1. Regionalt fordelingsproblem

Det pekes flere steder i utredningen på et stort regionalt eller geografisk fordelingsproblem for tannleger i mange deler av landet. Som dokumentasjon for dette beskrives antall ledige stillinger i Den offentlige tannhelsetjenesten (113) (tabell 3.3 side 19). Det gis ingen beskrivelse av hvordan de ledige stillingene er fordelt etter fylke, i forhold til sentrum-periferi eller som andel av alle besatte stillinger. Tabellen er ikke korrigert for overgang fra tannlege I- til tannlege II-stillinger og antall tannpleierårsverk. En slik korreksjon ville vist at antallet utførte årsverk målt i arbeidstimer i 2002 bare er 5 % lavere enn i 1985, mens tabell 3.3 i utredningen viser 22 % (2).

Utredningens beskrivelse av det påståtte fordelingsproblem er utilstrekkelig og villedende, ikke minst i lys av at det finnes lett tilgjengelige tall for fordeling av besatte årsverk i både privat og offentlig tannhelsetjeneste per befolkningsenhet og fylke (2). Figur 1 og 2 har vi utarbeidet på basis av tilgjengelig statistikk fra Statistisk sentralbyrå (3). Figurene viserat avtalte årsverk per befolkningsenhet varierer betydelig mellom fylkene, og at de nordligste fylkene kommer bra ut i denne sammenligningen. I figur 2 er ubesatte årsverk per fylke lagt inn i bunnen av stolpene. Antall ubesatte årsverk alene gir et fordreiet bilde av ressurstilgjengeligheten i regionene. Flere nordnorske fylker har mellom 300 – 400 pasienter ferdigbehandlet per år per tannlege- og tannpleierårsverk. Trøndelagsfylkene og Østfold, med lavt antall tannleger og tannpleiere per befolkningsenhet, kan vise til dobbelt så høye produksjonstall. Disse svært lave tallene kan tolkes som at det kan være ressurskrevende å organisere tannhelsetjenester i fylker med stor andel utkantstrøk og høy personell-turnover

Samlet viser ovenstående at det ikke er dokumentasjon for det påståtte fordelingsproblem, som også er påvist andre steder flere ganger (for eksempel se referansene 2, 4 – 5). Helsedepartementet og utredningen anvender utelukkende antall ledige stillinger og ikke besatte årsverk per befolkningsenhet, og dette gir et skjevt bilde av virkeligheten. Deler av Den offentlige tannhelsetjenesten har et rekrutterings- og stabilitetsproblem, som verken kan tolkes eller løses som et fordelingsproblem.

2. Sosialt fordelingsproblem

Utredningen skriver at tannhelsen i den norske befolkning er god og har bedret seg over tid. Dette er vi enige i, men samtidig understreker utredningen at det finnes et alvorlig sosialt fordelingsproblem. Denne formulering er vi ikke enig i. Datagrunnlaget for disse påstandene er fraværende og det undrer oss at utredningen på side 24 henviser til upubliserte data fra Sør-Trøndelag, når det er så mange publiserte data om emnet, her er det faktisk en rekke publikasjoner helt fra slutten av 1980-tallet som viser at det ikke er noe fordelingsproblem (for se eksempel referansene 6 – 7).

Utredningen peker på at tannhelsen også hos eldre er blitt mye bedre, men at funksjonstap og eventuell institusjonalisering er en trussel for tannhelsen i denne gruppen. Det er i den sammenheng vesentlig å peke på at de fleste eldre er funksjonsfriske og hjemmeboende også etter fylte 80 år (8). Vi er enige i at rusmiddelbrukere, psykisk utviklingshemmede og fengselsinnsatte har problemer med å ivareta sin tannhelse. Disse gruppene og de aller eldste gir imidlertid ikke grunnlag for å beskrive tannhelseutfordringen som et sosialt fordelingsproblem i befolkningen.

