Xerostomi – hyposalivasjon

Opioidet (morfinlignende stoff) tramadol er et eksempel på svak korrelasjon mellom xerostomi og hyposalivasjon. Tramadol, som angis å gi munntørrhet hos mindre enn 10 % av pasientene, reduserte i en dobbelblind placebokontrollert studie spyttvolumet med over 40 % hos 80 % av forsøkspersonene (8). Det var ingen korrelasjon mellom følelsen av munntørrhet og reduksjonen av spyttvolumet.

Legemiddelbeskrivelser, som i Felleskatalogen, angir vanligvis prosentuell hyppighet av xerostomi (ikke hyposalivasjon). Slike opplysninger må tolkes med varsomhet. For denne, som for andre bivirkninger, avhenger hyppigheten av under hvilke betingelser den er registrert (med eller uten angitte svaralternativ, hvilken lidelse som behandles, dosering osv).

Medikamentindusert munntørrhet

Ved medikamentindusert munntørrhet bør pasientens lege først vurdere om medisineringen kan endres (1):

• Finnes det alternativ som gir den ønskede behandlingseffekt uten tilsvarende munntørrhetsproblem?

• Kan dosen reduseres eller kan doseringsskjemaet endres slik at konsentrasjonen av medikamentet blir lavere på den tiden av døgnet når munntørrhetsplagene er størst?

• Tar pasienten noen unødvendige medikamenter som kan seponeres?

Grunnen til det siste spørsmålet er at prevalensen av xerostomi avhenger ikke bare av det enkelte medikaments potensial for munntørrhet, men øker med antallet medikamenter som pasienten bruker (6, 7). Ved polyfarmasi kan derfor seponering av unødige medikamenter gi mindre munntørrhet.

Spytterstatningsmidler

Dette er aktuelle preparater når det ikke sekreres nok spytt. Spraypreparater (Saliva Orthana®, Atrisal®) med kunstig spytt (vann, mucin og salter) kan kjøpes på apotek. De kan gi god hjelp, men effekten er kortvarig. Mange foretrekker hyppig fukting av munnen med litt vann, gjerne ved å sippe fra en medbragt «sippeflaske».

Ikke-medikamentell stimulering av sekresjonen

Smaks- og/eller tyggestimuli kan øke spyttsekresjonen. Fluoridholdige sugetabletter (fortrinnsvis Xerodent® som inneholder eplesyre for å stimulere sekresjonen) eller tyggegummi (Fluorette®, Flux®) bør være førstevalg for pasienter med egne tenner. Sukkerholdige preparater bør unngås.

De fire basale smaksstimuli er surt, salt, bittert og søtt. Surt gir kraftigst stimulering. Tygging av mat gir relativt liten stimulering av spyttproduksjonen sammenlignet med smaksstimuli (9). Studier med tyggegummi viser også forholdsvis svak stimulerende effekt. Dette kan bero på at de fleste tyggegummier smaker søtt, og søtt er det minst effektive smaksstimulus. Forsøk har imidlertid også vist at daglig bruk av tyggegummi over en periode øker den ustimulerte spyttsekresjonen, en effekt som kan vedvare flere uker etter avsluttet bruk (10). Dette tyder på at tygging er en måte å trene opp spyttkjertelfunksjonen på.

Akupunktur er en supplerende mulighet. Flere studier viser at akupunktur kan gi noe øket spyttsekresjon og lindre ubehag (3 – 4, 11).

Medikamentell stimulering av spyttsekresjonen

Pilokarpin, som i mer enn 100 år er benyttet til å stimulere spyttsekresjonen, er fortsatt det mest aktuelle preparatet for dette formål. Pilokarpin, som virker parasympatomimetisk ved ikke-selektiv stimulering av muskarine reseptorer, gir også en viss stimulering av ß–adrenerge reseptorer. Bruken er best dokumentert ved Sjögrens syndrom og stråleindusert munntørrhet. Flere velkontrollerte studier viser at 5 – 10 mg pilokarpin 2 – 4 ganger daglig kan lindre plager ved munntørrhet og øke spyttsekresjonen (11). Effekten varer imidlertid bare noen få timer. Det kan ta uker eller måneder før maksimal effekt oppnås (12). Bivirkninger (f.eks. svetting) er vanlig, men oftest milde og tolerable. Pilokarpin bør ikke gis til pasienter med ukontrollert astma, spesielle former for trangvinkel glaukom og må brukes med forsiktighet ved pulmonal eller kardivaskulær sykdom.

Pilokarpin i tablettform markedsføres i flere land, bl.a. i Sverige. Slike tabletter (Salagen®, tabl. à 5 mg pilokarpin) kan rekvireres på godkjenningsfritak, men de er kostbare. Alternativt kan pilokarpin øyedråper forskrives til peroral bruk, 5 – 10 mg pilokarpin 2 – 4 ganger daglig. Eventuell medisinering med pilokarpin må skje i samråd med lege.

