Norsk praksis og rådende anbefalinger i Norge

Det ble i 1994 anslått at ca. 75 000 visdomstenner per år ble fjernet i Norge, herav 55 – 60 000 i allmennpraksis. Helt frembrutte visdomstenner blir som regel fjernet ved enkel tannekstraksjon, mens impakterte tenner fjernes operativt.

Det finnes ingen offisielle rådende anbefalinger fra helsemyndighetene i Norge. Emnet er ikke omhandlet i Helsetilsynets veileder for tannhelsearbeid fra 1999 (7). Anbefalinger gis til norske tannleger via undervisning på fakultetene, etter- og videreutdanningskurs for norske tannleger, fagtidsskrifter (8) og til pasienter også via media. Disse anbefalingene er utarbeidet etter en avveining mellom risiko for komplikasjoner og kostnad ved fjerning av tannen, og risiko for utvikling av sykdom og omkostninger knyttet til å beholde tannen. Det er pasienten som tar avgjørelsen etter balansert informasjon og anbefaling fra tannlegen.

Den rådende norske anbefaling baseres på å identifisere en undergruppe visdomstenner. Disse har økt risiko for utvikling av sykdom hvis de ikke fjernes, samtidig som det er sannsynlig at den samme undergruppen har lav risiko for komplikasjoner ved fjerning. Dette gjelder delvis frembrudte (partielt erupterte) visdomstenner. Det anbefales ikke å fjerne symptomfrie visdomstenner som er retinerte.

Følgende anbefaling gis:

For symptomfrie (uten tidligere eller nåværende subjektive, kliniske eller røntgenologiske tegn til patologi) visdomstenner, som er retinerte eller ikke fullt frembrutte anbefales at:

• retinerte tenner (uten kommunikasjon til munnhulen) ikke fjernes

• delvis frembrudte tenner (med kommunikasjon til munnhulen) fjernes; fortrinnsvis når pasienten er mellom 18 og 25 – 30 år.

Kunnskapssenteret nedsatte en utredningsgruppe med kompetanse innen odontologi for å vurdere den engelske metodevurderingen og de britiske retningslinjene med tanke på norske forhold. Mandatet for metodevurderingen var:

Foreta en systematisk gjennomgang av foreliggende metodevurdering fra England, retningslinjer fra NICE og SIGN samt nyere litteratur (publisert siste fem år) om nytten av profylaktisk fjerning av impakterte visdomstenner.

For å vurdere nytten må man ta stilling til:

• insidensen av komplikasjoner/bivirkninger assosiert med operasjonen

• insidensen av komplikasjoner/bivirkninger assosiert ved å beholde tennene

• livskvalitet

• eventuelle økonomiske forhold ved behandlingen samt konsekvenser for pasienter, deres arbeidssted og helsevesen

• norske / nordiske forhold

Resultater av litteraturvurderingen

Det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier som sammenlikner utfallet over tid av tidlig fjerning med en «vente og se»-strategi for asymptomatiske visdomstenner. Evidensgrunnlaget er i hovedsak basert på studier av små og selekterte pasientgrupper. De fleste primærstudiene er observasjonsstudier og inkluderer elleve pasientserier, fem kohortstudier, to kasuskontroll-studier, seks tverrsnittsstudier og en beslutningsanalyse.

Norske og nordiske forhold

Det er inkludert seks norske og fem svenske studier vedrørende komplikasjoner ved fjerning av visdomstenner eller ved å beholde tennene.

Studiene viser høyere risiko (22 – 34 ganger større) for en patologisk tilstand ved delvis frembrudte visdomstenner sammenliknet med retinerte visdomstenner. Økt forekomst og utstrekning av periodontal tilhelingsdefekt distalt på andre molar ble rapportert hos pasienter over 25 år, hos dem som røykte, og hos dem som hadde infeksjon ved visdomstannen preoperativt. I en norsk populasjon hadde 57 % av pasientene sykefravær, gjennomsnittlig 1,1 sykedager, etter fjerning av en visdomstann i underkjeven. Det er lav insidens av alvorlige tilstander som krever sykehusinnleggelse (infeksjoner og cyster) knyttet til delvis frembrudte og retinerte visdomstenner. Det samme gjelder insidensen av postoperative komplikasjoner.

Diskusjon og konklusjon

Det er vanskelig å trekke konklusjoner eller komme med klare anbefalinger på bakgrunn av denne rapporten. Kunnskapsgrunnlaget som konklusjonen bygger på er ikke optimalt, og det mangler dessuten god dokumentasjon av økonomiske forhold.

Metodevurderingen har ikke frembrakt dokumentasjon som gir grunnlag for å endre de anbefalingene som gis norske tannleger fra fagmiljøet. I en klinisk situasjon der pasienten skal treffe beslutning om hvilken strategi som skal velges, må tannlegen legge frem oppdatert kunnskap om fordeler og risiko ved de ulike alternativer på en balansert måte. Pasienten må også få kjennskap til at det er knyttet noe usikkerhet til dette kunnskapsgrunnlaget. Fordi profylaktisk fjerning av visdomstenner er elektiv behandling, bør tannleger være tilbakeholdne med direkte behandlingsbeslutninger og la pasientens prioriteringer være avgjørende.

Årsaken til at denne metodevurderingen ikke samsvarer med tidligere tilsvarende vurderinger fra andre land, er at de sistnevnte vurderingene ikke skiller mellom retinerte og delvis frembrutte tenner. Den ulike risikoprofilen for disse to gruppene resulterer i ulike anbefalinger. Dette kan bidra til å øke presisjonsnivået i de kliniske anbefalingene for denne problemstillingen i forhold til tidligere vurderinger. I tillegg refererer metodevurderingen og retningslinjene fra Storbritannia til britiske forhold, som er noe ulike de norske, bl.a. med en betydelig bruk av generell anestesi og operasjonsmetoder med økt risiko for komplikasjoner.

Etter ferdigstillelse av foreliggende metodevurdering er det publisert en Cochrane-oversikt på emnet (10). Forfatterne konkluderer med at de ikke finner evidens for verken å kunne støtte eller motsi rutinemessig profylaktisk fjerning av impakterte visdomstenner hos voksne. Det ble funnet svak evidens for at det ikke er berettiget å utføre profylaktisk fjerning av impakterte visdomstenner hos ungdom for å redusere eller hindre sammentrengning av øvrige tenner.