Munntørrhet

Munntørrhet er ikke et entydig begrep. Det skilles mellom xerostomi og hyposalivasjon. Xerostomi er den subjektive følelsen av å være tørr i munnen, mens hyposalivasjon innebærer målbar redusert spyttproduksjon. Ofte sammenfaller de to tilstandene, men ikke alltid (2, 3).

Saliva – produksjon og innhold

Sekret produseres i de store kjertlene (parotis, submandibularis og sublingvalis) og i tallrike små kjertler i munnslimhinnen. Submandibularis gir mest både av hvilesaliva og stimulert sekret (Tabell 2). Sekresjonen styres hovedsakelig ved et samspill mellom det parasympatiske og det sympatiske nervesystem. Kolinerg stimulering fører til voluminøs serøs sekresjon, særlig vann og ioner fra parotis og submandibularis (Tabell 2). Adrenerg stimulering gir mindre volum av mukøst spytt, hovedsakelig fra submandibularis, sublingvalis og de små spyttkjertlene. Dette spyttet er rikt på glykokonjugater med vann og mucin. Det danner en tynn film som beskytter tennene og den orale, faryngeale og øsofagale mucosa.

Normalt utskilles 0,5 – 1,5 liter spytt i døgnet, men det er store individuelle variasjoner. Stimulert saliva under måltider utgjør ca. 40 % av volumet, resten er hvilesaliva (4). Normal sekresjon ved stimulering er 1 – 2 ml/min (Tabell 3). Smaksstoffer i mat gir større stimulering enn selve tyggingen. Normal sekresjon av hvilesaliva er ca. 0,3 ml/min om dagen og nær null om natten (4).

De små kjertlene i munnslimhinnen (labialt, bukkalt, lingvalt, palatinalt) bidrar med 5 – 10 % av det totale spyttvolumet (Tabell 2). Fra de palatinale kjertlene kommer det kun mukøst sekret, mens det fra de andre også kan komme noe serøst sekret (6).

Salivafilm og xerostomi

Normalt er det ca. 1 ml saliva i munnen og dette gir en 0,1 mm tykk salivafilm på slimhinnen (3). Filmen fornyes stadig. Dersom sekresjonen er større enn væsketapet fra munnhulen ved fordamping (munnpusting) og absorpsjon, unngås følelsen av munntørrhet. Det er beregnet at 0,1 – 0,3 ml/min ustimulert saliva er tilstrekkelig for dette (3). Xerostomi skyldes stort sett reduksjon i den kontinuerlige sekresjon av mucinrikt sekret fra de små kjertlene, særlig fra de i ganen. Det er i ganen og den fremre del av tungeryggen at symptomene ved xerostomi er mest uttalte (2, 4). Det er imidlertid også hevdet at svekket sekresjon fra submandibularis og sublingvalis har størst betydning for følelsen av munntørrhet (7).Når sekresjon av hvilesaliva synker til omtrent 50 % av det normale, vil de fleste føle ubehag og munntørrhet. Slik reduksjon synes langt viktigere for følelsen av munntørrhet enn om man normalt har lite spytt (5, 7). Uten informasjon om et individs normale salivasekresjon er det vanskelig å vurdere om sekresjonen er redusert. For å få et bedre vurderingsgrunnlag er det anbefalt at målinger av normal salivasekresjon bør inkluderes i tannlegers journalopptak (4).

Munntørrhet – forekomst

Mange mennesker plages av munntørrhet av ulike årsaker (8). Blant tannleger i USA oppga 87 % at de hadde registrert øket forekomst av problemet de senere år (9). I en svensk spørreundersøkelse anga 23 % menn og 28 % kvinner at de vanligvis følte seg tørre i munnen. Prevalensen varierte fra 10 % hos ikke-medisinerte 30-årige menn til 44 % hos medisinerte 60-årige kvinner (10). Andre studier bekrefter tallene; ca. 25 % av voksne plages av munntørrhet og 40 % av de eldre (1, 4, 5).

Kvinner er oftere enn menn utsatt for visse medisinske tilstander som kan føre til nedsatt salivasekresjon. Sjögrens syndrom er typisk i denne sammenheng, men også reumatoid artritt (1, 11). To spørsmål er sentrale. Er kvinner hyppigere plaget av munntørrhet og øker forekomsten med økende alder? Effekt av medikamentbruk på salivasekresjon er velkjent (8). Dette må det tas hensyn til om spørsmålene ovenfor skal besvares riktig.