3. Mer effektiv produksjon av tannhelsetjenester

Utredningen peker på Leon-prinsippet om å utføre tannhelsetjenester på lavest effektive omsorgsnivå. Det er enighet om at dette er et vesentlig mål. Likevel problematiseres denne utfordringen i liten grad. Utredningen peker på at tannpleieren er en viktig personellressurs, som også den private sektoren må inkludere i tannhelseteamet i større grad. Imidlertid er tannpleierens plass i tannhelsetjenesten ikke nærmere vurdert. Det finnes ingen oversikt i utredningen over antall tannpleiere verken i offentlig eller privat sektor, eller en analyse av behovet for å utdanne flere tannpleiere.

Utredningen har heller ikke vurdert arbeidsmarkedet for tannleger og de har helt ignorert den forskningsbaserte kunnskapen vi allerede har innenfor dette feltet (4, 9 – 12). Dette er en stor svakhet ved utredningen. For eksempel vet vi i dag at en tredjedel av de privatpraktiserende tannlegene ikke jobber fulltid. Likeledes ønsker en tredjedel av de privatpraktiserende tannlegene flere pasienter. Det er en til dels betydelig overskuddskapasitet i det private tannlegemarkedet. Konsekvensene av dette for effektiviteten i sektoren, og hvordan dette bør gjenspeiles i utdanningskapasiteten berøres overhodet ikke.

4. Bedret samarbeid mellom offentlig og privat sektor

Lov om tannhelsetjenesten 1984 åpner for samarbeid mellom offentlig og privat sektor

5. Mer offensiv og bevisst satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid

Utredningen peker på viktigheten av dette arbeidet og på samarbeid med helsetjenesten og sosialtjenesten. Dette kan støttes. Det savnes imidlertid en innsikt i og analyse av hvordan dette kan styrkes og videreutvikles. Det savnes også en presisering av tannpleiernes rolle i dette arbeidet, og en analyse av behovet for tannpleiere. Utvalget tilrår økt forskning for å få kunnskap om hvilke tiltak som virker. Dette støttes, og det kan legges til at dette kan ivaretas hvis forskningsmidler stilles til rådighet for forskning i et folkehelseperspektiv og i tverrfaglig samarbeid med relevante forskningsgrupper og med tannhelsetjenesten.

Etableringsstopp

Det postuleres at etableringsstopp vil medvirke til å fordele tannlegene bedre. Det foreslås at det beregnes hjemler i de mest tannlegetette områdene, og at det ellers overlates til Helse- og omsorgsdepartementet å foreta en nærmere utredning.

For det første, den postulerte skjevfordelingen av tannleger som er begrunnelsen for etableringskontrollen er ikke dokumentert, snarere tvert imot (2, 4 – 5). For det andre, det er tidligere vist at økningen i privatpraksis foregår i de mellomstore byer og ikke i de store byene (13). Selv om man nekter tannleger å etablere seg på ett sted, er det ikke gitt at tannlegene flytter til det stedet noen ønsker de skal være. Erfaringene fra andre land, blant annet Sverige, viser at etableringsstopp har flere uhensiktsmessige bivirkninger enn ønskede virkninger (14). Det er lite sannsynlig at departementet vil kunne være à jour med tannlegers til- og fraflytninger, og hjemlene blir fort historiske og for gamle. De negative effektene på rekrutteringen og profesjonen vil være store. Etableringsstopp vil derfor ikke løse noen problemer, men vil kun skape nye.

Prisregulering

Det pekes på at prisene i privat sektor har økt mer enn prisindeksen. Dette var vist av Grytten og medarbeidere, 2004 (15). Vi understreket imidlertid i artikkelen at så lenge ingen har vist hvor mye av prisstigningen som skyldes investeringsetterslep fra før 1995, reell kostnadsøkning på utstyr og arbeidskraft i praksis, og hvor mye som er ren næringsinntekt, kan ingen vurdere prisstigningens rimelighet. I perioden 1997 – 2003 viser offentlig statistikk at lønninger/inntekter for flere grupper av arbeidstakere har økt med fra 30 – 50 % (16). Beslutningsgrunnlaget for å innføre priskontroll er derfor mangelfullt og må utredes i mye større dybde.

