Sikker e-post og elektronisk meldingsutveksling

Konsultasjon med kollega, tannlegespesialist, lege eller annet helsepersonell om diagnose, behandling og oppfølging over distanse blir lettere tilgjengelig ved mulighet for overføring av relevante utdrag fra EPJ. Det finnes flere aktuelle kommunikasjonssystemer som kan benytte informasjon fra EPJ og håndtere viktige meldingstyper som henvisning, epikrise, tilbakemelding og dialog, legeerklæring og sykemelding, samt laboratoriesvar og utveksling av digitale foto og røntgen. Flere av disse systemene fremstår som ordinære e-postprogram, med tilleggsfunksjoner som for eksempel bildebehandling tilpasset klinisk praksis. Eksempler på slike programmer er Well Communicator (5), et norsk produkt opprinnelig utviklet for allmennleger, og c-takt LINK (6), et svensk produkt utviklet i samarbeid med og for tannhelsepersonell. Begge produktene er PC-applikasjoner som krever samme programvare både hos sender og mottaker. Applikasjonene sender meldinger kryptert gjennom nettet. I Norge har allmennlegene i flere distrikter benyttet seg av slike systemer for kommunikasjon seg imellom og med spesialister på sykehus. Eksempler på situasjoner der bruk av sikker e-post og elektronisk meldingsutveksling kan være aktuelt for tannhelsetjenesten er i kommunikasjonen mellom tannhelsepersonell og øvrig helsepersonell, både i forbindelse med veiledning, kollegakonsultasjon og henvisning. Eksempler på dette er å bruke IKT som ledd i behandling og oppfølging av pasienter med spesielle behov knyttet til leppe-kjeve-ganespalte-team og TAKO-senteret, sykehus og andre spesialiserte institusjoner.

Fagnett

Med Internett som kommunikasjonsinfrastruktur har det vokst fram en rekke «online communities» – fellesskap/grupper dannet på bakgrunn av sammenfallende interesser. Disse benytter seg av elektroniske nettverk for kommunikasjon og samhandling (7). Slike fellesskap baseres på medlemmenes bidrag ved kollektiv handling og frivillige deltakelse. Gevinsten av fellesskapet er utvidede muligheter for problemløsning, utvikling av nye ideer og relasjonsbygging (8). Fagnett er en betegnelse som ofte blir brukt om nettsteder med funksjonalitet som åpner for virtuelt faglig samarbeid i slike fellesskap, for eksempel i en avgrenset gruppe tannhelsepersonell. Fagnettet har som mål å bidra til økt samarbeid, kompetanseheving, kvalitetssikring, utvidet kommunikasjon og enklere tilgang til aktuell informasjon på tvers av organisatoriske og geografiske grenser.

Det er utviklet egne programvaresystemer tilrettelagt for fagnett, eksempelvis Well Arena (9). Fagnettene kan inneholde forskjellig funksjonalitet bestemt av brukernes behov. Aktuelle funksjoner kan være e-posttjeneste, kollegakonsultasjon, kasus- og bildearkiver, maler, prosedyrer, håndbøker, nyheter og konferanse-, bildebehandlings- og publiseringsverktøy. Flere medisinske spesialiteter har opprettet slike fagnett, blant annet Det norske Patologinett og Øyenett. Et odontologisk eksempel er det nettbaserte pasientarkivet for den ambulerende kjeveortopeden for Svalbard (Fig. 1). Målet er at overføring av anonymiserte pasientbilder kan bidra til å effektivisere kjeveortopedibehandlingen på Svalbard. Kjeveortopeden vil på bakgrunn av bildene kunne utføre screening og planlegge eventuell behandling i forkant av sine turer til Longyearbyen. Kjeveortopeden vil også kunne gi bedre hjelp og råd til tannlegen i Longyearbyen mellom hvert besøk (10).