Forekomst av munntørrhet er vanligvis belyst ved bivariate analyser. Slike analyser kan bli mangelfulle. Det er tilfelle når munntørrhet vurderes mot alder – uten samtidig kontroll av kjønn og medikamentbruk (linje 5, Tabell 4). For å besvare spørsmålet om kvinner er hyppigere plaget av munntørrhet enn menn, må det også tas hensyn til både medikamentbruk og alder.

Den tidligere nevnte svenske studien var lagt opp for å kunne besvare spørsmål om kjønn, alder, medisinbruk og munntørrhet (10). Som vist i tabell 4, viser ikke bivariate eller som her stratifiserte analyser, entydig om kvinner er hyppigere plaget av munntørrhet enn menn. Funnene er avhengige av variablene som inngår, bl.a. at flere kvinner brukte medisiner (linje 1 – 4, Tabell 4).

Tas det derimot hensyn til kjønn, alder og medikamentbruk i en analyse (multivariate analyser), blir alle tre variabler samtidig signifikante (Tabell 5). Medikamentbruk forklarer mest av forekomst av munntørrhet. Denne studien er godt lagt opp og benytter moderne analyseteknikker. Slik funnene er presentert, er det imidlertid vanskelig å se betydning av alder og om kvinner er hyppigere plaget av munntørrhet.

Aldring i seg selv er ikke direkte årsak til lavere spyttproduksjon (5, 7). Langtidsstudier med friske personer viser at alder ikke reduserer sekresjonen fra parotis eller mengde helsaliva. Det synes imidlertid som sekresjonen fra submandibularis/sublingvalis og de små kjertler er mer utsatt for endringer ved aldring. Disse kjertlene er viktige for produksjon av hvilesaliva og muciner (Tabell 2). Redusert sekresjon fra dem kan forklare følelsen av tørr munn (4, 8).

Diagnostikk

Nedsatt salivasekresjon benyttes som et kriterium ved søknad av bidrag til dekning av utgifter til tannbehandling. Grenseverdier i denne sammenheng er 0,1 ml/min hvilesaliva og 0,7 ml/min stimulert saliva. Både subjektive og objektive metoder benyttes for å få informasjon om spyttproduksjonen. Det er vist at bekreftende svar på ett av følgende fem spørsmål korrelerer med redusert sekresjon (1, 11).

1. Føler du deg vanligvis tørr i munnen?

2. Føler du deg tørr i munnen når du spiser?

3. Har du problemer med å tygge tørr mat?

4. Må du drikke/sippe væske for å svelge?

5. Er det for lite spytt i munnen storparten av tiden?

Det hevdes at positivt svar på spørsmål én og fem indikerer redusert sekresjon av hvilesaliva, mens positivt svar på spørsmål to og tre kan tyde på lite stimulert saliva. Dersom man må sippe/drikke for å svelge, er dette også tegn på lite stimulert saliva (1, 11). Kleber speil eller finger til munnslimhinnen kan det tyde på lite saliva.

Spyttkjertelfunksjonene kan undersøkes objektivt med standardiserte sekresjonsmålinger (4) og visualiseringsmetoder som sialografi (kontrastrøntgen via utførselsgang) og scintigrafi (intravenøs injeksjon av radioaktiv isotop).

Hvilesaliva samles passivt i munnhulen når pasienten sitter oppreist i rolig miljø. Pasienten bør ikke ha spist, drukket, røkt eller hatt noe i munnen 1,5 time før saliva samles. Saliva i munnen svelges ned før oppsamlingen starter. Selve oppsamlingen kan skje ved at saliva passivt renner over underleppen i fem minutter og ned i et måleglass. Til slutt spyttes resterende væske i måleglasset. Mindre enn 0,1 ml/min (normalt > 0,25) hvilesaliva defineres vanligvis som hypofunksjon (Tabell 3) (3, 5). Hvilesaliva bør samles før sekresjonen stimuleres.

Stimulert sekresjon kan måles ved å la pasienten tygge på parafinvoks i tre minutter og samle opp spyttet (Fig. 1). Mindre enn 0,7 ml/min helsaliva anses som meget lav sekresjon (Tabell 3), men 0,5 benyttes også som grenseverdi (5).