Fluorid mot karies

Som tidligere omtalt disponerer redusert salivasekresjon for øket kariesaktivitet (13). Fordi fluorid fremmer remineralisering er det særlig viktig med regelmessig fluoridtilførsel for å motvirke utvikling av karieslesjoner. I en svensk studie der pasientene daglig appliserte fluoridgel, utviklet 38 % ingen nye karieslesjoner i løpet av ett år etter strålebehandlingen. Bruk av gel med 1,23 % fluorid ga ikke bedre resultat enn 0,42 % (14). De som hadde minst saliva, utviklet flest lesjoner. Studien bekrefter kariostatisk effekt av fluoridgel ved nedsatt salivasekresjon (15).

Spørsmålet om valg av fluoridregime, konsentrasjon av fluorid og frekvens av tilførsel, er aktuelt ved nedsatt salivasekresjon. Få kontrollerte studier med munntørre pasienter gjør det naturlig å basere slutninger og forslag til rutiner på andre aktuelle studier. En svensk studie med personer over 60 år (gjennomsnitt 71,5 år) kan være relevant i forhold til redusert salivasekresjon (16). To daglige munnskyllinger med 0,05 % NaF-oppløsning resulterte i 65 % færre karieslesjoner over to år sammenlignet med bruk av bare fluortannkrem (Tabell 3). Studien viste dessuten at de fleste i skyllegruppen ikke fikk nye lesjoner (67 % mot 16 % i kontrollgruppen) og at aktive rotkarieslesjoner ble reversert til passive lesjoner. Det er interessant at i denne studien synes også fluorsugetabletter å gi tilleggseffekt i forhold til fluortannkrem.

Selv om det foreligger en rekke anbefalinger om gelbehandling med fluorid mot karies hos munntørre pasienter (14, 15, 17 – 19), er det ikke dokumentert at gelbehandling med høy fluoridkonsentrasjon gir bedre effekt enn lavere konsentrasjoner og andre tilførselsformer. Fluorid i munnskyllevæske er en tilførselsform som ikke minst er anbefalelsesverdig som en del av den daglige munnhygiene for eldre og for dem på alders- og sykehjem. Ved nedsatt salivasekresjon kan både munnskyllevæske og fluorholdige tabletter eller tyggegummi brukes i tillegg til fluortannkrem. Bruk av fluorlakk (f.eks. Duraphat®) ved tannlegebesøk er også et supplerende alternativ.

Klorheksidin og fluorid

Kombinasjon av klorheksidin og fluorid er også foreslått ved munntørrhet (bl.a. 17). Studier med klorheksidin har ikke gitt entydige resultater. Noen studier viser kariesbeskyttende effekt, mens andre ikke dokumenterer noen tilleggseffekt av klorheksidin i forhold til fluorid (20, 21). En oversiktsartikkel, «Antimicrobials in future caries control? A review with special reference to chlorhexidine treatment», refererer 22 kontrollerte studier med klorheksidin etter 1995 (21). Den konkluderer med at det ikke er dokumentert effekt av klorheksidin på kariesutsatte grupper. Som forfatteren behørig påpeker er imidlertid «inconclusive evidence of effect» ikke det samme som «evidence of no effect». Effekten av klorheksidin på rotkaries hos eldre ble undersøkt i tre studier. De ga heller ikke entydige resultater. I en av disse ble ettårs kariestilvekst hos eldre munntørre pasienter vurdert etter fire ukers innledende behandling med 10 % klorheksidinlakk (22). I denne studien brukte de fleste fluortannkrem og fluoridert drikkevann. Sammenlignet med placebo ga klorheksidin 41 % færre rotkarieslesjoner (p = 0,02), men ingen signifikant effekt mot kronekaries. En mulig grunn til denne forskjell er at antimikrobiell behandling kan virke ulikt på karieslesjoner i dentin og emalje (21).

Orale kandidoser

Munntørrhet disponerer for utvikling av forskjellige kandidoser, erytematøs atrofisk glositt, proteseassosiert stomatitt og angulær cheilitt. Disse tilstandene kan gi betydelig ubehag og smaksforstyrrelser. Ved behandling bør det fortrinnsvis brukes lokalt virkende antifungale midler, f.eks. nystatin (Mycostatin®) som mikstur eller amfotericin (Fungizone®) som sugetabletter. Disse holdes så lenge som mulig i munnen før de svelges. Svelging kan motvirke rekolonisering med sopp fra svelg eller mave-tarm-kanalen.

Angulær cheilitt beror ofte på blandingsinfeksjon av sopp og bakterier (vanligvis stafylokokker). Det er da aktuelt å kombinere en antifungal krem på ragadene, f.eks. mikonazol (Daktar®) eller nystatin (Mycostatin®), med applikasjon av en antibakteriell salve, f.eks. bacitracin (Bacimycin®).

For kronisk pseudomembranøs kandidose og kronisk erytematøs kandidose anbefales 4 – 6 ukers behandling med amfotericin sugetabletter. Noen tilfeller kan kreve systemisk behandling med flukonazol.