Den normale hemostasen

Prinsippet for hemostase er at blodet flyter gjennom intakte blodkar og koagulerer ved plassen til en karskade. Forutsetningen for at dette skal fungere er at man har et normalt sammensatt blod med normal flyt i blodkar med normale karvegger og at øvrige naturlige forsvarsmekanismer fungerer. For å forenkle forståelsen av hemostaseprosessen kan man dele den opp (Tabell 1).

Når det inntreffer en karskade, skjer det kontraksjon av blodkaret for å redusere gjennomstrømmingen. Samtidig adhererer trombocyttene til det blottlagte subendotelet pga. affinitet til kollagen med hjelp av v. Willebrandfaktoren. Når trombocyttene har adherert til subendotelet, forandres trombocyttmembranen og trombocyttene frisetter en mengde substanser. Disse koagulasjonsaktive stoffene får trombocyttene til å klebe seg til hverandre, dvs. aggregere, og danne en trombocyttplugg, som stopper blødningen (Fig. 2). Dette forløpet måles som blødningstid (normalverdi etter Ivy 4 – 11 min.) og er et mål på den primære hemostasen og på trombocyttenes funksjon. Samtidig aktiverer disse frisatte stoffene sammen med vevsfaktorer fra subendotelet koagulasjonen, som gjennom en kjedereaksjon mellom 13 koagulasjonsfaktorer danner fibrin, som stabiliserer den nydannete trombocyttpluggen. Dette skjer ved at det dannes et nettverk av fibrintråder på trombocyttenes overflate i trombocyttpluggen (Fig. 3). Under sårtilhelingen vil koagelet gjennom en fibrinolyse suksessivt løses opp og erstattes med nydannet vev (1).

Forstyrrelser i hemostasen

Forstyrrelser i hemostasen har sin årsak i defekter i en eller flere deler av hemostasekjeden og kan være medfødte eller ervervede. Alle hemostasedefekter kan være av varierende alvorlighetsgrad, fra milde forstyrrelser til svært alvorlige og tilstander som er vanskelige å behandle. Det er ikke så uvanlig at slike blødningstendenser oppdages primært i forbindelse med en tannekstraksjon.

Karakteristisk for en defekt hemostase er hud- og slimhinneblødninger, dannelsen av hematomer etter minimale traumer, ecchymoser, peteccier, neseblødninger og rikelige menstruasjonsblødninger. Ved redusert primær hemostase vil det ved operasjoner eller trauma kunne oppstå uforklarlige langvarige og sivende blødninger fra sårområdet samtidig som blodet levrer seg i operasjonsfeltet.

Ved en nedsatt koagulasjon minsker eller stopper blødningen primært pga. at det dannes en trombocyttplugg, men senere fortsetter blødningen og man ser ingen koagler i operasjonsområdet.

Defekt primær hemostase

I den primære hemostasen (Tabell 2) er det uvanlig med defekter i karveggene som årsak til blødning. Trombocytopenier eller trombocyttfunksjonsdefekter er atskillig hyppigere som årsak til en redusert primær hemostase.

Trombocytopeni beror enten på lav produksjon i benmargen eller på en øket nedbrytning perifert. En redusert produksjon av trombocytter kan være sekundær til sykdommer som affiserer benmargen og til benmargsupprimerende medisinering som cytostatika. Normalverdien for trombocytter (TPK – Trombocytt Partikkel Konsentrasjon) ligger mellom 150 – 400 x 10⁹ /l. Ved TPK <80 x 10⁹/l vil man ha en forlenget blødningstid og blødningssymptomer oppstår ved TPK på 50 x 10⁹/l.

Ved trombocyttfunksjonsdefekter har pasienten et normalt antall trombocytter, men disse kan ikke aggregere eller adherere på normal måte og ikke stoppe en blødning primært gjennom dannelse av en trombocyttplugg. Medisinering med trombocyttaggresjonshemmere som acetylsalicylsyre (Trombyl®), klopidogrel (Plavix®) og ticlopedin (Ticlid®) gir en mild hemming av den primære hemostasen, mens dipyridamol (Persantin®) ikke gir forlenget blødningstid. Ved medisinering av trombocyttaggresjonshemmere behøver disse preparatene ikke seponeres før dentoalveolærkirurgi, men ekstraksjonsalveoler bør sutureres og det bør legges et lokalt hemostatikum i sårhulen.

Von Willebrands sykdom er en arvelig, ikke kjønnsbundet, dominant sykdom, hvor det skjer en redusert frisetting eller frisetting av defekte von Willebrand-faktorer. Dette innebærer at trombocyttene har nedsatt adhesjon og aggregasjon, samtidig som disse pasientene også har en nedsatt koagulasjon på grunn av lavere nivå av koagulasjonsfaktor VIII. Kirurgisk behandling av slike pasienter krever samarbeid med hematolog.

