Vad är acceptabla/rimliga mål för parodontitbehandling?

Studier har visat att patientgrupper med grava parodontala skador kan visa goda behandlingsresultat efter optimal behandling. I en rapport över patienter som remitterats för generell grav parodontit var andelen med fördjupade tandköttsfickor > 4 millimeter före be­hand­ling 64 procent (1). Två månader postoperativt kvarstod 1 procent tand­köttsfickor > 4 millimeter. Två tredjedelar av patienterna erbjöds att delta i ett stödbehandlingsprogram. Undersökningar som gjordes tre respektive sex år efter be­hand­ling visade att andelen fördjupade tandköttsfickor var konstant under hela observationstiden. För den enskilda individen måste målet för behandlingen ­bero dels på omfattningen av parodontiten dels på patientens egna önskemål.

Kvalitetssäkrad parodontitbehandling

Övertandläkare Göran Söderholm vid specialistkliniken för parodontologi i Malmö konstruerade ett dataprogram för att kvalitetssäkra patientbehandlingen. Följande variabler regi­strerades vid patientens första besök (Fig. 1.):

(I): antalet kvarvarande tänder, andelen fickor > 5 millimeter, plackindex (PLI) enligt Ainamo & Bay (2) och blödningsindex (bleeding on probing (BOP)).

Samma variabler registrerades när den icke-kirurgiska och den kirurgiska behandlingen var slutförd (II), samt när remissvaren skrevs (III).

En grupp patienter med tidigare grava skador fick ingå i ett stödbehandlingsprogram. De undersöktes enligt modellen ovan 1 (IV), 2 (V), 3 (VI) och 4 år efter behandlingen (VII).

I slutet av maj 2003 var antalet registrerade patienter vid kliniken 6 730. Vid det första besöket vid specialistkliniken hade patienterna i medeltal 24 egna tänder. När behand­lingen var slutförd hade patienterna förlorat i medeltal 1 tand. Fyra år efter behandlingen hade de förlorat ytterligare 1 tand.

Den låga tandmortaliteten överensstämmer väl med andra långtidsuppföljningar av parodontitbehandlade patienter (3 – 5). De visar att de parodontala problemen går att behandla ­utan att många tänder måste extraheras. ­Patientmaterialet visade även att andelen tandköttsfickor > 5 millimeter vid första besöket var cirka 20 procent. Omedelbart efter behandlingen var andelen cirka 5 procent och efter 4 år cirka 6 procent. Inledningsvis var medel­värdena för plack och blödning 46 respektive 38 procent. Efter behandlingen föll motsvarande värden till 18 respektive 13 procent.

Flera publicerade stu­dier (1,6,7) har visat att stödbehandlingsprogram med mycket god plackkontroll och regelbunden supra- och subgingival rengöring minimerar risken för progression av parodontiten. Samtliga patienter med parodontitrisk bör erbjudas individuella stödbehandlingsprogram. De kvalitetsparametrar som redovisats kan användas även för den enskilda patienten. Detta illustreras genom tre patientfall.

Patientfall 1 (Fig. 2 – 4)

Den första patienten är en man född 1943 som remitterats till specialistkliniken för parodontologi i Malmö för generell grav parodontit. Patienten uppger sig vara fullt frisk och tar inga mediciner. Han har inga kända allergier och han tål lokalbedövning samt penicillin. Patienten röker inte.

Patienten har normala bettförhållanden men sak­nar samtliga 8:or och enstaka tänder i sidopartierna. Han har en större bro i överkäken från 11 – 25. Tunga och slemhinnor är ­utan anmärkning.

Den parodontala undersökningen visar bland annat följande: andelen tandköttsfickor >5 millimeter är 31 procent, PLI = 52 procent och BOP = 37 procent.

Parodontal diagnos: Generell kronisk parodontit med gravis et complicatakaraktär.

Behandlingen består inledningsvis av extraktioner av tänder med dålig prognos det vill säga 21, 26 och 27. Samtidigt genomförs en intensiv hygienbehandling som består av information ­om sjuk­domen, upprepade instruktioner i munhygien samt supra- och subgingival depuration. Därefter genomförs parodontalkirurgi, ­både gingivektomi och modifierad Widman-lambå vid kvarstående för­djupade tandköttsfickor som uppvisar patologi.

