Mål

Formålet med den periodontale vedlikeholdsfasen (SPT) er å for­hind­re ny sykdomsaktivitet og å for­hind­re oppblussing av tidligere periodontal sykdom. American Acad­emy of Periodontology satte i 1998 (3) ­opp 3 mål:

• Å for­hind­re ­eller minimalisere tilbakefall og progresjon av periodontal sykdom hos pasienter som tidligere har vært behandlet for gingivitt, periodontitt og/eller periimplantitt.

• Å for­hind­re ­eller redusere insidensen av tanntap.

• Å øke sannsynligheten for å lokalisere (og behandle i tide) ­andre sykdommer i munnhulen.

Det er i dag akseptert som et faktum at ­ikke ­alle pasienter som har en gingivitt utvikler periodontitt, men de pasienter som utvikler periodontitt, dvs. er mottagelige for sykdommen, vil fortsette å være risikopersoner relatert til diagnosen peri­odontitt, og disse bør følges nøye. Dette innebærer at de vil kunne få tilbakefall av sykdommen resten av livet, selv etter å ha mottatt effektiv og grundig periodontal be­hand­ling (4, 5).

Begrunnelse for vedlikeholdsfasen

Profylakse og be­hand­ling av gingivitt og periodontitt gjennom god plaquekontroll har vært akseptert i mange år. Det kausale forhold mel­lom gingivitt og oralt plaque ble beskrevet av Løe et al. i 1965 (6), og Lindhe et al. (7) beskrev utviklingen av periodontitt i et hundeforsøk i 1973. Mange un­der­sø­kel­ser har dess­uten vist at man kan for­hind­re utvikling av gingivitt og videreutvikling til periodontitt ved optimal plaquekontroll (8, 9). ­Gode behandlingsresultateter over tid er asso­siert med regelmessig oppfølging (10, 11). Friske forhold, dvs. fravær av betennelsesparametre, har dess­uten vist seg som en meget god prediktor for stabile forhold (12).

Vedlikeholdsfasen

SPT er fortsettelsen av en aktiv behandlingsfase for å kvalitetssikre behandlingsresultatet på best mulig måte. Hvordan denne vedlikeholdsfasen leg­ges opp vil variere med den enkelte pa­sient og hvilken periodontal dia­gnose pasienten har fått.

Anamnese

Det er viktig å oppdatere anamnesen. Pa­sien­tene «glemmer» lett å fortelle oss ­om de har startet med medikamenter ­eller skiftet fra ett medikament til et annet. Det er derfor viktig å spørre pa­sien­tene direkte ­om disse tingene og ­om hvordan de føler seg generelt; føler de seg friske, stresset, fungerer aktuell medikasjon bra etc. Det er i dag kjent at en rekke medikamenter og me­di­sins­ke tilstander kan påvirke periodontitt. Røy­king er f. eks. en kjent risikofaktor (13), og røykere har dårligere tilhelingsrespons etter periodontal behandling, og dess­uten dårligere re­spons i vedlikeholdsfasen (14). Det er også vist at en stor del av de såkalte «refraktære» tilstandene finnes i overvekt hos røkere (15). I tillegg er det aktuelt å få ­vite litt ­om hvilke orale hjelpemidler pasienten bruker, er det ­noen hjelpemidler som føles vanskelige å bru­ke ­eller er det områder som er vans­ke­lig tilgjengelige? Hvilke orale hjelpemidler brukes dag­lig og hvilke brukes av og til? Opp­lys­nin­ger ­om hvorfor de eventuelt ­ikke brukes daglig, er også nyttig informasjon. Ising i tennene generelt ­eller i spe­sielle områder, er det også aktuelt å få oversikt over. Det er videre viktig å få ­rede på ­om pasienten føler at behandlingen var vellykket i forhold til de mål som ble omtalt ved behandlingens start og ­om noe har end­ret seg etter siste besøk.

Klinisk eksaminasjon

Først gjøres gjerne en klinisk inspeksjon med speil. ­Hele munnhulen skal undersøkes, ­ikke ­bare de periodontale vev.

Periodontal eksaminasjon

Gingivale retraksjoner bør beskrives. Deretter inspiseres tenner og periodontale vev. Plaque og gingivale for­and­rin­ger noteres og kommenteres. Ved å trykke en finger på gingivale vev kan man registrere eventuell forekomst av puss. Ved hjelp av lommedybdemålerens «bakside» kan man «trykke» på gingiva og se ­om man får et merke som står, dvs. ødem og inflammasjon (Fig. 1). Bittet generelt, samt mobiliteten av tenner bør også kontrolleres.

«Bleeding on probing» (BOP) betyr blødning fra lommens bunn etter at man har sondert med for eksempel en lommedybdemåler, altså ­ikke blødning fra gingivalranden som gir informasjon ­om en eventuell gingivitt. BOP og registrering av lommedybder/festetap er nyttig i risikoområder for å registrere en progresjon av festetap. Det er dess­uten nødvendig å gjøre en grundig eksaminasjon av furkasjoner og ­andre problemområder.