Forstyrrelser i koagulasjonen

Blødersykdom (hemofili A og hemofili B) er den vanligste kongenitale koagulasjonsdefekten. Begge arves recessivt bundet til x-kromosomet og rammer menn mens kvinner blir bærer av anlegget. Milde hemofilier diagnostiseres ofte i forbindelse med rikelige blødninger etter traume eller kirurgiske inngrep. Pasienter med moderate eller alvorlige former av hemofili vil alltid vite om sin sykdom og at spesielle tiltak må gjøres forut for både lokalanestesi og mindre kirurgiske inngrep. All kirurgi hos pasienter med slike blødersykdommer skjer på institusjon i nært samarbeid med hematologiske avdelinger.

Den vanligste koagulasjonsforstyrrelsen er ervervet og forårsakes av antikoagulationsbehandling med K-vitaminantagonisten warfarin (Waran®, Marevan®) som reduserer syntesen i leveren av de

K-vitaminavhengige koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X. Ved levercirrhose har pasientene også en redusert syntese av koagulasjonsfaktorene. Blodets evne til å koagulere i forhold til disse faktorene måles i PK (Protrombin-Komplex) og uttrykkes i INR (International Normalized Ratio). Friske pasienter som ikke behandles med warfarin har en INR rundt 1,0. Forhøyet INR viser hvor mye forlenget koagulasjonen er, sammenlignet med en frisk pasient. Terapeutisk nivå ved antikoagulasjonsbehandling ligger mellom INR 2,1 – 3,5. De høyeste verdiene kreves hos pasienter med mekaniske hjerteklaffer (2). Det foreligger mange lokale prosedyrer på hvordan pasienter under antikoagulasjonsbehandling skal tas hånd om ved tannekstraksjoner. I dag er man etter hvert enig om at faren for alvorlig tromboembolisk komplikasjon ved seponering eller reduksjon av warfarin er større enn faren for alvorlig blødning ved opprettholdelse av warfarinmedikasjonen (3). Ved tannekstraksjon hos pasienter med warfarinmedikasjon kreves at inngrepet utføres av tannlege som er fortrolig med ulike metoder for lokal hemostase og atraumatisk teknikk (4,5).

Ved infeksjoner i operasjonsområdet får man en øket lokal fibrinolyse, som også kan føre til postoperative blødninger. Generell hyperfibrinolyse kan ses sekundært til levercirrhose, prostata- og pankreascancer, leukemi og store hemangiomer.

Tiltak før det kirurgiske inngrep

I pasientundersøkelsen før et kirurgisk inngrep inngår opptak av anamnese, røntgenundersøkelse og klinisk undersøkelse. På røntgenbilder kan man oppdage anatomiske variasjoner som for eksempel kartegninger retromolart i underkjeven (Fig. 4), som kan gi opphav til problematiske blødninger hvis blodkarene er store. Enkelte generelle sykdommer og medisineringer kan redusere hemostasen og dermed føre til blødningskomplikasjoner.

Varselsignaler om at øket blødningsrisiko foreligger utgjøres blant annet av

• hematomdannelse ved mindre traumer

• langvarig blødning ved mindre sårskader

• langvarig blødning etter tannekstraksjon eller annet kirurgisk inngrep

• arvelig koagulopati eller blødersykdom

• medisinering med trombocyttaggregasjonshemmer, cytostatika, NSAID eller antikoagulantia

• generelle sykdommer som levercirrhose, prostatacancer, benmargssykdommer m.m.

Ved siden av interaksjoner av legemidler finnes det også flere naturlegemidler som interfererer med og forsterker legemidler, som for eksempel warfarin (Tabell 3). Både pasient og terapeut kan være uvitende om dette og ikke sjelden utelater pasienten å fortelle om anvendelse av alternative preparater.

Blødning under og etter en operasjon

Når det skjer en blødning, er det viktig at operatøren opptrer rolig slik at pasienten føler seg trygg. Ved alle blødninger er det viktig å lokalisere kilden til blødningen slik at man kan sette inn adekvate tiltak for å stoppe den. Fremgangsmåten er prinsipielt lik ved alle blødninger. Ved en postoperativ blødning er det ofte vanskelig å lokalisere utgangspunktet på grunn av blodansamlingen i munnhulen. Munnen må suges og spyles ren for blod og koagel for at en skal danne seg en oppfatning av blødningens lokalisasjon og alvorlighetsgrad.

