­hand­ling är mortaliteten 15 – 50 procent (29 – 32). Undersökningar har visat att mer än 50 procent av fallen orsakas av streptokocker, vanligen viridans-streptokocker, som utgör en väsentlig del av munnens normalflora (33 – 35). Andra orala bak­te­rier har också isolerats i blodprov från endokarditpatienter. Det rör sig bland annat ­om en rad parodontalt patogena bakterier, bland dessa Actinobacillus actinomycetemcomitans och Fusobacterium nucleatum. Fiehn et al. (36) påvisade genom ribotypning fullständig identitet mellan isolat från blod och dentalt plack. Detta var det slutliga beviset för att orala bak­te­rier kan förorsaka IE.

Det är dock fortfarande ett kontroversiellt område, med heta debatter mellan tandläkare, mikrobiologer, hjärtläkare och andra. Den spontana bakteriemi som uppträder i samband med patientens egna munhygienåtgärder verkar vara mer trolig som orsak till IE, än enstaka professionella åtgärder vid parodontitbehandling. Värdet av antibiotikaprofylax är osäker och svår att bevisa. Risken att dö av allergisk reaktion mot penicillin kan vara större än risken att dö i IE. (22).

Fortfarande anses dock förebyggande med systemiskt antibiotikum vara avgörande vid tandbehandling med risk för bakteriemi hos denna patientgrupp. Vanligtvis består den profylaktiska behandling­en av en hög dos amoxicillin strax före det odontologiska ingreppet (37, 38). Dessutom bör riskpatienter ha optimal munhygien för att minimera den gingivala inflammationen.

Graviditet

Nya stu­dier visar att parodontit hos den gravida kvinnan kan medföra ökad risk för prematur födsel (preterm birth (PTB)) ­eller barn med för låg födelsevikt. ­Om barnet föds före graviditetsvecka 37 räknas det som prematurt enligt WHO’s definition. Barn som föds med en vikt under 2 500 gram har «låg födelsevikt». PTB är en av de främsta orsakerna till perinatal död och långvarig sjukdom. Förekomsten av PTB i USA är 11,6 procent, vilket är dubbelt så högt som i Danmark, Sverige och Finland (4 – 6 %). Barn som är 32 veckor ­eller mind­re vid födseln svarar för flest neonatala dödsfall och rubbning­ar. PTB är den viktigaste orsaken till långvariga neurologiska sjukdomar. En ökad förekomst av cerebral pares (CP) har observerats bland de mycket för tidigt födda barnen. För aktuell medicinsk litteraturöversikt inom avsnittet som handlar ­om graviditet hänvisar vi till Jacobsson (39).

Sedan början av 1980-talet har en övertygande mängd stu­dier visat på ett starkt samband mellan infektion i fosterhinnorna och förekomst av proinflammatoriska cytokiner i fostervattnet. Det är känt att en inflammationsreaktion i fostersäcken leder till frisättning av ämnen såsom prostaglandiner, som leder till sammandragningar av livmodern och förlossning. Infektioner beräknas orsaka upp till 30 procent av PTB. Dessa infektioner kan antingen vara kliniskt uppenbara ­eller subkliniska, vilket är mer vanligt. Etiologin till PTB är komplicerad och multifaktoriell och den exakta bakomliggande orsaken i varje enskilt fall är mycket svår att klarlägga. Det finns ännu mycket begränsad kunskap ­om sambanden mellan PTB och parodontit.

En systematisk litteraturöversikt (40) redovisar mycket sparsamma bevis för detta tänkbara samband. Det är samtidigt svårt att bortse från de uppgifter som redovisas av López et al. (41). I deras studie ingick 351 gravida kvinnor indelade i test- och kontrollgrupp. Testgruppen genomgick parodontalbehandling före 28: e graviditetsveckan, medan kontrollgruppen fick motsvarande be­hand­ling först efter förlossningen. Förekomsten av PTB i testgruppen var 1,84 procent och i kontrollgruppen 10,11 procent (odds ratio (OR) 5,49). Sta­tis­tisk analys visade att parodontit var den faktor som visade starkast samband med PTB (OR 4,70). Andra faktorer som också hade statistiskt säkerställd påverkan var tidigare PTB (OR 3,98), mind­re än sex mödravårdsbesök (OR 3,70) och låg viktökning hos den gravida kvinnan (OR 3,42).

Författarna drar slutsatsen att parodontit tycks vara en obe­roende riskfaktor för PTB. Be­hand­ling av parodontit minskar påtagligt förekomsten av PTB hos denna grupp gravida kvinnor. Sambandet skulle kunna knytas till den parodontala infektionen och inflammationen.

Vid utsvämning av gramnegativa anaeroba bak­te­rier hos den gravida kvinnan kan dessa transporteras med blodet till fostersäcken och leda till en inflammationsreaktion med produktion av en kaskad inflammationsmediatorer. Dessa substanser kan i sin tur orsaka att förlossningsarbetet påbörjas innan fostret är färdigutvecklat. Det är också möjligt att inflammationsämnen som frisätts lokalt i den par­odontala vävnaden kan transporteras till fostersäcken och anrikas i fostervattnet. Där bidrar den ökade nivån av inflammationsmediatorer till en för tidig utdrivning av fostret.