Administrative løsninger

Ett eksempel på administrative løsninger kan være muligheter for elektronisk timebestilling over nett. Pasienten finner selv ledig time hos sin tannlege og bestiller tid. Elektronisk timebestilling kan også benyttes av allmenntannlege for bestilling av time hos spesialisttannlege mens pasienten er på tannlegekontoret. Dette er innført hos flere allmennleger i forbindelse med henvisning til spesialist, og har gjort det enklere for alle parter å finne et passende tidspunkt for timeavtale. Ordningen kan redusere andelen uteblitte pasienter, og pasientforløpet forventes å gå noe raskere. Det er for allmennlegene konkrete planer om å utvikle en nasjonal løsning for elektronisk timebestilling mot spesialisthelsetjenesten.

Funksjonaliteten i slike timebestillingssystemer kan utvides. Spesialisttannlegen kan eksempelvis legge ut informasjon til pasienten som allmenntannlegen skriver ut samtidig med timebestillingen. Systemet kan inkludere obligatorisk pasientregistrering, oppdatering av kontaktinformasjon og generell anamnese (11). Det kan også legges inn forhåndsbestemte krav som må være oppfylt for at ny time skal kunne bestilles, samt registrering av antallet ganger pasienten har uteblitt fra time, eventuelt med sperre for ny timebestilling. Automatisk utsendelse av påminnelse til pasientene i forkant av tannlegetimen enten via SMS eller e-post, kan kanskje også være verdt å prøve ut.

Av andre administrative nettbaserte løsninger bør det nevnes at det nasjonalt arbeides med utvikling og innføring av elektroniske resepter og mulighet for elektronisk bestilling til apotek.

Videokonferanse

Videokonferanse muliggjør interaktiv kommunikasjon der både bilde, lyd og data kan overføres i sann tid. Overføringen kan enten være over datanettet (IP-basert) eller over telefonnettet (ISDN-basert). Man skiller mellom to hovedtyper av videokonferansesystemer; studio og PC-baserte systemer (12). Studiosystemer benyttes ofte i spesielt tilpassede lokaler. Lyd- og bildekvalitet er høy og utstyret er kostbart. PC-baserte systemer er rimeligere, men har ikke samme kvalitet som studiosystemer. PC-baserte systemer kan installeres på ordinære PC-er, og partene har muligheter for å dele data gjennom felles applikasjoner. Innenfor telemedisin benyttes også kliniske videokonferansesystemer. Kliniske systemer er tilpasset medisinsk bruk og oppfyller krav med hensyn til kvalitet og medisinsk utstyr (13). Videokonferanseutstyr har tilkoblingsmuligheter for flere kilder som kamera, dokumentkamera, video-/DVD-spiller, lysbildefremviser med mer. Ved hjelp av spesiell teknologi er det muligheter for flerparts videokonferanser.

Innenfor telemedisin benyttes videokonferanse både i undervisningssammenheng og til medisinske tjenester som kollegakonsultasjon, behandling og oppfølging av pasienter. I forbindelse med desentralisert spesialistutdanning i kjeveortopedi (prosjektet «OrtoPol@r») har det blitt innredet videokonferansestudio ved de odontologiske fakultetene i Bergen og Oslo og ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN), i Tromsø (14). TAKO-senteret har også eget studio, og erfaring med bruk av videokonferanse i etterutdanningskurs.

Netthelsetjenester

Andelen nordmenn som bruker Internett til helseformål økte fra 19 % i 2000 til 31 % i 2001 (15). Befolkningen er generelt mer engasjert i og informert om egen helse enn tidligere. Flere pasienter forventer mulighet til å velge mellom ulike tilbud, og vektlegger god tilgjengelighet til helsetjenestene. Mange ser etter hvert på Internett som en selvfølgelig og uunnværlig kanal både for tjenester og informasjon, også innenfor helsesektoren. Det finnes en rekke nasjonale og internasjonale nettsteder som inneholder pasientrelatert helseinformasjon. Det er ikke uvanlig med «spørsmål-svar»-tjenester drevet av helsepersonell og andre. Flere nettbaserte samtalegrupper for ulike pasientgrupper er blitt opprettet de siste årene. Det er all grunn til å anta at disse netthelsetjenestene også er tilgjenglig eller vil opprettes innenfor tannhelse.