Ved de aller fleste blødninger kan man få primær hemostase ved kompresjon direkte mot blødningsstedet. Dette mekaniske trykket gjøres manuelt eller ved at pasienten biter på en fuktet kompress. For den videre behandlingen er det vesentlig at det aktuelle området er lokalbedøvet. Det er best å bruke lokalanestesi uten adrenalin, slik at blødningskilden ikke kamufleres på grunn av karkontraksjon. Operasjonsområdet blir så eksponert, eventuelle suturer fjernes og sårområdet spyles rent for blod og koagler. Ofte slutter blødningen når alle koagler er fjernet. Granulasjonsvev i området skal skrapes bort fordi dette karrike vevet ofte bidrar til blødningen.

Kommer blødningen fra et distinkt punkt kan dette koaguleres med elektrokirurgi eller en oppvarmet kulestopper.

En annen mulighet er å applisere et lokalt hemostatikum (Tabell 4) på blødningsstedet med etterfølgende kompresjon. Et godt førstehåndsprodukt er Surgicel, som kan brukes ved alle typer blødninger, både ved lesjon av større blodkar og ved milde forstyrrelser av hemostasen. Materialet legges på plass med tørr pinsett og komprimeres mot blødningsstedet med en fuktet kompress. Før et lokalt hemostatikum appliseres skal sårområdet suges så tørt som mulig.

Ved diffuse blødninger kan sårhulen spyles med 5 % Cyklokapronløsning før suturering. Det bør sutureres tett, og suturknutene skal strammes slik at man får en kompresjonseffekt (Fig. 5). Hvis det blødende karet ligger i bløvevet, kan man gjøre en omstikning, dvs. en dyp sutur, som omfatter karet og vevet omkring. Etter avsluttet suturering bør pasienten bite på en fuktet kompress over sårområdet i 30 – 60 minutter. Grunnen til dette er at den nydannete trombocyttpluggen skal rekke å bli forsterket av fibrindannelse. For å redusere den fibrinolytiske aktiviteten i munnhulen kan pasienten skylle munnen 4 – 6 ganger daglig i 2 minutter med en 5 % Cyklokapronløsning i 1 – 10 dager (6,7).

Ved postoperative blødninger bør pasientens anamneseopplysninger kontrolleres slik at en ikke går glipp av viktige fakta, som for eksempel hvilke analgetika pasienten har tatt siste uke. Ved postoperative blødninger bør det ordineres analgetika som ikke gir øket blødningstendens, for eksempel paracetamol med eventuelt tillegg av kodein.

Behandlingen avsluttes med god informasjon om forholdsregler til pasienten for å unngå at ny blødning oppstår. En bør merke seg at pasienter med hemostaseforstyrrelser ikke blør kraftig ved mindre traumer, men de blør lengre.

Huskeliste ved blødning

• kompresjon

• lokalanestesi uten adrenalin

• fjerne suturer, skylle og suge rent, inspeksjon

• ev. lokalt hemostatikum, ny kompresjon

• resuturering

• kontrollere anamneseopplysningene

• kompresjon >30 min.

• analgetika skal ikke være ASA eller NSAID.

Praktiske råd

Kuttskader i leppe: Sutureres, husk at lepperødt/hudlinjen må passe.

Skader i munngulvet: Undersøk om utførselsgangen til glandula submandibularis kan være skadet. Vær forsiktig med suturering i området og unngå ligering av denne kanalen.

Kutt i tungen: Sutureres, sjekk en mulig skade av nervus lingualis. Ved kraftig blødning kan det være indisert med underbinding eller omstikking.

Kutt i kinnet: Undersøk om utførselsgangen til glandula parotis er skadet og unngå suturering ved papilla parotidea.

Termiske skader kan oppstå ved bruk av hånd- eller vinkelstykke som går varmt. Leppene er spesielt utsatt for slike brannskader, som kan gi kjedelige arrdannelser (Fig. 9). Øyeblikkelig nedkjøling av det skadete området og bruk av salve er førstehjelpen. Slike skader kan føre til arrdannelser, som senere krever kirurgisk korreksjon. Dette kan først vurderes etter ca. 1/2 år. Også håndinstrumenter som ikke er avkjølt etter autoklavering kan gi brannskader (16), men som regel vil behandleren merke problemet først. Ved slike skader er det viktig å informere pasienten om hva som har skjedd.

Kjevebihulen

Oftest skjer dette ved forsøk på uthebling av koniske røtter i overkjevens lateralsegment dvs. 2. premolar og palatinal rot på molarer der hebelkraften ved feil teknikk rettes i rotens lengdeakse (Fig. 12A). Ved dislokasjon av avbøyde røtter/rotfragment kan disse i sjeldne tilfeller også bli skjøvet opp mellom bihulegulvet og bihuleslimhinnen og ikke inn i bihulen.