Kvinner har generelt mindre spyttproduksjon enn menn (1). Fordi det er stor variasjon i salivaproduksjon mellom individer, må de nevnte grenseverdiene ikke oppfattes for absolutt – særlig uten andre tegn på hypofunksjon eller xerostomi (5, 6). Salivasekresjonen varierer i løpet av døgnet og året (4, 12). For å standardisere målinger bør det, i størst mulig grad, tas hensyn til både tid på døgnet og tid fra måltid. Særlig sekresjon av hvilesaliva er vanskelig å måle korrekt. Tannlegebesøk kan føre til anspenthet og derved endret salivasekresjon. Ved sterkt nedsatt sekresjon må oppsamlingstiden forlenges til 15 minutter for om mulig å få noe hvilesaliva i måleglasset. Svært lav sekresjon kan også gi viskøs og vanskelig målbar saliva. Vekt av oppsamlet væske kan benyttes for å beregne volumet da g/min er omtrent lik ml/min. Ved lengre oppsamling endres sammensetningen av saliva. Dette har betydning for bufferkapasitet. Saliva kan også samles separat fra parotis og submandibularis/sublingvalis, men dette krever spesielle hjelpemidler (5, 13).

Måling av salivasekresjonen over flere uker, opptil ett år, viser at personer har et temmelig stabilt sekresjonsnivå (1). Nær grenseverdiene kan variasjon vanskeliggjøre vurderinger basert på kun en enkelt måling. Personer med 0,2 til 0,4 ml/min hvilesaliva viste 16 % variasjon i sekresjonen ved tre målinger over to måneder. For stimulert sekresjon var det 13 % variasjon (14). Variasjon i sekresjon over tid er også vist hos pasienter med Sjögrens syndrom. Førti prosent var stabile under 0,1 ml/min hvilesaliva, 33 % hadde over 0,1 ml mens 27 % hadde både over og under grenseverdien (15). Tidspunktet for når saliva samles kan avgjøre om sekresjonen blir over eller under grenseverdiene. Sekresjonen er signifikant større kl. 1130 enn tidlig om morgenen (12).

Når det gjelder sekresjonsmålinger og pasienters ubehag av munntørrhet, er det viktig å være klar over følgende utsagn av Collin Dawes, en nestor innen salivaforskning. Because the range of normality is so broad, it is exceedingly difficult to determine whether a particular patient has an abnormally low flow rate. Except in the almost complete absence of secretion, patients can be categorized as having dry mouth only on the basis of their subjective symptoms (16). Det er derfor viktig – samme hva objektive undersøkelser viser – at pasienter som plages av munntørrhet, får veiledning og hjelp (1, 5).

Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom er en kronisk revmatisk bindevevssykdom med ukjent etiologi (1, 17). Karakteristisk for sykdommen er redusert sekresjon av tårer og saliva på grunn av endringer i bl.a. tåre- og spyttkjertler (17). Det er to former av sykdommen. Den primære formen er karakterisert ved xerostomi og tørre øyne. Ved den sekundære formen er ett eller begge de nevnt symptomene knyttet til en autoimmun sykdom, gjerne reumatoid artritt. Forekomsten av sykdommen varierer i ulike undersøkelser bl.a. på grunn av ulike kriterier. Prevalensen er omlag 1 % og høyere blant personer over 50 år (2 – 3 %). Syndromet er langt hyppigere hos kvinner (90 – 95 %) enn hos menn (1).

Det finnes ulike kriteriesystemer for å diagnostisere sykdommen (18, 19). Det europeiske og det amerikanske klassifikasjonssystemet er nå samkjørt og basert på seks punkter:

I. subjektiv følelse av tørre øyne,

II. subjektiv følelse av tørr munn eller hevelse i spyttkjertlene,

III. påvist nedsatt tåreproduksjon,

IV. positiv spyttkjertelbiopsi,

V. påvist nedsatt funksjon av spyttkjertler og

VI. autoantistoffer.

For å stille diagnosen primært Sjögrens syndrom kreves at fire av disse punktene er tilfredsstilt så fremt enten punkt IV (histopatologi) eller VI (serologi) er positive (19).

