Kliniske observasjoner – manifestasjoner

Hos pasienter med bløt- og hardvevslesjoner observeres resorpsjon av alveolært ben, gingival retraksjon, tap av emalje, kileformete eller skålformete dentindefekter og hypersensibilitet.

Tenner som står labialt plassert i forhold til tannbuen har gjerne en svært tynn koronal benlamell. Det kan antas at den koronale delen ikke får tilstrekkelig blodforsyning. Dette vil kunne gi nekrose i den underærnærte koronale benkomponenten med derav følgende resorpsjon til et nivå som har adekvat blodforsyning. Gingiva er genetisk programmert til å ha underliggende friskt ben. Når dette blir borte, retraherer gingivalranden i takt med bentapet. Tilstanden blir stabil når den fysiologiske tykkelsen av bukkalt ben er oppnådd.

Kjeveortopedisk behandling kan medføre gingival retraksjon. Dette sees særlig i de tilfeller hvor underkjevefronttenner er lingualt tippet eller når flyttingen av tenner har skjedd svært raskt. Retraksjonen synes å opptre som en senskade, da den tilsynelatende ikke er særlig kjent blant kjeveortopeder, som ikke alltid ser pasientene igjen etter avsluttet behandling.

Traumer kan gi senskader som gir benresorpsjon med tilhørende gingival retraksjon. Man ser også, i mange tilfeller, en raskere utvikling av periodontitt på traumatiserte tenner når den først begynner.

Generelt horisontalt bensvinn med tilhørende gingivalretraksjon uten en inflammatorisk tilstand sees også fra tid til annen. Det er nærliggende her å tenke på begrepet NDPD (non-inflammatory destructive periodontal disease) som er lansert av Page og Sturdivant som en forklaring (3).

I gingiva observeres retraksjoner, fortynning av gingivalranden og av og til fravær av keratinisert epitel. De gingivale lesjonene er enten V- eller U-formede og har tidligere vært beskrevet som Stillman’s clefts eller McCall’s festoons. Blant ungdom sees piercing i hake- og underleppeområdet nå også som en etiologisk faktor for gingivale retraksjoner i underkjevens fronttannsregion (4).

Hva sier litteraturen om mulige etiologiske faktorer?

I litteraturen er det beskrevet en rekke faktorer som sannsynlige etiologiske faktorer til bløt- og hardvevslesjoner. Der omtales bl.a. mal-okklusjon, kjeveortopedisk behandling, bruksisme, xerostomi, spyttkjemi, spyttets strømningsmønster i munnhulen, spyttets bufringskapasitet og remineraliseringsevne, astma, diabetes, anoreksi og bulimi, kosthold, tannanatomi, alveolarprosessens bukkale anatomi og tannrengjøringsrutiner (4 – 7).

Gingival retraksjon ble observert i en langtidsstudie som sammenlignet de gingivale forholdene hos en gruppe Sri Lankanesere og nordmenn. I denne undersøkelsen ble det konkludert at det finnes flere typer gingival retraksjon og at flere faktorer spiller inn i utviklingen av disse (5).

Epidemiologiske studier på en amerikansk populasjon viste at 88 % av personer over 65 år hadde gingival retraksjon. Det samme gjaldt 50 % av gruppen i alderen 18 – 64 år. God eller dårlig munnhygiene hadde ingen innflytelse på resultatene (6, 7).

Horiuchi og medarbeidere viste at mekanisk tannrengjøring synes å ha en positiv effekt på den gingivale forsvarsevne gjennom øket proliferasjon av fibroblaster. I et dyreforsøk ble det gjennomført histometriske analyser for å fastslå inflammatorisk celleinfiltrasjon, proliferasjon av antigen- (PCNA) positive fibroblaster og prokollagen type-1-positive fibroblaster i subepitelialt bindevev og lommeepitel (junctional epithelium). Man fant at mekanisk tannrengjøring medførte økt produksjon av fibroblaster i løpet av den første uken, redusert inflammatorisk celleinfiltrasjon den tredje uken og økt antall type-1 prokollagen-positive fibroblaster den femte uken. Konklusjonen var at tannbørsting som plakkfjerningsmetode hadde en gunstigere effekt på gingiva enn annen plaquefjerning, slik som depurasjon eller bruk av antibakterielle farmaka (9).

