Tannslitasje – erosjon

Tannslitasje og erosjon kan føre til alvorlige tannskader. Dette er spesielt leit når tannsett er kariesfrie. Viktige årsaker til erosjoner kan være interne faktorer, gastrointestinalt besvær, anorexia og bulimia nervosa eller ytre faktorer som kost og livsstil (5). Erosjon knyttes ofte til leskedrikk og fruktjuice. Konsumet av leskedrikker ble nær tredoblet fra 1970 til 1994. Siden da drikker vi ca. 115 liter leskedrikker og 20 – 30 liter juice per person i året. Det er imidlertid klart at forbruket er ujevnt fordelt og størst blant barn og unge.

Leskedrikker og frukt inneholder fruktsyrer, og de har lavt pH som kan føre til oppbløting av tannflater. Erosjon kan ofte være kombinert med en mekanisk komponent som attrisjon, tungefunksjon eller tannbørsting. Om sure drikker og frukt fører til erosjoner, er avhengig av både pH og hvor vanskelig det er å nøytralisere produktet (6). Drikkemønsteret er også viktig. Generelt påvirkes faren for erosjoner av mange faktorer, og det er store individuelle forskjeller (5).

Mange tannleger mener det er blitt mer vanlig å se erosjoner nå, særlig hos yngre. En norsk studie viser at flere rekrutter har erosjoner og at flere drikker leskedrikker og juice flere ganger daglig nå enn for 10 år siden (7). Der er imidlertid lite data som viser forekomsten av tannslitasje i befolkningen, og det er derfor behov for å kartlegge både forekomst og årsaker til slike skader.

Fluorid i tannkrem

Bruk av fluorløsninger og fluortannkrem mot karies er basert på laboratoriestudier fra 1939 som viste mindre løselighet av fluorbehandlet enn av ubehandlet emaljepulver (8). I disse forsøkene ble natriumfluorid benyttet, og det ble også brukt i de første tannkremforsøk som imidlertid var negative. En viktig årsak til dette var at fluoridet ble inaktivert av kalsium i slipemidlet (9). Dette førte bl.a. til utvikling av tannkrem med natriummonofluorofosfat. Denne fluorforbindelsen er mindre utsatt for inaktivering enn natrium- og tinnfluorid (10). En av de første effektive tannkremer med natriumfluorid hadde plastpartikler som slipe-/polermiddel. Tannkremen ble utviklet, produsert og testet i Sverige, og den kom på det norske markedet, via apotek, i slutten av 1960-årene. Etter at tannkrem kom i fritt salg i 1971, har stadig flere tannkremer blitt markedsført med monofluorofosfat eller natriumfluorid.

Tinnfluorid i tannkrem ble testet alt i 1940-årene og tannkremen «Crest» med 0,4 % tinnfluorid (0,1 % fluorid) ble markedsført i USA fra 1955. «Crest» skapte historie da den i 1964 ble akseptert av den Amerikanske tannlegeforening som «karieshemmende».

Flere problem er imidlertid knyttet til tinnfluorid i tannkrem. I «Crest», som var den markedsledende tannkremen med tinnfluorid, ble tinnet erstattet med natriumfluorid i begynnelsen av 80-årene. Grunnlaget for endringen synes å være smak, begrenset holdbarhet, misfarging (10), kostnader (11) og dårlig effekt av tinnfluorid (10, 12). Særlig viktig var to kliniske forsøk som ble avsluttet i 1981 og som viste bedre kariostatisk effekt av tannkrem med natriumfluorid enn av «Crest» (13, 14). Tannkremen «Crest +» med natriumfluorid erstattet etter dette den opprinnelige «Crest», og tinnfluorid i tannkrem ble borte fra markedet (12). Nå kommer imidlertid tinnfluorid tilbake.

Fluorid og karies

Mange eldre studier (Fig. 2) gir lite grunnlag for å vurdere dagens tannkremer bl.a. på grunn av endringer i sammensetningen (12, 15, 16). I flere studier som inngår i Tabell 1 er bare én enkelt fluortannkrem testet i forhold til placebokrem. Dette gir dårlig grunnlag for å sammenligne effekt av ulike fluorider særlig når det er stor spredning i funnene (Tabell 1) og studiene er utført til forskjellig tid (Fig. 2). Tabell 1 gir derfor ikke grunn til å påstå bedre effekt av natriumfluorid enn andre fluorider. Bruk av to fluortannkremer i samme studie (Fig. 3) gir bedre grunnlag for innbyrdes sammenligning. To slike nyere studier viser henholdsvis 22,6 % (13) og 14,7 % (14) bedre effekt av natriumfluorid enn tinnfluorid.

Verken meta-analyser (17) eller nyere enkeltforsøk har vist signifikant forskjell i kariostatisk effekt mellom natriumfluorid og monofluorofosfat i tannkrem (18). De fleste tannkremer inneholder nå enten 0,1 % (1000 ppm) eller 0,15 % fluorid og forenlige slipemidler.

Erosjon og fluorid

Kjemisk sett er både karies og erosjon knyttet til pH i væsken på tannoverflaten og løselighet av hydroksyl- og fluorapatitt. Karies utvikles under plakk ved pH 4,5 til 5,5 fordi hydroksylapatitt da oppløses. Erosjon derimot skyldes syre direkte på tannflaten og utvikles når både hydroksylapatitt og fluorapatitt løses, dvs. ved pH lavere enn ca. 4,5 (6). Teoretisk vil derfor verken fluorid i væskefasen på tannflaten eller i emaljen ha effekt på erosjon, men når pH øker, kan fluorid fremme remineralisering. Et «subsurface» mineraltap er påvist ved erosjon (19) og det kan også remineralisere ved hjelp av fluorid når pH er over ca. 4,5. Dette kan kanskje forklare positiv effekt av høye konsentrasjoner av fluorid i in vitro forsøk med Coca Cola (20) og effekt av fluorid i sure drikker i eksperimenter på rotter (21, 22).

