Pasienttilfellet

Vi får henvist en pasient som ønsker implantater, hvor henvisende tannlege mener vi får et kasus for hel implantatbro i overkjeven. Pasienten er en kvinne på 55 år med bro i 2. kvadrant som har løsnet flere ganger. Broen er nå sementert provisorisk. Vi får tilsendt OPG og røntgenstatus av overkjeven (Fig. 1 og 2).

Pasienten har mange protetiske erstatninger og flere endodontisk behandlede tenner. Det var tenner som var sterkt svekket (spesielt 14 og 27) og det var karies ved flere pilartenner. Det fremgikk av henvisningen at pasienten har hatt regelmessig tannbehandling.

Ved konsultasjon fremgår det av anamnesen at pasienten har hatt høyt kolesterol på ca. 9 mmol/l, men går på Zocor 1 x 40 mg og verdien har sunket til 5,6. Hun røyker ca. 10 sigaretter per dag, men virker motivert for å slutte. Pasienten opplyser at hun lider av fibromyalgi og har smerter i skuldre og hofter og tar Ibux 600 mg etter behov. Vi fikk inntrykk av at det var relativt ofte. Hun tar videre Imovane for å sove. Pasienten føler at allmenntilstanden er generelt ganske bra, men plages av smertene i skuldre og hofte. Hun er ikke plaget av mye allergi, men reagerer på egg. Hun oppgir å ha blødning i tannkjøttet og føler seg munntørr. Hennes største plage er broen i 2. kvadrant som løsner og gjør henne utrygg. Hun ønsker en fast løsning med pene tenner.

Klinisk og røntgenologisk (Fig. 3) finner vi mange kariesangrep, og nesten samtlige kronekanter i underkjeven har karieslesjoner. Vi screener for bakterie- eller soppinfeksjon, og bakterieprøver blir sendt til mikrobiologisk laboratorium (Telelab). Vi får hjelp av spesialist i periodonti i vurderingen (professor Hans Preus).

Pasientenes periodontale status gir ikke grunnlag for trygderefusjon. Vi ser videre ingen tungtveiende sammenheng mellom medikamentforbruk og hennes karieslesjoner. Heller ikke det protetiske behandlingsbehovet har forankring til trygdelovgivningen.

Kasus diskuteres og man finner at implantatterapi kan bli aktuelt. Det er grunnlag for å ta vare på de fleste av tennene i overkjeven, men det var stor usikkerhet om tann 27 kunne brukes som pilar for en ny bro. Vi blir anbefalt å konsultere spesialutdannet protetiker (spes. utd. tannlege Roar Gomnæs). Våre konsulenter (Preus og Gomnes) understreker at det er et overordnet mål at prinsippet om at egne tenner bør bevares der det er mulig. Vi ble anbefalt følgende:

Tann 27 er ikke egnet som pilar og bør ekstraheres. Dessuten bør retinert 28 fjernes pga. sannsynlig kommunikasjon med munnhulen og fare for infeksjon. Vi ble anbefalt å fjerne ekstensjonsleddet i 1. kvadrant så raskt som mulig fordi en rotfylt endepilar ikke tåler belastningen med distale ekstensjonsledd. Den okklusale, vertikale dimensjon er redusert og bør økes med 2,5 mm.

Mulige løsninger

Følgende alternativer ble vurdert som akseptable løsninger, uten at det er en prioritert liste:

Her må pasientens ønsker og behov legges til grunn for valg av behandling og pasienten får behandlingsforslagene skriftlig med prisoverslag. Etter samtale med pasienten velges alternativ 2. Det ble tilbudt å sette inn fiksturer til offentlige takster, og det protetiske arbeidet kunne bli utført til en gunstig pris. Implantatfirma var villige til kostnadsfritt å bidra med fiksturer og komponenter.

Det ble funnet gjærsopp i de mikrobiologiske prøvene, og hun blir satt på en mycostatinkur, samtidig som hygienen blir oppgradert og scaling gjennomført. Vi tar inn pasienten og kutter broen distalt for 14.

Kostnadsrammen er ca. kr 80 000

Sammen med våre konsulenter begynner vi planleggingen. Det ble presisert at det er protetikeren som i utgangspunktet skal bestemme fiksturenes antall, dimensjon og posisjon. Vår pasient har bra med bensubstans, det er indikasjon for implantater. Vi stiller krav til henne om å slutte å røyke for at vi skal gi henne behandling, noe hun aksepterer.

Det blir laget stent for plassering av fiksturer. Det er viktig at en stent blir utformet med «tenner» for å kunne bestemme fiksturposisjonen eksakt. Eller sagt med andre ord: En stent er en endelig beskjed fra protetiker om at kirurgen nå kan sette i gang. Man ønsker ikke å bore gjennom stenten pga. fare for kontaminasjon av operasjonssåret med akrylpartikler. Stenten utformes slik at man får plass til å sette ned fiksturen, gjerne med føringsspor.

Protetikeren ønsker 2 fiksturer i 1. kvadrant og 3 i 2. kvadrant. Vi spør om man kunne valgt henholdsvis 1 og 2 fiksturer, men protetikeren viser til forskning, statistikk og fysikk: Det bør velges 5 fiksturer for at konstruksjonene skal bli solide nok. Dessuten bør de 3 fiksturene i 2. kvadrant ikke stå på en rett linje, for å øke styrken. Dette var nytt for oss, og ikke nevnt på TSE-kurset i protetikk.

Vi er nå kommet så langt at vi bestemmer tid for fiksturoperasjon.

Men så…

Pasienten ringer og sier at hun ikke vil ha behandling likevel! Har vi gjort noe galt?

Vår oppfatning er at vi har gitt henne et meget bra tilbud både kvalitets- og prismessig. Pasienten kan få utført behandlingen med hjelp av to dyktige spesialister til sterkt redusert pris. Pasienten mener at behandlingen blir for kostbar. Tydeligvis har pasienten forventninger om at behandlingen skal bli mye rimeligere.

Vi tenker tilbake

Da hun ble henvist til oss var det som ledd i vår undervisning. Behandlingen av pasienten hadde intet annet siktemål enn at vi skal lære komplisert behandlingsmetodikk. Vår styrke er at vi kan tilby anerkjente spesialister og at implantatkomponenter fremskaffes fra fiksturleverandører som ser en markedsverdi i sine ytelser. Vår prisramme var nær halvparten av hva behandlingen ville ha kostet på det frie marked.

Vi må ta selvkritikk på at vi burde ha unngått fagdiskusjoner med pasienten tilstede. Kanskje tolket hun våre diskusjoner som usikkerhet? For eksempel brukte vi mye tid foran pasienten med å diskutere om vi kunne bruke tann 27 eller ikke: Her ble det en konflikt mellom våre behov for læring, og pasientens behov for en definert løsning. Vi har forhåpentligvis lært mye om pasientkommunikasjon.

Selv om vi alle var skuffet over utfallet synes vi at denne kliniske situasjon har gitt oss ny lærdom og nye erfaringer. Det har vært spennende å være med i dette teamet: Vi fikk belyst kasus fra flere vinkler enn vi var oppmerksomme på fantes, og vi har gått gjennom en inspirerende læringskurve.

Takk

Vi takker Tannlaboratoriet i Oslo for utvist velvilje og Astra og Nobel Biocare som var villige til å gi aktuelle komponenter kostnadsfritt.

Forfattere