Hjelpemidler

Viktige hjelpemidler er fortsatt speil, treveissprøyte, godt lys (og godt syn), lommedybdemåler, røntgenbilder og plaqueinnfargingstabletter. I ­noen tilfeller vil også bakterieprøver ­være av interesse (Fig. 2).

Vedlikeholdsbehandling/støttebehandling/ny be­hand­ling

Etter at en systematisk behandlingsserie er gjennomført, er det viktig å vurdere ­om behandlingsmålene er nådd. Det er derfor nyttig å foreta en risiko-vurdering av pasienten når man avslutter en aktiv behandlingsserie.

To funn er av stor interesse ved kontroller etter endt behandling; inflammasjon og progresjon av festetap. Støttebehandling gis avhengig av de funn man gjør. Plaque og ny tannsten fjernes, tennene poleres og eventuel fluorpensling foretas. Hvis man ­ikke gjør funn og situasjonen synes å ­være stabil, dimitteres pasienten etter å ha fått opp­lys­nin­ger ­om dette, og avtale blir gjort for videre oppfølging.

Det vil imidlertid alltid ­være ­noen pasienter som ­ikke svarer som forventet på behandling, og det er viktig å finne frem til årsaken til dette (Fig. 3). Hvis pasienten har opp­rett­holdt en god plaquekontroll, men har progresjon av festetap i enkelte områder ­eller mer generelt, må man også her prøve å finne frem til årsaken. Er det lokalt, er det mulig at tannlegen ­ikke har fått med seg all tannstein og subgingivalt plaque. El­lers kan differensialdiagnoser som involverer pulpa ­eller rotfraktur ­være aktuelle. Hvis det er generell progresjon av festetap, må man undersøke ­om dette skyldes «ny» sykdomsaktivitet grunnet dårlig plaquekontroll. Det er viktig å få ­vite hvorfor; har ­ikke pasienten oppfattet at han/hun alltid vil ­være en «risiko-pasient», ­eller har pasienten ­ikke vært godt nok motivert. God informasjon og god kommunikasjon er viktige elementer. Det er nødvendig å forsikre seg ­om at pasienten har forstått informasjonen. ­Noen pasienter vil muligens tro (i hvert fall ønske) at de har blitt «helbredet» for tilstanden periodontitt for resten av livet når de har gjennomgått en systematisk periodontittbehandling. Vi må dess­uten huske på at samfunnet i dag består av individer med for­skjel­lig etnisk og språk­lig bakgrunn. Vår ut­ford­ring blir å sikre oss at pa­sien­tene faktisk har oppfattet den informasjonen som er gitt. Vi må heller ­ikke glemme at tenner og oral hy­giene ­ikke er ­like viktig for alle, og ­alle disse faktorene må avklares før vi foretar ny instruksjon, motivasjon og eventuelt ny behandling.

Hvis det er generell progresjon av festetap, men plaquekontrollen er god, kan det ­være aktuelt å ta bakterieprøver i tillegg til røntgenbilder, for eventuelt å kombinere ny mekanisk be­hand­ling med bruk av relevant anti­bio­tika (16, 17). Røntgenbilder tas ­ikke ved hver vedlikeholdsbehandling, men ved behov, dvs. ved kliniske end­rin­ger ­eller smerte.

Dersom pasienten fortsatt ­ikke re­spon­de­rer som forventet på behandling, vil det ­være nødvendig å gjøre en medisinsk utredning. En henvisning kan eventuelt gjøres i sam­arbeid med pasientens lege, da pasienten kan ha udiagnostiserte lidelser som influerer på behandlingsresultatet, for eksempel diabetes ­eller hiv.

Hvem har ansvaret for vedlikeholdsfasen?

I vedlikeholdsfasen kan enten den henvisende tannlegen, en tannpleier ­eller spesialisten i periodonti ­være aktuell som behandler. Det er generelt akseptert at det er den allmennpraktiserende tannlegen som primært har ansvaret for pasientenes orale helse. ­Noen pasienter vil gå jevnlig ­eller i en tidsperiode til kontroller ­eller vedlikeholdsbehandling hos spesialist, og ­andre pasienter vil gå hos tannpleier. Det avgjørende her vil være hvor komplisert det enkelte tilfellet er. Har pasienten en mild form for gingivitt ­eller periodontitt som utgangspunkt, kan en tannpleier ta seg av dette i samråd med den allmennpraktiserende tannlegen. Pasienter med en stabil si­tua­sjon kan også ivaretas av tannpleier, men det er viktig å huske på at det er (henvisende) tannlege som har ansvaret, og at vedkommende for eksempel tar hver tred­je ­eller fjerde vedlikeholdsbehandling selv, og dermed undersøker, behandler og eventuelt justerer mål for videre be­hand­ling og oppfølging. Er det et vans­ke­lig medisinsk og periodontalt tilfelle, er det viktig at spesialisten følger opp, gjerne i sam­arbeid med henvisende tannlege.

Med et økende antall pasienter i vedlikeholdsfasen, kan dette bli svært tidkrevende for spesialisten, som vil ha behov for noe avlastning i denne fasen for å kunne frigi tid for nye pasienter og behandlinger.