Diabetes mellitus

Diabetes betyder «passera igenom» och syftar på den stora mängd vätska som transporteras genom kroppen vid sjukdom. I vanligt tal kallar vi ofta dia­be­tes mellitus för «sockersjuka». Dia­be­tes är en kronisk metabol sjukdom som karaktäriseras av absolut ­eller relativ brist på hormonet insulin. Insulin stimulerar upptaget av glukos (druvsocker) i cellerna. Brist på insulin innebär förändringar i metabolismen av kolhydrater, fett och protein. Långvarigt förhöjd nivå­ av blodsocker kan leda till olika komplikationer, framför allt i blodkärlen angiopati och neuropati. Dia­be­tes förekommer i två huvudformer (typ 1-diabetes och typ 2-diabetes) som har olika orsaker men åtminstone delvis likartade symtom

Dia­be­tes är vanligt förekommande och räknas som en folksjukdom. Av okänd anledning är typ 1-diabetes globalt sett vanligast i Finland och Sverige. Sjukdomen ökar stadigt i ett internationellt perspektiv. Detta kopplas till ärftliga faktorer och till förändrad livsstil, med bland annat ökad fetma och fysisk inaktivitet.

Dia­be­tes typ1, ungdomsdiabetes, ­eller insulinberoende dia­be­tes (insulin dependent diabetes mellitus (IDDM)), drabbar oftast unga människor. Omkring 10 procent av samtliga diabetespatienter har denna sjukdomsform. Dessa patienter måste behandlas med insulin för att överleva.

Dia­be­tes typ2, åldersdiabetes, ­eller icke insulinberoende dia­be­tes (non insulin dependent dia­be­tes mellitus (NIDDM)) drabbar oftast äldreoch överviktiga personer. Typ2-dia­be­tes är den vanligaste formen av sjukdomen med omkring 90 procent av alla diabetesfall i Skandinavien. Denna patientgrupp är vanligen inte beroende av insulin.

Det finns i dag inga möjligheter att bota ­eller förebygga typ 1-diabetes. Behandlingen av denna sjukdomsform har dock blivit avsevärt förbättrad under de senaste åren. För typ 2-diabetes har riskfaktorerna att utveckla sjukdomen klarlagts, vilket gör att såväl diagnos som sjukdomsförlopp bättre kan påverkas (42).

Parodontit och pneumoni

Pneumoni är en infektion av lungparenkymet. Sjukdomen förorsakas av bak­te­rier ­eller andra mikroorganismer. Bakteriell pneumoni hos vuxna orsakas oftast av aspiration av bak­te­rier från munhåla och svalg hos en värdorganism med otillräckligt immunförsvar. Därmed kan också parodontala bak­te­rier innebära en möjlig risk för infektionen. De pneumonier som uppträder i sjukhusmiljöer har en hög mortalitet (52, 53). Det har visats att orofaryngeal kolonisering med potentiella respirationsvägspatogener ökar under sjukhusvistelse (54, 55). Otillräcklig munhygien, som typiskt kan ses hos patienter i allvarlig sjukdomskris, kan således vara predisponerande för luftvägsinfektion, därför att dentalt plack kan tjäna som reservoir för luftvägspatogener.

Hos patienter på en intensivvårdsavdelning har sådana patogener identifierats i dentalt plack hos 65 procent mot endast 16 procent hos patienter på tandläkarmottagning (56, 57). Flera parodontalt patogena bakterier, däribland Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium och Capnocytophaga har identifierats från individer med pneumoni (58, 59).

På lik­nan­de sätt har också respirationsvägspatogener, bland dessa Enterobacteriaceae (60, 61) och S. aureus (62) isolerats från subgingivalt plack. Det har också rapporterats att mikroorganismer som är involverade i variga (suppurerande) anaeroba respirationsvägsinfektioner med betydande mortalitet vanligen kommer från tandköttsfickor (63). Hospitaliserade patienter och sjukhemsboende med tänder får oftare aspirationspneumoni än tandlösa (64). Särskilt hos äldre med nedsatt hälsa, dålig munhygien och proteser kan svampinfektioner utgöra en allvarlig risk för luftvägsinfektioner. Det finns således goda grunder till att försöka förebygga gingivit och parodontit och behandla svampinfektioner hos kritiskt sjuka patienter på sjukhus och sjukhem.

Parodontit och reumatoid artrit

Vissa sjukdomskaraktäristika är gemensamma vid både parodontit och reumatoid artrit. Vid båda dessa sjukdomar ses lokal nedbrytning av ben och bindvävnad som följd av en kronisk inflammatorisk process. Vid denna inflammationsprocess frisätts cytokiner från inflammationscellerna i det påverkade området och celler i regionen stimuleras till att syntetisera matrixmetalloproteinaser. Vid båda sjukdomarna spelar dessa substanser en framträdande roll (65 – 69). Det kan tänkas att samma genetiska faktorer kan vara avgörande för sjukdomsutvecklingen i båda fallen.

En nyare studie har visat att patienter med långvarig reumatoid artrit hade ökad gingival blödning, djupare tandköttsfickor och mera fästeförlust än kontrollpatienter (70). Stu­dien innehöll kontroll för relevanta riskfaktorer som munhygien, rökning, ålder och kön. Motsvarande fynd har gjorts också i en annan undersökning (71). Där fann man att patienter med moderat till svår parodontit hade mera svullna leder. Det finns dock stu­dier som inte har funnit något samband (72). Flera undersökningar behövs således för att visa ­om det finns någon gemensam bakgrund till de två sjukdomarna.