Misfarging fra tinnfluorid

Tannkrem med tinnfluorid kan gi misfarging av tannoverflaten (25, 26), langs fyllinger og i demineralisert emalje (10, 12, 27). Intern misfarging er i tråd med innleiring av tinn i kariøs emalje (12, 27) og dentin (28). Slik misfarging, «the change from chalky whiteness to light brown», har vært betraktet som bevis på effekt av tinnfluorid mot karies (29).

Det er funnet vesentlig mer overflatemisfarging på tenner ved bruk av tinn- enn natriumfluoridtannkrem (25, 26). Selv etter kun én pensling med tinnfluorid, kunne 61 % av personene i denne gruppen identifiseres på grunn av farvet belegg (30). Derimot ble bare 5 % feiltolket i kontrollgruppen.

Effekt av tinnfluorid på plakk og gingivitt

At tinnfluorid kan ha antimikrobiell og antiplakkeffekt, ble påvist alt i 1950-årene og senere bekreftet bl.a. i norske studier med fluoridløsninger (1 – 2). Tannkrem i skinner, 2 ganger daglig i fire dager, viste bedre plakkeffekt av tinnfluorid + tinnpyrofosfat enn av bare tinnfluorid (2). Noe mindre plakk og gingivitt ble også påvist hos danske barn etter fire ukers bruk av en tannkrem med tinnfluorid + tinnpyrofosfat (som i Solidox Syreblokk) i forhold til placebo (4). Andre forsøk viser derimot ikke forskjell i forekomst av gingivitt etter lengre tids bruk av tannkrem med tinnfluorid i forhold til monofluorofosfat (26).

Diskusjon

Hoveddelen av de kliniske studiene med tinnfluorid i tannkrem ble utført i 1960-årene, mens natriumfluorid og monofluorofosfat særlig har vært testet de siste 30 år (15) ( Fig. 2).

Muhler-gruppen, støttet av Procter and Gamble, fant i en rekke studier god kariostatisk effekt av tinnfluorid (bl.a. 31), mens andre hadde vanskeligheter med å bekrefte dette (12, 16). Når kariesreduksjon uttrykkes i prosent hos grupper med ulik karieserfaring, må en være varsom med å sammenligne prosenttall (Tabell 1). Resultat fra samme studie, som i Fig. 3, gir grunnlag for direkte sammenligning av ulike fluorider. Det synes nå dokumentert at tinnfluorid i tannkrem har dårligere kariostatisk effekt enn for eksempel natriumfluorid (Fig. 3) (13, 14). Tannkrem med natriumfluorid eller monofluorofosfat anses derimot som likeverdige mot karies (15, 17, 18).

Tinnfluorid kan ha gunstig effekt på plakk og gingivitt i kortidsforsøk (1 – 2). Dette er også vist etter kortvarig bruk av tannkrem med tinnfluorid + tinnpyrofosfat (4). Til tross for en viss plakkeffekt synes det ikke å være bedre periodontal helse (26) eller mindre karies etter lengre tids bruk av tannkrem med tinnfluorid (Fig. 3) (13, 14).

Misfarging av tenner (10, 12, 25, 26) vil kunne være et problem i en populasjon som vil ha hvite og pene tenner. Den eksterne misfarging ved tinnfluorid er vanskelig å fjerne (2), og dette kan føre til ekstra tannpuss og derved fare for abrasjonsdefekter. Innleiring av tinn i initiale karieslesjoner (Fig. 4) vil kunne gi permanent og skjemmende misfarging. At tenner tar opp tinn er kjent. Misfarging under amalgam skyldes blant annet tinn fra fyllinger (28). Resultatet av slik innleiring kan påvises røntgenologisk (Fig. 5).

Tannleger synes å ha blitt flinkere til å diagnostisere tannslitasje tidlig, men etiologien kan være vanskelig å fastlegge. Kartlegging av årsakssammenheng er viktig for å kunne sette inn effektive tiltak som kan begrense skader. Effekt av fluorid mot erosjon synes ikke testet i kliniske forsøk. Den kliniske relevansen av in vitro forsøk er usikker, særlig når funn fra langvarig og ekstrem eksponering (3) skal sannsynliggjøre effekt av tannpuss med et tilnærmet nøytralt (pH 4,5 – 5) produkt (3, 11). Det er avgjørende at laboratorieforsøk følges opp i grundige kliniske studier før produkter anbefales pasienter.

Både karies og tannslitasje bør bringes under kontroll og behandles mens skadene er begrensede. Bruk av fluorider som er lite effektive mot karies, som kan føre til misfarging, og som ikke har dokumentert klinisk effekt mot erosjoner, er uheldig. Tannhelsepersonell skal gi pasienter saklig informasjon bl.a. om fluorid. Slik informasjon bør baseres på dokumentert viten, slik som lærebøker i kariologi (bl.a. 15) og om fluorid (bl.a. 16) fremfor misvisende reklame (Fig. 1).

Konklusjon

Tannkrem med tinnfluorid synes å ha dårligere effekt mot karies enn tannkrem med natriumfluorid eller monofluorofosfat. Tinnfluorid i tannkrem kan føre til ekstern og intern misfarging av tenner. Det er ikke vist i kliniske forsøk at fluorider har effekt mot erosjoner.