Internett gjør generell tannhelseinformasjon lettere tilgjengelig, og kan bidra til å øke pasientenes kunnskap og bevissthet om egen tannhelse. Dette kan avlaste tannhelsepersonell i forhold til henvendelser av typen rutinespørsmål. Man kan også i fremtiden tenke seg en «spør tannlegen»-tjeneste. Dette selvfølgelig kun som et supplement til dagens behandling, og det understrekes at fjernkonsultasjon ikke ses på som en fullverdig erstatter for personlig kontakt mellom pasient og tannlege.

En veileder for tilbydere av helsetjenester på Internett er under utvikling for å gi fagpersonell bistand ut over de fagetiske retningslinjene. Det finnes også ulike former for kvalitetssikringssystemer for helserelaterte tilbud på nett. Noen av disse bygger på godkjent-merking («trust marks»). Organisasjonene bak merkingen lager retningslinjer for helsetjenester på nett, og som tilbyder kan man søke om slik godkjenning, se for eksempel HON-code (16). På denne måten kan man få tjenesten sin kvalitetsstemplet (17). Potensialet for tilrettelagt og kvalitetssikret tannhelseinformasjon tilgjengelig ved behov er åpenbart ikke utnyttet.

Det er eksempler på svært ulike helserelaterte tilbud over Internett, fra generell helseinformasjon til det som må karakteriseres som helsehjelp i juridisk forstand og derfor vil være underlagt helselovgivningen. Det er ikke alltid like enkelt å avgjøre hvor skillet går mellom det som er ulike former for rådgivning og det som skal karakteriseres som helsehjelp (18). Helsetilsynet har imidlertid kommet med en uttalelse vedr. leger som også kan være relevant for tannleger (19): «Generelt er Helsetilsynet av den oppfatning at hvor brukere gis konkrete råd etter dialog med helsepersonell på Internett må tjenesten karakteriseres som helsehjelp. Helsetilsynet understreker at forsvarlig helsehjelp som utgangspunkt forutsetter at legen har mulighet til å observere pasienten fysisk.»

Dette utelukker imidlertid ikke at det i gitte situasjoner kan være fullt forsvarlig å yte en viss helsehjelp over nett, jf. for eksempel rundskrivet om telemedisin og ansvarsforhold (20). Dette ble også understreket av Sosial- og helsedirektoratet i brev om helsetjeneste på Internett av 31.1.2002: «Avslutningsvis viser direktoratet til at det av Deres brev kan synes som om De legger til grunn at helsehjelp på nett ikke er tillatt, jf. brevets side 1. For ordens skyld skal direktoratet bemerke at denne måte å yte helsehjelp på ikke er forbudt. Poenget er imidlertid at helsehjelpen i så fall skal skje i samsvar med relevant helselovgivning, herunder forsvarlighetskravet.»

«Nettikette»

Det finnes som nevnt en rekke kvalitetssikringssystemer for helserelaterte tilbud over Internett. Disse er bygd på noe ulike prinsipper, noen er godkjennings- og kontrollsystemer, andre bidrar med systemer som kan sette brukerne i stand til selv å vurdere kvaliteten av de nettstedene de velger å benytte seg av. EU har benyttet seg av sistnevnte metode, og presenterer anbefalte kvalitetskriterier i 6 punkter (21), Tabell 1.

Ingen av disse kriteriene retter seg direkte mot innholdet på nettsiden. Det er imidlertid mulig å tenke seg at en form som følger overnevnte prinsipper også vil ha positiv innvirkning på innholdet. Norske helsemyndigheter anbefaler at disse retningslinjene følges av norske leverandører av helserelaterte tilbud på nettet.