Styrings- og forvaltningsansvar

Det foreslås å gi Den offentlige tannhelsetjenesten et styrings- og forvaltningsansvar for en samlet sektor i regionen. Eksemplene på side 67 i utredningen på hva et slikt styrings- og forvaltningsansvar kan føre til, viser at denne tilrådingen vil ha svært begrenset effekt på det som er formulert som utfordringer

Turnustjeneste

Det foreslås ett års turnustjeneste for å bedre den faglige kvaliteten hos tannlegene. Denne begrunnelsen savner dokumentasjon. Hvordan en turnustjeneste skal bedre den faglige kvaliteten sies det intet om. Det sies heller ikke hvor denne turnustjenesten skal foregå, men det kan formodes at turnustjenesten skal foregå i Den offentlige tannhelsetjenesten, fordi utredningen antar at turnustjeneste vil medføre bedre rekruttering til distriktene.

Undersøkelser blant tannlegestudenter og nyutdannete tannleger viser at de som velger å jobbe i Den offentlige tannhelsetjenesten etter utdanning, kun blir et par år (17). Det er lite som tyder på at turnus vil gi ekstra rekruttering eller stabilitet i stillingene. En arbeidsgruppe nedsatt av Helsedepartementet avviste turnustjeneste, fordi dette krever store administrative ressurser som ikke står i samsvar med de resultater som kan forventes oppnådd (13).

Modeller for organisering av Den offentlige tannhelsetjenesten

Utredningen diskuterer tre modeller: direktoratmodellen, autonomt statlig tannhelseforetak og fylkeskommunal tannhelsetjeneste. Utvalget er tredelt på dette punktet. Etter vår vurdering bygger både direktoratmodellen og den fylkeskommunale modellen på foreldete prinsipper, og vil ikke gjøre en samlet tannhelsetjeneste bedre i stand til å løse oppgavene. Foretaksmodellen bygger på en moderne driftsform som kan tilpasses lokale og regionale forhold. Foretaksmodellen vil gi tannhelsetjenesten muligheter og samtidig utfordre gamle tradisjoner, og bør foretrekkes.

Bruk av trygdemidler

Utredningen avviser både en generell trygdeordning i tannhelsetjenesten og etablering av en form for fasttannlegeordning etter modell av fastlegeordningen. Til dette er å si: Å øke trygdens tilskudd til tannbehandling uten å knytte trygderefusjoner til andre finansielle eller organisatoriske elementer vil kunne lede til mer etablering i sentrale strøk. Det er vi enig i. Men utredningen unnlater nettopp å knytte bruken av trygdemidler til mulige organisatoriske og finansielle reformelementer. En styrt bruk av trygdemidler ville kunne gi både effektivitets- og fordelingsgevinster (9 – 10). Utredningen unnlater å referere til at dette faktisk er utprøvd, evaluert og dokumentert fra Østfold (18 – 19). I stedet avviser utredningen bruk av trygdemidler, hvilket ikke nødvendigvis er til befolkningens fordel. Dessuten vil en kapitasjon kombinert med annen styrt bruk av trygdemidler kunne være et grunnlag for etablering av takster som ellers i allmennlegetjenesten.

Utredningens forslag om økte trygdemidler til spesifiserte grupper med særlige problemer (s. 75) samt en forenkling av regelverket, (s. 78) støttes. Det støttes også å gi tannpleiere rett til å praktisere for trygden.

Problemstillinger som ikke er belyst i NOU 2005: 11

1. Det er bemerkelsesverdig at NOU 2005: 11 ikke drøfter at det er stor forskjell mellom sin fremstilling av mangel på tannleger og det som fremgår av Helsetilsynets rapporter om fordelingen av personell i tannhelsetjenesten (2, 20). Helsetilsynets rapporter er basert på den faktiske fordelingen av besatte årsverk i fylkene, og viser at fordelingen av tannhelsepersonell er helt forskjellig fra det utredningen gir inntrykk av. Utredningen understreker mange steder at det er mangel på tannleger i mange deler av landet, og flere av forslagene til tiltak er begrunnet med den påståtte skjevfordeling av tannleger. Det er alvorlig at utredningen her bevisst forsøker å lure leserne ved å underslå fakta.

