Tandläkarnas inställning till rökavvänjning

Personalen inom munhälsovården anser att det är viktigt att motarbeta rökning. En undersökning som gjordes år 1999 bland tandläkare i tolv EU-länder visar att de är väl informerade om tobakens hälsovådliga effekter och speciellt om dess inverkan på munhälsan. Tandläkarna själva rökte mindre än befolkningen i genomsnitt. I Danmark rökte 12 procent av tandläkarna dagligen, i Sverige 10 procent, i Finland 3 procent (1) och i Norge rökte 7 procent (2).

Trots att mer än två tredjedelar av tandläkarna inom EU ansåg att arbetet för att minska rökning hör till deras arbetsfält var det bara en tredjedel som frågade sina patienter om de rökte. Tolv procent av de danska, 33 procent av de finländska och 58 procent av de svenska tandläkarna svarade att de alltid eller ofta ställde frågor om rökning (1). I Norge frågade 63 procent av tandläkarna nya patienter om deras tobaks­vanor (2).

I en undersökning som gjordes bland befolkningen uppgav 7–24 procent av dem som rökte att tandläkaren hade uppmanat dem att sluta (översikt 3). I Finland hade 5,8 procent av rökarna uppmanats att sluta av sin tandläkare och 22,6 procent av sin läkare (4). I Danmark har privata tandläkare och tandhygienister ett avtal med sjukvårdssäkringen om att fråga vuxna patienter om deras tobaksvanor samt att ge information om tobakens skadeverkningar i munnen.

Av tandläkarna inom EU ansåg två tredjedelar att det inte förelåg något hinder för att ge råd om rökning. De övriga ansåg att tidsbrist, ekonomin, brist på informationsmaterial och remitteringsmöjligheter samt patienternas motstånd var de största hindren. Samma hinder uppges även i andra undersökningar (3). Ett annat hinder är bristen på utbildning. Endast 6 procent av tandläkarna inom EU hade fått utbildning i ämnet, men hela 70 procent efterfrågade en sådan (5). I Finland erbjuder tandläkarföreningarna avgiftsfria tretimmarskurser i tobaksavvänjning till tandvårdspersonal runt om i landet.

Rökavvänjning i praktiken

Tobaksanvändning skapar ett beroendesyndrom som har koden F 17.2 i ICD-10-systemet. (Abstinenssymtom har koden F 17.3.) Om tandvårdspersonalen ska kunna behandla syndromet måste den ha förmågan att sätta sig in i patientens problem. Det är till exempel viktigt att man inte ökar patientens skuldkänslor.

Att sluta röka är en process (Fig. 1). För att kunna ge adekvat hjälp är det viktigt att kunna identifiera i vilket skede patienten befinner sig:

• om han eller hon inte ens överväger att sluta

• överväger det

• förbereder sig för det

• försöker sluta

• slutar eller kan hålla sig rökfri.

De flesta som röker vill sluta. Av Finlands cirka en miljon rökare vill mer än hälften sluta röka och 38 procent har gjort ett allvarligt försök att sluta under det senaste året (4).

Rökare som har slutat har i genomsnitt haft tre till fyra återfall innan de har lyckats. Även de som har slutat behöver stöd; till exempel i form av beröm för att munhälsan blivit bättre.

Av de tobaks- och snusavvänjningsprogram som initieras inom munhälsovården lyckas 3–30 procent (3). Siffran är densamma inom den övriga hälsovården (6). När det gäller vissa snusavvänjningsprogram har munhälsovården nått bättre resultat än övriga yrkesgrupper. Det beror främst på att man har kunnat visa förändringarna i munnen för snusarna.

I Finland, Sverige, Danmark och Norge har man nyligen publicerat handböcker för tobaksavvänjning (7–10) (Fig. 2). I Finland har man dessutom fastställt ett direktiv om så kallad gängse vård: «Smoking, nicotine dependency and interventions for cessation» (6).

Rökavvänjning i fyra steg

Arbetet med rökavvänjning kan beskrivas i fyra steg:

1. Fråga alla patienter om de använder tobak vid varje ny behandlingsomgång:

• Röker du?

• Hur mycket?

• Hur länge har du rökt?

• Har du försökt att sluta?

• Har du övervägt att sluta?

Dokumentera alla svar i patientjournalen.

2. Ge råd som anpassas individuellt med hänsyn till patientens hälso­risker och munhälsa:

Du kan till exempel visa patienten förändringarna med en spegel och förklara hur rökningen påverkar parodontitens utveckling och dess inverkan på behandlingsresultatet. Berätta också om olika nikotinpreparat och andra läkemedel som kan komma i fråga.

3. Hjälp till att bestämma datum för att sluta:

Diskutera patientens tidigare erfarenheter av att försöka sluta. Hjälp till att identifiera och hantera eventuella problem. Uppmana rökare att be om stöd hos familj och vänner. Ta bort tandsten och missfärgningar och försök att motivera patienten att hålla munnen ren och fri från tobak. Uppmana patienten att göra sig av med allt som påminner om tobak.

4. Följ upp:

Dubbelt så många klarar av att sluta om det ingår återbesök i rutinen. Idealet är ett återbesök en eller två veckor efter den dag då patienten har slutat röka. Påminn om att de flesta abstinenssymtom försvinner inom 2–3 veckor. De flesta rökare gör flera försök. Återfall måste ses som en normal del av processen. Du kan hjälpa patienten att identifiera risksituationer och planera för hur man klarar av sådana.

Mediciner som stöd för avvänjning

Substitutionsbehandling med nikotin används för att ersätta en del av det nikotin man har fått från tobak. På det sättet kan man undvika eller lindra abstinenssymtomen. Samtliga nikotinpreparat ­(tuggummi, plåster, nässpray, inhalator och sugtabletter) ökar möjlig­heterna att lyckas 1,5–2 gånger.