To av punktene (II og V) ovenfor angår oss tannleger. Ved de orale funn (II) er det spørsmål om positivt svar på ett av følgende spørsmål:

1. Har du daglig hatt følelse av tørr munn i mer enn tre måneder?

2. Har du hatt tilbakevendende eller kronisk hovne spyttkjertler som voksen?

3. Drikker du ofte væske for å hjelpe ved svelging av tørr mat?

Objektive tegn på spyttkjertelaffeksjon (V) vurderes på grunnlag av positivt svar på minst en av følgende tester (19).

1. Ustimulert salivasekresjon £ 1,5 ml/15 min.

2. Sialografi av glandula parotis.

3. Scintigrafi.

Blant en større gruppe pasienter med Sjögrens syndrom i USA tok det for mange flere år med ubehag før diagnosen ble stilt (1). Mange av pasientene oppsøkte tannlege årlig. I dette materialet fikk 10 % stilt diagnosen av tannlegen (1), riktignok etter andre kriterier enn nevnt ovenfor. Vi kan bidra til å stille diagnosen ved å fatte mistanke om munntørrhet, utføre salivamålinger og ved å henvise for biopsi av de små kjertler i leppene (20). Nylig er det påvist at uforklarlig høy kariesaktivitet kan indikere tidlig primært Sjögrens syndrom – særlig hos kvinner som ikke klager over munntørrhet eller tar xerogene medikamenter (21).

Munntørrhet – orale symptomer

Det hevdes at dersom sekresjonen svekkes er dette viktigere for følelsen av munntørrhet enn om man normalt har lite saliva (4). Problemene ved munntørrhet kan være kortvarige eller mer permanente bl.a. avhengig av årsaken til redusert sekresjon (8). Tabell 6 viser orale symptomer ved munntørrhet (1, 22). Enkelte oversikter inkluderer også erosjon og periodontitt (23). Sammenheng mellom munntørrhet og karies er dokumentert, men ikke for periodontitt og erosjon.

For å vurdere om kariesaktiviteten er høyere hos munntørre pasienter, bør aktiviteten hos disse vurderes mot en kontrollgruppe av samme alder og sammensetning som ikke har xerostomi. Få slike studier er utført, og de har vist øket forekomst av karies ved lite saliva (17, 23). Studier uten kontrollgruppe og med kriterier som er vanskelige å etterprøve (24) brukes likevel for å vise kariesproblem ved hyposalivasjon (bl.a.18).

Ved å sammenligne tannstatus hos xerostomipasienter med personer med normal sekresjon og jevnførbar alder, har man forsøkt å påvise forskjell i periodontal sykdom (17, 25). Funnene fra slike studier er imidlertid ikke entydige.

Påstand om sammenheng mellom salivasekresjon og erosjoner er bl.a. basert på kasusbeskrivelser fra Australia (26). Denne studien, basert på medfødte misdannelser hos fire pasienter, gir neppe grunnlag for sikre slutninger. Endringer i salivasekresjonen ved Sjögrens syndrom kan imidlertid predisponere for erosjonsskader (21).

Munntørrhet og karies

Redusert salivasekresjon over lengre tid kan gi rask utvikling av karies. Dette er knyttet til «clearance» (fortynning og fjerning av kariogene produkter), bufferkapasitet, sammensetning av saliva og remineralisering (4). Både teoretiske vurderinger (27) og eksperimentelle studier (14) viser at hvilesaliva og sammensetningen av denne er viktigere for utvikling av karies enn stimulert saliva. Konsentrasjonene av kalsium, fosfat og protein i spyttet er knyttet til kritisk pH og bufferkapasitet (14).

Ubehaget ved xerostomi kan være en indikator på rask utvikling av karies. Dette er blant annet vist i en dansk eksperimentell studie. Mineraltap – som tegn på karies – var størst (signifikant) ved ubehag av munntørrhet og bruk av medikamenter (28). Høy kariesaktivitet er også vist ved stråleindusert lav salivasekresjon (Tabell 7) (29). Hvilesaliva ble, i gjennomsnitt, redusert fra 0,3 ml/min før bestråling til 0,07 ml/min og stimulert saliva fra 1,7 til 0,5 ml/min. Studien viste dessuten at < 0,1 ml/min hvilesaliva eller < 0,5 ml/min stimulert saliva var gode indikatorer på høy kariesaktivitet selv om alle daglig brukte fluorgel.

At sammenhengen mellom saliva og karies ikke er entydig, fremgår av kasuistikker der pasienter med meget svak sekresjon har et lite kariesproblem (20).