2. NOU 2005: 11 unnlater å omtale at flere fylker ikke oppfyller lov om tannhelsetjenestens krav om tilsyn til de prioriterte gruppene a–e. Rapportene fra Helsetilsynet (2, 20) viser at mange fylker ikke gir et dekkende tilbud til de prioriterte gruppene (gruppe a–e) som lov om tannhelsetjenesten pålegger fylkene. Siden dette ikke er omtalt i utredningen, gis det heller ikke noen forklaring på den manglende oppfølging. Dette er alvorlig, og stiller spørsmål ved prioriteringer og ledelsen i Den offentlige tannhelsetjenesten.

3. Det mangler et brukerperspektiv i NOU 2005: 11. Nye undersøkelser som var publisert før utredningen var avsluttet, viste at det var stor tilfredshet med tannhelsetjenesten i brede lag av den voksne befolkning (21). Det var ikke forskjell i tilfredshet ut fra kjønn eller kommunestørrelse. Funnene tyder på at det store flertall av befolkningen vurderer den private tannhelsetjenesten som velfungerende. I en analyse av prisbevissthet viser funnene at pasientene har en formening om prisnivået for tannbehandling, men at de også har et sterkt fokus på kvalitet (22).

4. NOU 2005: 11 viser en manglende forståelse av konkurranseforholdene og prisdannelse i den private sektor. En forståelse av disse elementer er helt nødvendig for å kunne utforme en effektiv og hensiktsmessig tannhelsepolitikk i den private sektor. Igjen har utredningen her fullstendig ignorert allerede publisert materiale fra den norske tannhelsetjenesten (22 – 26). Dermed blir vurderingene svakt underbygget, de forslåtte reguleringer dårlig begrunnet og lite i takt med kunnskapsstatusen på feltet.

Behov for endringer

Utredningen gir ingen begrunnet dokumentasjon på hvorfor man trenger vidtgående reformer i den norske tannhelsetjenesten. Ett alternativ er faktisk å ikke gjøre noe; dvs. at vi bevarer dagens modeller for organisering og finansiering. Det er da også flere forhold som tilsier at det kan være mest riktig å beholde dagens tannhelsetjeneste uendret:

– Det er høy grad av tilfredshet med tannhelsetjenesten i brede lag av befolkningen.

– Det er ikke tilstrekkelig grunnlag for å si at konkurransen svikter i den private sektor; derfor er verken priskontroll eller etableringskontroll påkrevet.

– Det er ikke funnet vesentlig udekket behov for tannbehandling i den voksne befolkningen.

– Det er ikke påvist inntektsulikhet i konsumet av tannbehandling i den vanlige voksenbefolkningen.

Men det fins også forhold som tilsier at dagens organisering og finansiering av tannhelsetjenesten i to atskilte sektorer ikke fungerer tilfredsstillende, noe som kan gi grunnlag for moderate eller mer omfattende reformer. De viktigste forhold er:

– Det er et mangelfullt tannhelsetilbud til de prioriterte gruppene og store ulikheter mellom fylkene i hvilket tilbud Den offentlige tannhelsetjenesten gir (2, 20).

– Den offentlige tannhelsetjenesten dekker ikke behovene til de befolkningsgrupper som er størst og mest krevende (2, 20). Det ser faktisk ut som dagens fylkeskommunale modell ikke er i stand til å løse de fordelingsmessige oppgaver den er pålagt. Dette skyldes ikke mangel på ressurser, men heller dårlig ledelse og /eller organisering.

– Det synes å være vilje blant flere av de politiske partiene til å øke trygdens tilskudd til tannbehandling i den friske voksne del av befolkningen. Det kan skape ytterligere problemer for Den offentlige tannhelsetjenesten med å betjene de prioriterte gruppene samt øke etableringen av tannleger i tettbygde strøk, med mindre trygden blir knyttet til nye organisatoriske tiltak.

Et manglende tilbud til de gruppene som Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvaret for, kombinert med en politisk interesse for at det skal overføres mer penger som trygdemidler til tannhelsetjenesten, tilsier at en bør vurdere reformer i form av andre finansierings- og organisasjonsmodeller. En løsning er å gå bort fra den rigide todelingen vi i dag har mellom den offentlige og den private tannhelsetjenesten.