Vid behov kan man kombinera olika preparat. Det är dock viktigt att doser och behandlingstider ställs in rätt. En behandlingsperiod bör omfatta cirka 3–6 månader.

Sura drycker och kaffe kan minska upptagningen av nikotin via munnens slemhinnor och bör undvikas när man tuggar nikotintugggummi eller suger på sugtabletter. Man bör även undvika dessa drycker minst 15 minuter innan man tar ett tuggummi eller tablett.

Det är viktigt att man använder rätt teknik när man tuggar nikotintuggummi. Man tuggar först en liten stund så att tuggummit avger nikotin, sedan håller man det mellan kinden och tandraden. Tuggar man hela tiden som på ett vanligt tuggummi avger det nikotin för snabbt, vilket kan leda till illamående. Om man sväljer nikotin absorberas det inte och gör därmed ingen nytta.

När man överväger substitutionsbehandling med nikotin kan man bestämma preparatform och dosering med hjälp av Fagerströms test för nikotinberoende (Tabell 1). För gravida och ammande kvinnor bör man i första hand använda preparat med kortvarig effekt. Långverkande plåster bör alltså undvikas (6).

Nikotinsubstitutionsbehandling lämpar sig även för den som vill bli fri från snusberoende. Att övergå från rökning till att snusa är däremot inte att rekommendera. Den nikotinmängd som man får i sig av snus är stor. Även snusare utsätts för samtliga skadliga ämnen som finns i tobak (utom kolmonoxiden).

Bupropion är ett antidepressivt preparat som minskar tobaksbegäret genom att påverka dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnan. Användningen av bupropion vid tobaksavvänjning godkändes 1997 (11). Preparatet finns som receptbelagt läkemedel under namnet Zyban i ett flertal länder. I Danmark, Norge, Sverige och Island har man kunnat använda preparatet från 1999, i Finland från 2003. I Finland, Danmark och Norge får tandläkare ordinera bupropion.

Bupropion har i undersökningar visat sig kunna fördubbla möjligheterna att lyckas med tobaksavvänjning. Preparatet kan även användas tillsammans med nikotinsubstitutionsbehandling. Väljer man den lösningen kan effekten av behandlingen ökas ytterligare (11). Kombinationsterapin förutsätter dock blodtryckskontroll. Man har bland annat undersökt bupropions effekt vid kronisk obstruktiv lungsjukdom och hjärt- och kärlsjukdomar. Bupropion har även visat sig framgångsrikt vid förhindrande av relapser och för patienter som tidigare inte lyckats sluta med tobak (11).

Bupropionbehandlingen inleds ungefär en vecka innan den dag då man tänkt sluta röka. Den rekommenderade begynnelsedosen är 150 mg per dygn under sex dagar, sedan 2 x 150 mg tabletter. Den rekommenderade behandlingstiden är 7–9 veckor. En förpackning innehåller 100 tabletter och räcker i 7,5 vecka.

Muntorrhet och sömnstörningar är vanliga biverkningar av bupropion. Precis som andra antidepressiva medel kan preparatet även orsaka kramper. Den risken är 0,1 procent. Man ska inte föreslå bupropion till patienter som haft/har en sjukdom som gett upphov till kramper. Patienter som haft tumörer i det centrala nervsystemet, anorexi eller bulimi, svår levercirros eller bipolär sjukdom bör inte heller ordineras bupropion. Risken för att bupropion ska orsaka kramper ökar vid alkoholmissbruk, diabetes som behandlas med hypoglykemiläkemedel eller insulin, uppiggande medel och avmag­ringsmediciner samt en rad andra mediciner.

Om man ordinerar bupropion måste man noggrant gå igenom en lista med frågor som bland annat finns i tillverkarens broschyr tillsammans med patienten. Man måste också gå igenom eventuella riskfaktorer och kontrollera olika former av interaktioner. I vissa fall (till exempel små kvinnor) kan man ge en lägre dos av bupropion (150 mg per dygn) (12). Tandläkare har många friska rökande patienter som kan ta bupropion utan begränsningar. Man bör dock ta hänsyn till att bupropion inte bör ordineras till patienter som aktivt utövar en idrott eftersom preparatet finns med på den internationella dopinglistan.

Oberoende av om man använder nikotinsubstitutionsbehandling eller bupropion är det mycket viktigt att den som ska sluta röka är motiverad och får stöd. Han eller hon måste också vara beredd på kostnaderna för läkemedlen. Oavsett om man använder nikotinläkemedel eller bupropion är dock läkemedlen oftast billigare än den dagliga tobaksdosen.

Tandläkarens roll vid rökavvänjning

I den finländska rekommendationen «Gängse vård» (6) definieras målen för tandläkarnas arbete med tobaksavvänjning på samma sätt som för den övriga bashälsovårdens.

Minimimålsättningen är att en gång per år:

1) uppskatta patientens tobaksanvändning, 2) journalföra den, 3) uppmana rökande patienter att sluta, och 4) erbjuda substitutionsbehandling.

Personalen inom tandvården måste minst känna till de sex A som ingår i rekommendationen: Ask, Assess willingness, keep Account, Advise, Assist, Arrange monitoring. De måste även känna till vilka avvänjningstjänster som erbjuds inom den egna regionen, kunna principerna för avvänjning och ha kunskap om tobakens effekt som riskfaktor vid olika sjukdomar.

När det gäller hälsoupplysning finns det en lång tradition inom munhälsovården. Det finns även belägg för att man uppnått goda resultat. Men goda resultat kräver ett långsiktigt arbete. Det tog nästan ett kvarts sekel att minska kariesförekomsten. Nu är tobak den stora utmaningen.