Nettbasert undervisning

I forbindelse med både grunn-, spesialist-, videre- og etterutdanning kan teknologien benyttes til å utvide klasse-/møterommet ved å gjøre forelesinger, seminarundervisning og faglige møter tilgjengelig i sanntid gjennom telefon- og videokonferanser. Det blir også mer vanlig å utarbeide nettbaserte undervisningsmoduler som gjør undervisningen mer fleksibel i tid og sted, slik at studentene kan følge undervisningen når og hvor det passer dem best. Kursets innhold er ofte multimediebasert og kan enkelt presenteres, formidles og oppdateres på nettet. Nettsteder kan integreres og være brukergrensesnitt mot e-post, diskusjonsforum og pratekanal (chat), administrative systemer og programmer for e-læring.

Selv om det stadig utvikles flere nettbaserte tilbud, er det fremdeles de kombinerte modellene med samlinger, selvstudium og bruk av IKT som dominerer (22). Dette kalles gjerne fleksibel læring og innebærer at ulike nettbaserte typer teknologi integreres og tilrettelegges for optimal aktivitet og interaksjon mellom studentene (synkront/asynkront) i kombinasjon med tradisjonell undervisning på fysiske samlinger eller gitt som fjernundervisning.

Nettbasert undervisning karakteriseres blant annet av utvidet tilgang og stor fleksibilitet. Den gir økte muligheter for tettere nettverkssamarbeid og mer effektiv utnyttelse av ressurser ved arbeidsdeling av felles oppgaver mellom undervisningsinstitusjoner.

Det er laget flere utdannings- og undervisningsopplegg innenfor tannhelse som benytter seg av nettbasert teknologi. Eksempler på dette er:

• Tannlegeforeningens systematiske etterutdanning (TSE) som kombinerer bruk av nettbasert teknologi med fysiske samlinger (23).

• TAKO-senteret tilbyr etterutdanningskurs og kombinerer fysiske samlinger, videokonferanse og nettbasert undervisningsmoduler (24).

• Ved Breivika videregående skole i Tromsø ble tannhelsesekretærutdanningen fra våren 2002 et nettbasert studium. De har i dag både del- og fulltidsstudenter fra Finnmark, Troms, Rogaland og Vest Agder (25).

Desentralisert spesialistutdanning i kjeveortopedi (prosjektet «OrtoPol@r») benytter videokonferanse daglig i teoriundervisning og til seminarer med kasuspresentasjon og behandlingsplanlegging (14).

Tekniske krav

Personopplysningsforskriften krever at det skal treffes fysiske tiltak mot uautorisert adgang til system og programvare som brukes for å behandle personopplysninger.

Det skal også treffes tiltak mot uautorisert innsyn i personopplysninger som er underlagt taushetsplikt, for eksempel i form av gode prosedyrer for brukernavn og passord.

Hvis datamaskinen som personopplysningene oppbevares på, er koblet til et eksternt nett, er det krav om (minst) to sikkerhetsbarrierer (brannmurer, rutere med brannmurfunksjonalitet eller tilsvarende) mellom lokal maskin/lokalt nett og eksternt nett.

Fig. 2 skisserer en mulig konfigurasjon av datamaskiner på, et tannlegekontor. I dette lokalnettet er det vist en felles server, arbeidsstasjoner (PC-er) for tre tannleger, en PC for ekspedisjonen, samt en egen PC knyttet til en felles skriver. Alle data, inkludert sensitive pasientdata, lagres kun på den felles serveren. Figuren viser at det lokale nettet er knyttet sammen gjennom en intern svitsj, og knyttet opp mot eksternt nett gjennom to brannmurer.

Ved overføring av pasientopplysninger over eksternt nett som ikke er under den databehandlingsansvarliges kontroll, skal opplysningene krypteres med tilfredsstillende krypteringsmekanismer (33). Den som overfører pasientopplysninger skal forvisse seg om at mottakende virksomhet tilfredsstiller sikkerhetskravene i forskriften til personopplysningsloven.

Tilgjengeligheten til nødvendig informasjon skal også sikres. Dette kan gjøres ved å etablere gode rutiner for sikkerhetskopiering (backup-rutiner) og ved å ha alternative systemer som kan benyttes hvis det elektroniske journalsystemet ikke er tilgjengelig.