Dersom det er viktig at alle prioriterte grupper som etter loven har krav om tilsyn og behandling faktisk skal få det, vil en løsning være å innføre et listepasientsystem med en delvis per capita-avlønning. Per capita-finansiering gir tannlegene, også de private, et listeansvar og dermed et befolkningsansvar. Kapitasjonsprinsippet kan virke effektiviserende på innkallingsintervallene, samtidig som trygderefusjoner sikrer at pasienter som har store behov for behandling, faktisk får et tilbud om behandling. Kapitasjonsbeløpet kan eventuelt varieres slik at det blir større i de deler av landet hvor det fra før er vanskelig å rekruttere tannleger. Det kan også være ønskelig å stimulere til økt samarbeid med tannpleiere ved å øke kapitasjonsbeløpet i praksiser med tannpleier. Mer per kapita-finansiering vil da øke effektiviteten og redusere etterspørselen etter tannlegeårsverk. I Østfold førte kombinasjon av fastlønn og en moderat kapitasjonsordning til en effektivitetsgevinst på 10 % (19). På nasjonalt nivå tilsvarer dette en innsparing på flere hundre tannlegeårsverk.

Motforestillingene til et listepasientsystem og en per kapita-finansiering er at de administrative kostnadene kan bli høye, spesielt vurdert i lys av at tannhelsetjenesten ser ut til å fungere godt for store deler av befolkningen. For å skaffe seg en oversikt over kostnader og gevinster i lys av de utfordringer tannhelsetjenesten står overfor, kan det derfor først være hensiktsmessig at det utformes et prøveprosjekt.

Et slikt prosjekt kan ta utgangspunkt i en kobling mellom pasient og tannlege gjennom et listesystem, noe som befolkningen allerede er vant til fra tannhelsetjenesten gjennom regelmessige innkallinger til tannhelsekontroll. I utgangspunktet kan en tenke seg at ordningen gjelder både for barn og voksne. Tannlegen honoreres årlig med et beløp per person som står på tannlegens liste. Dette vil fungere som et incentiv til å øke antall personer på listen. I tillegg sikres pasienten ved å få dekket sitt behandlingsbehov gjennom et antall trygderefusjoner. Dette er prinsipper som er velkjent og utprøvd i fastlegeordningen.

Det vil fortsatt være et behov for et tydelig offentlig ansvar for befolkningens tannhelse og tilgjengelighet av tjenester. Som ellers i helsetjenesten vil ansvaret i mindre grad omfatte drift. Det vil være behov for offentlig drevne klinikker med tilbud til pasienter med omfattende og kompliserte behandlingsbehov eller pasienter som av andre grunner har problemer med å benytte vanlige praksiser. Et bredt anlagt offentlig folkehelsearbeid må støtte befolkningen og motivere til å ta medansvar for egen og familiens tannhelse. Barn og ungdom og andre prioriterte grupper tilbys regelmessig undersøkelse og behandling i samsvar med prinsippene i lov om tannhelsetjenesten 1984. En stor del av disse oppgavene kan løses i et samarbeid mellom sektorene. Det er et offentlig ansvar å bruke styringsverktøy slik at nødvendige tannhelsetjenester med dagens kommunikasjonsmidler er tilgjengelige for hele befolkningen.

En organisatorisk og finansiell reform som den skisserte vil medføre økte offentlige kostnader. Imidlertid har enhver reform en kostnad; det er først gjennom en grundig analyse en kan belyse om kostnadene oppveies av den eventuelle gevinsten. En slik analyse er ikke utredningen i nærheten av å presentere. Men mer alvorlig; utredningen gir på flere felter en helt feilaktig beskrivelse og fremstilling av dagens tannhelsetjeneste. De foreslåtte tiltak blir derfor meningsløse, siden de ikke er begrunnet i en riktig forståelse av hvordan tannhelsetjenesten i dag fungerer. I tillegg ignorerer utredningen den eksisterende kunnskapsstatus på feltet, dette er også alvorlig siden den eksisterende kunnskap ikke underbygger, men svekker de tiltak utredningen foreslår. Nøkkelspørsmålet er etter vår mening om vi trenger tannhelsereformer, og ikke minst hvilke typer vi trenger, dersom slike reformer er påkrevd. Dessverre kan ikke utredningen gi noe som helst velbegrunnet svar. Derfor kan den heller ikke brukes som underlagsmateriale for å utforme den fremtidige tannhelsepolitikken.