Drygt ett år efter den kirurgiska behandlingen har andelen för­djupade tandköttsfickor >5 millimeter reducerats till 4 procent, PLI=11 procent och BOP=3 procent.

Hela bettet har en god prognos under förutsättning att patienten fortsätter med sina munhygienrutiner och kommer på regelbundna stödbehandlingsbesök.

Tandmobilitet registreras ofta hos patienter med parodontit. Det är viktigt att studera relationen mellan ocklusion och tandmobilitet och att identifiera skillnaden mellan ökad och ökande mobilitet (8). Målet med en lyckad be­hand­ling av mobila tänder är att åstadkomma funktion och komfort genom att skapa en stabil ocklusion som retinerar tanden.

Patientfall 2 (Fig. 5 – 7)

Fall 2 är en kvinna född 1958 som remitterats till specialistkliniken för parodontologi i Malmö för generell grav parodontit. Patienten är frisk och tar inga mediciner men är allergisk mot vissa födoämnen, damm och kvalster. Hon tål lo­kal­anes­te­si och penicillin och röker cirka 10 cigaretter per dag sedan 20 år. Patienten har stor erfarenhet av tandvård. Hon upplever att problemet med parodontit uppstod efter en orto­dontibehandling 1986 – 89. Hon har därefter fått be­hand­ling av par­odontolog men valde själv att avstå från vidare stödbehandling.

Patienten sak­nar enstaka tänder och har ett postnormalt bett som är frontalt öppet. ­Både överkäks- och underkäksfronterna är fixerade med komposit och retentionsbåge.

Den primära parodontala undersökningen visar bland annat följande: andelen tandköttsfickor >5 millimeter är 27 procent, PLI = 13 procent och BOP = 31 procent.

Parodontal diagnos: Generell aggressiv parodontit med et complicatakaraktär.

Vid behandlingen samarbetar parodontolog, protetiker och ortodontist. Inledningsvis extraheras tänder med dålig prognos, det vill säga 17, 16, 23. Separation och extraktion görs av den distala roten på 46. Samtidigt genomförs hygienbehandling som består av sjukdomsinformation och upprepade instruktioner i munhygien. Därefter genomförs parodontalkirurgi vid kvarstående fördjupade tandköttsfickor som uppvisar patologi. Parodontalkirurgin består av både gingivektomi och modifierad Widman-lambå. För att retroklinera överkäksfronten aktiveras en facialslinga från 13 till 23 buccalt en månad efter att parodontalkirurgin genomförts och man uppnått god initial läkning. Den ortodontiska behandlingen genomförs på drygt tre månader. Därefter retineras tänderna med en semipermanent fullbro i överkäken, 18,^17,16,15,14,13,12,11,21,22,^23,24,25,^26,27. Bron görs i Remanium (en kobolt-krom-legering) och porslin.

Efter avslutad parodontologisk, ortodontisk och protetisk be­hand­ling har andelen fördjupade tandköttsfickor >5 millimeter reducerats till 8 procent, PLI = 10 procent och BOP = 10 procent.

Tänderna i överkäken har en tveksam prognos, medan tänderna i underkäken bedöms ha en god prognos under förutsättning att patienten fortsätter med nuvarande munhygienrutiner och kommer på regelbundna stödbehandlingsbesök. Patienten är nu mermotiverad att försöka att sluta röka. Det skulle sannolikt förbättra prognosen.

I det här fallet är det viktigt att parodontiten behandlats innan den ortodontiska behandlingen påbörjas. En studie visar att en kombination av inflammation, ortodontiska krafter och ocklusalt trauma kommer att resultera i en mycket snabbare progression av vävnadsdestruktionen än vad enbart den inflammatoriska processen kan resultera i (9).

Parodontitbehandling/extraktion och implantat

En återkommande fråga är när vi ska bestämma oss för ­om vi ska behandla och bevara tänder ­eller extrahera för implantat. Vi börjar med att studera några siffror ­om benförluster över tid vid bevarande av tänder respektive vid implantat.

Patientfall 3 (Fig. 8 – 10)

Fall 3 är en man född 1937. Han har remitterats till specialistkliniken för parodontologi i Malmö för generell grav parodontit. Patienten har behandlats för sin parodontit och går nu på regelbunden stödbehandling. Patienten uppger sig vara fullt frisk och tar inga mediciner. Han har inga kända allergier och han tål lokalbedövning samt penicillin. Patienten har tidigare rökt 10 – 20 cigaretter per dag under cirka 20 år men är numera rökfri.