Det skal treffes tiltak for å sikre at personopplysninger ikke endres og/eller slettes på en uautorisert måte. God tilgangskontroll og til enhver tid oppdaterte antivirussystemer er viktige og nødvendige bidrag i denne sammenheng.

Rutiner og organisatoriske tiltak

For å oppfylle de lovpålagte kravene om å ha planlagte og systematiske tiltak for å ivareta informasjonssikkerheten, anbefales det at man etablerer et styringssystem for informasjonssikkerhet. Et slikt styringssystem skal omfatte dokumentasjon av informasjonssystemet, inkludert mål, strategi og retningslinjer for informasjonssikkerhet. Eksempel på et slikt styringssystem finnes på NST sine nettsider (34). Tiltak for å ivareta informasjonssikkerheten må beskrives. Disse tiltakene omfatter både tekniske og programmessige installasjoner i tillegg til organisatoriske rutiner og prosedyrer.

Personopplysningsforskriften § 2 – 4 pålegger virksomheter som behandler personopplysninger å gjennomføre sikkerhetsmessig risikovurdering. Dette er en viktig del av arbeidet for å oppnå tilfredsstillende informasjonssikkerhet. Målet for risikovurderingen er å avdekke det sikkerhetsmessige risikonivået ved tannlegekontorets informasjonssystem (inkludert ekstern kommunikasjon) og foreslå eventuelle tiltak for å redusere risikonivået.

En risikovurdering omfatter følgende hovedfaser:

• Beskrive mål og omfang av risikovurderingen

• Kartlegge trusler, sårbarhet og uønskede hendelser

• Trusselanalyse: Vurdere sannsynlighet og konsekvens for de identifiserte truslene

• Beregne risikonivå

• Foreslå tiltak for å redusere risikonivået

Potensielle sikkerhetstrusler

De største truslene mot informasjonssikkerheten når et tannlegekontor knytter seg til et eksternt nett vil være i forhold til informasjonens konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet.

Konfidensialitetsbrudd, avsløring av pasientinformasjon, er brudd på taushetsplikten. Det kan skje blant annet ved mangelfull kryptering av informasjon som utveksles elektronisk (over eksternt nett), dersom uvedkommende får tilgang til server eller skjerm med pasientinformasjon, eller hvis virus som ikke oppdages og fjernes av antivirussystemene sender pasientinformasjon til uvedkommende.

Trusselen mot informasjonens integritet er at informasjonen endres eller slettes på en uautorisert måte. Dette kan skje ved at virus endrer informasjon som er lagret, at personer uforvarende eller med vilje endrer innholdet i informasjonen, eller ved tekniske feil som endrer informasjonen.

Trusler mot informasjonens tilgjengelighet kan være at uvedkommende får tilgang til server med pasientinformasjon, lokalt eller via nettet, og forårsaker sletting/ødelegging av pasientinformasjon, at virus eller annen skadelig kode ødelegger informasjon eller datasystemer, eller at server med pasientinformasjon eller viktige program krasjer og man ikke har gode backuprutiner.

Avslutning

Bruk av IKT i tannhelsetjenesten vil som nevnt kunne supplere og erstatte eksisterende kommunikasjonskanaler, samt åpne for nye og spennende samarbeidsformer. Digitaliseringen av helsevesenet er allerede godt i gang, og er en realitet alle må forholde seg til. Fremtidige tjenester og løsninger som utvikles vil benytte teknologiske støttesystemer. Man kan med fordel delta aktivt i prosessen, og tidlig ha glede av mulighetene teleodontologi og IKT gir. Bruk av moderne informasjons- og kommunikasjonsteknologi i pasientbehandling gjør det nødvendig med et bevisst forhold til sikkerhet og juridiske forhold. Dette representerer rammer som tjenestene må forholde seg til og som er med på å sikre kvalitet og troverdighet. Det kan virke skummelt og vanskelig, men med litt kyndig hjelp kan slike forhold ivaretas tilnærmet usynlig for brukeren.