Grippo refererer til en ny klassifisering av ikke-kariøse cervicale hardvevslesjoner som abrasjoner, erosjoner eller abfraksjoner. Alle medfører substanstap med mulig tilhørende hypersensitivitet. Hardvevslesjonene er beskrevet som velavgrensede kileformede eller skålformede defekter med skarpt avgrensede kanter. Defekter av mer avrundet karakter er også observert. Hardvevslesjonene er som oftest høyglanspolert. Disse defektene sees labialt, særlig på sentraler, lateraler og hjørnetenner, i begge kjever. Defektene observeres også fra tid til annen på lingualflatene på sentraler og lateraler i underkjeven. Premolarer er like utsatt som hjørnetenner (10).

Rees viser til abfraksjoners biomekanikk som er tatt i bruk for klassifisering og forklaring av fenomenet cervikalt substanstap. Lesjonen defineres som en ikke-kariøs dental lesjon som skyldes utmatting av tannsubstans som følge av fleksing og annen deformasjon gjennom biomekanisk belastning av tannstrukturen, primært i cervikalområdet av tennene. Lesjonene manifesterer seg fortrinnsvis som kileformede defekter med skarpe kanter. Sirkulære invaginasjoner observeres også okklusalt, og defineres her som okklusale abfraksjoner (11).

Kuroe og medarbeidere har sett på belastning av tenner ved artikulasjon med forskjellig nivåer av gjenværende periodontalt støttevev (12) (Fig. 1). De fant at cervikale spenninger (stress) som følge av okklusal belastning korresponderte meget godt med de områder som normalt viser substanstap. Det ble likevel understreket at det klinisk forekommer store variasjoner fra pasient til pasient. Periodontalt festetap medfører at området for høyest spenning forflytter seg fra emalje-sementgrensen nedover roten mot benkanten. De fant det derfor mindre sannsynlig at abfraksjoner forekommer på periodontalt svekkede tenner per se, men at slike abfraksjoner snarere har oppstått før det periodontale festetapet inntrådte. Litonjua og medarbeidere trekker begrepet abfraksjoner i tvil, men gir ingen alternativ forklaring på fenomenet (13) (Fig. 2).

Young og Kahn har sett på sammenhengen mellom okklusal erosjon og attrisjon og ikke-kariøse cervikale lesjoner lokalisert i områder med begrenset salivær beskyttelse (14). De fant flest lesjoner bukkalt/labialt og færrest lingualt/palatinalt. De forklarer dette med en bedre salivær beskyttelse lingualt/palatinalt. De stiller seg derfor kritiske til abfraksjonsteorien på dette grunnlaget.

Konsumering av leskedrikker har avgjørende innflytelse på utviklingen av dentale erosjoner. Hyppighet av inntak, mengde og drikkevaner, samt pH-variasjoner, plakk-topografi og bufringskapasitet i saliva, mikroflora og kliniske faktorer er viktige fenomener i utviklingen av dentale erosjoner (14,15). Ali og medarbeidere fant at gastroøsofagal refluks-sykdom (GØRS, oppstøt fra magesekken) er et fenomen som kan medføre dental erosjon (16). Problemet synes relativt utbredt. Diagnosen er ofte lett å stille, da pasienten selv føler symptomene som svært plagsomme. Imidlertid er «stille-GØRS» et større problem fordi pasienten ikke merker noen symptomer på denne formen for GØRS. Det er mye vanskeligere å fastslå den etiologiske faktor i disse tilfellene. Denne type erosjoner blir særlig uttalt både okklusalt og cervikalt, spesielt i områder som har dårlig salivær beskyttelse.

Moazzez og medarbeidere fant at erosjoner er mer utbredt blant pasienter som lider av GØRS enn kontrollgruppen (17). GØRS-pasientene hadde dårligere salivær bufringskapasitet enn kontrollgruppen.

Hansen fant at anorexia nervosa og bulimia nervosa er de mest vanlige spiseforstyrrelsene (18). De rammer hyppigst unge kvinner. Hos disse pasientene kan det sees alvorlige dentale komplikasjoner, primært dentale erosjoner, høy kariesaktivitet, hypersensibilitet, forandringer i salivasjon og salivas sammensetning. Denne pasientgruppen har et stort behandlingsbehov og behov for profylaktiske tiltak.

Forsøk har også vist at fluorid som CaF², ikke hadde positiv innflytelse på erosjonsutviklingen hvis pH var lavere enn 3, men en positiv effekt ved høyere pH (19).