Når et uhell oppdages, og roten ikke lenger kan identifiseres i alveolen, skal behandlingen avbrytes. En røntgenundersøkelse med opptak i 2 plan (apikalbilde og okklusale opptak) og OPG er nødvendig for lokalisasjon av rotfragmentet, som i visse tilfeller kan ligge utenfor dentalfilmens rekkevidde (Fig. 12B).

Rotfragmentets størrelse og en eventuell rotinfeksjon og bihuleslimhinnens status er faktorer som avgjør den fortsatte behandlingen. Ved små (1 – 2 mm) apikale fragmenter uten patologi og ved frisk kjevebihule kan man avstå fra kirurgisk ekstirpasjon og isteden gjennomføre irrigasjon av bihulen med fysiologisk saltvannsløsning med påfølgende forsøk på utsuging av fragmentet via alveolen. Resultatet må alltid røntgenkontrolleres og lukning av den oroantrale kommunikasjonen gjennomføres etter retningslinjer beskrevet ovenfor.

Ved dislokasjon av større rotfragmenter, røtter med infeksjonspatologi eller ved ikke frisk slimhinne skal kirurgisk ekstirpasjon alltid utføres. Tilgangen til sinus er da ikke via alveolen, men gjennom en bred ostektomi av laterale bihulevegg i fossa canina-regionen.

En temporær lukning av alveolåpningen, som beskrevet tidligere, er aktuell som akuttbehandling før pasienten henvises til spesialist.

Mandibularkanalen

Rotanomalier på underkjevemolarer med nær relasjon til mandibularkanalen er et forholdsvis vanlig røntgenfunn og spesielt er dette aktuelt for 3. molarene. Når det foreligger en rotfraktur, og forsøk på fjerning av fragmentet har resultert i dislokasjon av rotfragmentet ned i mandibularkanalen, er dette en klar indikasjon for kirurgisk ekstirpasjon og pasienten bør henvises til spesialist. Rotfragmentets posisjon i kanalen må lokaliseres i forhold til alveolen ved hjelp av apikalrøntgenopptak. Den kirurgiske prosedyren kan være vanskelig og krever god trening og kjennskap til den topografiske anatomien i dette området. Mandibularkanalens tak må frilegges og fjernes til begge sider for perforasjonsåpningen for å muliggjøre en atraumatisk ekstirpasjon av fragmentet. Samtidig må impresjoner i kanaltaket fjernes.

Ubehandlet vil denne komplikasjonen kunne gi pasienten langvarige eller permanente neurogene symptomer og skader.

Spatium submandibulare, spatium pterygomaxillare

Ved dislokasjon av en rot gjennom den linguale kortikalisplaten og periost i underkjeven vil denne havne i munngulvet eller i det submandibulare spatsiet.

Dette kan skje ved fjerning av lingualt retinerte premolarer i trangstilling og ved fjerning av lingualt vinklede molarrøtter, spesielt 3. molar. Den linguale kortikalisplaten kan være svært tynn med risiko for perforasjon ved uriktig hebelbruk (Fig. 13).

Med et fingertrykk fra munngulvet opp mot underkanten av mandibelranden i området for perforasjonsåpningen kan det være mulig å presse rotfragmentet tilbake inn gjennom åpningen og deretter fjerne det via alveolen. Hvis forsøket mislykkes, avsluttes behandlingen og pasienten henvises omgående til spesialist etter oppstart av anitbiotikabehandling.

Etter kirurgisk frilegging av retinerte og distalvinklete 3. molarer i overkjeven kan ukontrollert hebelbruk forårsake en distal luksasjon av tannen forbi lateralflaten av tuber maxillae og inn i spatsium pterygomaxillare. Tannen vil her kunne migrere til halsens dype strukturer. Lappen bør omgående sutureres, antibiotikabehandling startes og pasienten henvises akutt til spesialist ved sykehus for videre behandling.

Ved fjerning av 3. molarer med ovenfornevnte posisjon bør alltid en retraktor være plassert i sikker benkontakt distalt for den frilagte kronen før luksasjon med hebel startes.

Fremmedlegemer

Av vevsreaksjoner i forbindelse med displassering av ulike fremmedlegemer i ben og bløtvev skal kun nevnes nevrotoksisk effekt av og bindevevsreaksjon på kalsiumhydroxid som rotfyllingsmedikament. I situasjoner der man ved endodontisk behandling mistenker en overfylling av pulpakanalen med kalsiumhydroxid vil røntgenkontroll være indisert. Spesielt gjelder dette ved endodontisk behandling av premolarer og molarer i over- og underkjeven der det kan være nær relasjon til kjevebihulen eller mandibularkanalen (Fig. 14). Ved ukontrollerte mengder eller diffus spredning utenfor rotspissen anbefales henvisning til spesialist for rask kirurgisk fjerning (23).