Patienten har normala bettförhållanden och är betandad i regio 16 – 24 och 37 – 46. Han har en kvarstående fördjupad tandköttsficka vid 24 palatinalt. Patienten vill ha en fast ersättning av de förlorade tänderna.

Den parodontala undersökningen visar bland annat följande: andelen tandköttsfickor >5 millimeter är 3 procent, PLI = 14 procent och BOP = 14 procent. När patienten kom för primärundersökning 1997 var andelen tandköttsfickor >5 millimeter 17 procent, PLI=61 procent och BOP=31 procent.

Parodontal diagnos: Lokal kronisk parodontit.

Behandlingen består av operativt avlägsnande av 24, dessutom placeras ett membran över extraktionsalveolen. Tre månader senare utförs installation av 2 fixturer regio 24 – 26. Efter sex månaders inläkning utförs KBF-protetik. Patienten fortsätter med stödbehandling under KBF-behandlingen.

Tänder och implantat har en god prognos under förutsättning att patienten fortsätter med nuvarande munhygienrutiner och kommer på regelbundna stödbehandlingsbesök.

Riskfaktorer att beakta vid terapiplanering

I studierna från Jönköping har författarna (16) också identifierat riskfaktorer för utveckling av grav parodontit. Bara 9 procent av gruppen ­utan benförlust rökte. I gruppen med omfattande benförlust rökte 38 procent. Faktorer som ålder, rökning och andelen fickor ­> ­eller = 4 millimeter var signifikant korrelerade till sjukdomsprogressionen.

Tvärsnittsstudier genomfördes också i Jönköpings län 1973, 1983 och 1993 (17). I dessa material delades individerna in i 5 grupper där grupp 4 och 5 uppvisade de svåraste parodontala skadorna. Grupperna utgjorde 13 procent av populationen och förekomsten av individer med svåra parodontala skador var oförändrad mellan 1983 och 1993.

I en studie i Schweiz (18) undersökte man benförluster efter drygt 5 år hos 90 individer som fått åtminstone ett ITI-implantat. Författarna studerade ­om genetiska förändringar (interleukin-1 (IL-1) gene polymorphism) hos rökare och icke-rökare var knutna till benförlusten kring implantaten. Man fann att storrökare som dessutom var bärare av denna polymorphism uppvisade ökad risk för periimplantit.

I en annan rapport studerade man tidig kolonisering av periimplantatfickor hos partiellt tandlösa individer, som fått implantat installerade (19). Författarna fastslog att parodontal infektionskontroll före implantatinstallation sannolikt kan förhindra tidiga bakteriella komplikationer.

En komplikation som ibland underskattas är karies. I en studie rapporterades komplikationer på drygt 300 brokonstruktioner som utförts av 112 allmänpraktiker i Malmö under åren 1975 – 76 efter 6 – 7 år. Forskarna fick tillgång till ­data från 97 procent av de utvalda rekonstruktionerna. Resultaten visade bland annat 18 – 31 procent kariologiska komplikationer (20). I en annan rapport studerade man långtidsuppföljningen av brokonstruktioner med hängande led (21). Vid en undersökning 5 – 16 år efter cementeringen utvärderades stödtänderna kliniskt och röntgenologiskt. Hälften av problemen på stödtänderna utgjordes av rotkaries och förlust av retention. Utvärdering av kariesrisk kan därför vara befogad vid omfattande rehabiliteringsfall (22). ­Om behandlingen av karies (23) inte ger önskat resultat kan extraktioner och implantat övervägas.

Tänder kontra implantat

Sammanfattningsvis tyder stu­dier på att såväl tänder som implantat hos individer med tidigare parodontala problem kräver regelbunden stödbehandling. Benförlusten hos tänder och implantat är i genomsnitt lika stor. Rökning tycks försämra prognosen för tänder och implantat. Patienter med implantat rapporterar en något större svårighet med att sköta munhygien jämfört med patienter med egna tänder. Patienterna uppgav dock att implantaten gav en tillfredsställande tuggfunktion.

Acknowledgement

Vi vill tacka vår bortgångne kollega Göran Söderholm som varit med ­om att diskutera och strukturera den här artikeln. Göran Söderholm var övertandläkare vid Specialistkliniken i parodontologi i Malmö.