Intervaller for vedlikeholdsfasen

Intervaller for støttebehandling er som regel ganske korte (3 – 6 mnd.) rett etter at en systematisk periodontittbehandling er gjennomført, avhengig av tilstandens alvorlighetsgrad og relatert til pasientens alder og pasientens ­evne og vilje til kooperasjon. Enhver som har gjennomført en systematisk periodontittbehandling vil i utgangspunktet ­være en risikopasient, en mottagelig vert. I tillegg må lokale faktorer som plaquekontroll, tannstillinger, omfattende dentale restaureringer, furkasjonsinvolvement og generelle faktorer som røyking, medikamentbruk og generell allmenntilstand tas med i betraktning. Mange stu­dier har vist at ved et godt organisert vedlikeholdsprogram for behandlede pasienter kan lommedybder og klinisk festenivå bli opp­rett­holdt (10, 18, 19). Intervallene her varierte fra tre til seks måneder. En studie har også vist residiv ­eller tilbakefall hos 45 % av behandlede pasienter (20). Her varierte intervallene for vedlikeholdsbehandling mel­lom 9 og 18 måneder.

Hvis tilstanden over tid ser ut til å ­være stabil, kan intervallene utvides, men i prinsippet har de fleste periodontittpasienter behov for livslang oppfølging. «Supportive periodontal treatment» må individualiseres både med hensyn til den støttebehandling som gis og antall «intervallmåneder». Det er viktig å gi pasienten kon­ti­nuer­lig tilbakemelding ­om de periodontale forhold og hva som influerer på disse, og pasienten må ­hele tiden være enig i den planen som leg­ges for støttebehandling og vedlikeholdsbehandling. Det kan ­være for­skjel­lige årsaker til at pasienter kan falle ut av et slikt opplegg, f.eks. at de er skeptiske til nytteverdien av et slikt regime, stort tidsforbruk, økonomiske betraktninger, stress i forbindelse med å møte, samt at det kan ­være dårlig forhold ­eller kommunikasjon mel­lom pa­sient og tannlege.

Vedlikeholdsfasen relatert til implantater

En liten prosent av integrerte implantater mislykkes. Dette skjer enten grunnet traume (for eksempel fra okklusjonen) ­eller in­fek­sjon som ligner den man finner ved periodontitt; periimplantitt, ­eller en kombinasjon av disse. Det har vært vist at bakteriell kolonisering på implantatoverflater bør forhindres for å unngå inflammasjon og in­fek­sjon av vevene som omgir implantatet, og for å minimalisere risi­koen for tap av implantatet på sikt.

Flere un­der­sø­kel­ser viser at det førs­te året etter innsetting av implantatet er det mest kritiske. Imidlertid kan inflammasjon og periimplantitt også oppstå flere år etter innsettelse av implantatet. Smerte er ­ikke beskrevet som et typisk tegn ved periimplantitt. Det er derfor viktig å ha ­gode rutiner for oppfølging av disse pasientene, og lignende rutiner som de ovenfor skisserte kan ­være nyttig også her. Dette er i henhold til etiske regler beskrevet i Den nors­ke tannlegeforenings håndbok, hvor det fastslås at når det gjelder oppfølging og etterbehandling av implantater, må det etab­le­res en fast kontrollrutine som ­ikke alene overlates til pasientens ini­tia­tiv (21). Wilson (22), samt Mombelli & Lang (23, 24) har beskrevet hvordan SPT for implantatpasienter og pasienter som har gjennomgått be­hand­ling for periimplantitt bør være:

• oppdatering av pasienten; medisinsk og dentalt

• undersøkelse av protetiske overkonstruksjon

• plaquekontroll, eventuelt reinstruksjon av orale hjelpemidler

• undersøkelse av implantater og omgivende vev

  • inflammasjonstegn og puss

  • lommer

  • røntgen

  • eventuell bakterieprøve

Dersom in­gen inflammasjonstegn er tilstede, dimitteres pasienten og ny avtale for oppfølging gjøres. Hvis det er plaque og inflammasjonstegn, som blødning og hevelse i vevet, bør det foretas en profesjonell rengjøring med gummikopp og poleringspasta og mekanisk fjerning av harde avleiringer. Det bør foretas en ny gjennomgang av egnede orale hjelpemidler. Hvis det kommer puss fra lommer rundt implantatet, bør disse irrigeres med 0,2 % klorheksidin og pasienten bør skylle med klorheksidin.

Studier har vist at vellykkede implantater har lommer på ca. 3 mm. Dersom en lomme rundt et implantat er på 5 mm ­eller mer, bør røntgenbilde tas (23, 24), og hvis man der finner en beindestruksjon, bør man vurdere å ta en bakterieprøve. Ut fra bakterieprøven bestemmes det så ­om det skal gis antibiotika, og ut fra den røntgen­ologiske lesjon avgjøres det ­om et operativ inngrep bør utføres.

Hvor ­ofte pasienten må ha oppfølging og vedlikeholdsbehandling bestemmes individuelt ­eller etter hvor ­ofte det er nødvendig for å holde periodontiet og periimplantatvevet friskt.