Diskusjon

Litteraturen synes å bekrefte at etiologien for alle de ovenfor nevnte lesjoner ikke er å finne i et enkelt fenomen som mekanisk slitasje som følge av tannbørsting, men har en mer kompleks årsakssammenheng. De etiologiske faktorene kan opptre separat eller i kombinasjon. Langtidsobservasjoner viser at disse lesjonene ikke forverrer seg så snart de har nådd et balansert nivå (6) (Fig. 3). Marginal periodontitt manifesterer seg heller ikke alltid som en inflammatorisk prosess med gingival inflammasjon og patologisk lommefordypning. Page og Sturdivant har med basis i et lite antall kasuistikker forsøkt å forklare den ikke-inflammatoriske periodontitt (NDPD) (3). Men diagnosen NDPD er utilstrekkelig vitenskapelig dokumentert og det kan derfor reises tvil om konklusjonen. Imidlertid er ingen annen forklaring forsøkt lansert.

Kliniske observasjoner vil alltid være subjektive, men de kan likevel være veiledende. Selv om de ikke er vitenskapelig underbygd, er de basert på lang erfaring. Konklusjonene bør alltid sammenholdes med eksisterende litteratur og vitenskapelig kunnskap. Abfraksjoner er et begrep som er fremmet av flere forfattere som en forklaring på hardvevslesjonenenes etiologi. Forklaringen bestrides av andre forfattere, men på bakgrunn av de studier som er publisert kan denne forklaringen heller ikke avvises (10 – 13).

GØRS og stille-GØRS synes vel underbygget i den foreliggende litteratur (16 – 18). Også aldringsprosessen som etiologisk faktor synes godt underbygget (6,7).

Når det gjelder tannbørstens mulige medvirkning til utviklingen av gingivo-dentale lesjoner er det grunn til å se på pasientens/forbrukerens vaner og preferanser i relasjon til de aktuelle skader. Van der Weijden og medarbeidere kunne f. eks. ikke finne forskjell i gingival abrasjon mellom høyt og moderat anleggstrykk ved bruk av roterende tannbørste (20). Tannhelsepersonell har i mange år insistert på bruk av myke tannbørster. Det er et sprik mellom det tannhelsepersonell instruerer pasientene i, og forbrukernes preferanse for medium tannbørster (21).

Det har hittil ikke vært stilt store krav til dokumentasjon av tannbørsters fysiske kvaliteter og effektivitet. Det foreligger en målemetode for klassifisering av tannbørstebusts stivhet og en FDI-anbefaling basert på denne (22,23). Disse synes dessverre ikke særlig mye benyttet av tannbørsteprodusenter eller av tannhelsepersonell i veiledningen av pasientene. Målinger i henhold til denne standarden viste store avvik mellom definert stivhet og det tannhelsepersonell oppfatter ved å teste busten med tommelfingeren. Hvis man ser på tannbørsters effektivitet, ser man at stivhetsgrad synes å ha liten effekt på plakkfjerningsevnen. Derimot sees stor forskjell i approksimal inntrengingsevne (24,25).

Tannkremers abrasivitet, antaes ikke lenger å være noen faktor, da produsentene har forandret eller fjernet de mest abrasive tilsetningene.

På bakgrunn av foreliggende litteratur og kliniske observasjoner, er det et godt grunnlag for å hevde at problemene rundt bløt- og hardvevslesjoner er et multifaktorielt problem hvor behandlingen må være basert på en komplett og korrekt diagnose. Pasientveiledningen må også være forankret i faktisk og relevant kunnskap. Når slike lesjoner observeres, er det aktuelt å analysere pasientens bittforhold, kostvaner, spyttsekresjon og bufringskapasitet. Når lesjonene først er et faktum, er det for sent å rette opp skaden uten gjennom fyllingsterapi ved uttalte hardvevslesjoner og kirurgisk korreksjon ved betydelige bløtvevslesjoner. Derimot kan høyst sannsynlig en tidlig diagnose bidra til å forebygge hele eller deler av lesjonsutviklingen (26).

Det er hittil ikke utviklet noe hjelpemiddel til tannrengjøring som overgår tannbørsten. Den har derfor sin naturlige plass i sortimentet av mekaniske hjelpemidler og skal brukes i henhold til anbefalte prosedyrer (27), selv om den har ubetydelig rengjørende effekt i approksimalrommene. Den bør også fritaes for hovedansvaret for bløt- og hardvevslesjonene.