Prinsipper

Hva gjør moderne rotkanalsmålere? De måler impedans. Og hva er impedans? Det er et sammensatt mål for elektrisk motstand i en vekselstrømskrets. Hvordan skjer målingen? Fig. 1 er en prinsippskisse.

Strømmen går fra kilden gjennom en fil i kanalen, over apeks, gjennom vevet til en forbindelse (elektrode) i munnviken/på leppen og tilbake. Impedansen varierer med filspissens avstand til apeks. Det brukes to ulike frekvenser (for eksempel 0,4 og 8 kHz) som veksler hurtig og automatisk. Impedansen er ulik for de to frekvensene, og registreres av instrumentet fortløpende. Instrumentet beregner kvotienten av de to impedansene der instrumenttippen kontakter dentin. Denne kvotienten øker i størrelse når filen nærmer seg apeks. Instrumentets elektronikk omdanner disse målingene til visuelle og hørbare signaler på at man er ved apeks.

Historikk

Vanlig røntgenmetodikk versus elektronisk apeksmåling

Utviklingen av elektronisk rotmålsbestemmelse er en følge av at røntgenbilder ikke gir presis lokalisering av det apikale foramen. Kan så elektroniske rotmålsapparater gjøre det bedre og hurtigere? Og kan de redusere tendensen til overinstrumentering?

Røntgenbestemmelse av apeks er ofte usikker i områder med overlappende ben- og rotstrukturer. Hvis vi plasserer vårt vanlige, røntgenbaserte rotkanallengdemål innenfor 2 mm av røntgenologisk apeks, så vil man i 20 til over 50 % av tilfellene overestimere rotlengden. Selv under optimale forhold ligger apeks ofte mer enn 1 mm fra røntgenapeks (4). Det er derfor et reelt behov for bedre kvalitet og nøyaktighet på lengdemålingen.

I tillegg til muligheten for bedre diagnostisk presisjon i apekslokaliseringen, er det mange andre potensielle fordeler ved elektronisk lengdemåling: 1) i den grad elektronisk apeksmåling kan erstatte røntgenbilder, vil total stråledose kunne reduseres, 2) målingen vises umiddelbart (ingen fremkallingsprosedyrer), og 3) i kombinasjonssystemer med spesielle vinkelstykker kan man bedre sikre seg mot overinstrumentering (5).

Hvordan virker apparatene i klinikken?

Apparatene måler altså impedansen i strømkretsen over apeks gjennom rothinne til slimhinnen. Dette har vist seg å være en robust og presis teknologi, og en lang rekke studier har kunnet dokumentere dette. Apparatene er mest presise like ved det apikale foramen, der målingen er kritisk (6,7). De brukes altså ikke til å gi den totale kanallengde i millimeter, men måler avstanden fra filens spiss til apeks.

Med den siste generasjon instrumenter er ikke lengdemålingen lenger påvirket av hvilken væske som er i kanalen eller hvilken konsentrasjon den har (f. eks. natrium-hypoklorit) (6,8). Apparatene påvirkes heller ikke vesentlig av om kanalene er nekrotiske eller vitale (9), dog tyder en nyere undersøkelse på at det er størst nøyaktighet i vitale kasus (10). I et klinisk randomisert forsøk hvor elektronisk og røntgenbasert lengdemåling ble sammenlignet, kunne man vise en bedre presisjon på rotfyllingenes lengde etter anvendelse av elektroniske apeksmålinger (11). Dette ble bekreftet i en nyere studie, som viste at mens røntgen gav for stor arbeidslengde i 51 % av kasus, ble dette redusert til 21 % med apekslokator (3).

Fig. 2 viser hvor «apeks-punktet» måles med elektroniske instrumenter. Apparatenes nullpunkt skal svare til et sted mellom foramen minus og majus (12). Ved mekanisk utrensning skal man ikke passere den apikale konstriksjonen, slik at den endelige rotfyllingen ligger innenfor. Helt presis er ikke målingen i alle kasus, men når opp mot 90 % (3,12,13).

Optimal kalibrering av rotmålingen

På de nyere apeksmålerne vises det med spesiell grafikk eller med lydsignaler når man arbeider nedover i rotkanalen samt når man nærmer seg det apikale området. Det kan være en tendens til at selv en elektronisk lengdemåling kan vise for lange mål: Et angitt nullpunkt på apparatet kan en sjelden gang innbære at foramen minus samt den apikale konstriktion allerede er passert. For å unngå dette problemet, skal man ikke sette rotmålet til selve nullpunktet, men trekke filen 0,5 – 1 mm tilbake. Man skal også være oppmerksom på at tallene på de ulike displayene som produktene har, ikke nødvendigvis svarer til den korrekte avstand til apeks i millimeter.

Tenkte og reelle problemer

Metalliske elementer i rotkanal og kavum kan komme i kontakt med filen og gi avlesning som om man er ved apeks (Fig. 3).

Det er svært viktig at kavum er godt isolert og at fyllings- og kronemateriale av metall holdes på avstand fra filen som virker som elektrode. Dette gjelder også for andre filer i tilstøtende kanaler. For eksempel kan MB2 leses som ved apeks lenge før filen er oppe hvis den møter en fil som allerede står i MB1.

Dersom det er forkalkninger i kanalen, er det viktig at det etableres fri bane til apeksområdet. Det argumenteres endatil for at man skal ha såkalt patency, altså passasje med et instrument helt til eller endog forbi apeks. Dette er i delvis motstrid til prinsippet om å unngå overinstrumentering, som bør unngås i infiserte kasus.

Alle elektroniske apparater som anvendes nær eller på pasienter, må selvsagt vurderes i forhold til annet elektromedisinsk utstyr som pasienten kan anvende. Det har vært diskutert om elektroniske apeksmålere kan interferere med pacemakere. Heldigvis er det ingen tekniske eller biologiske holdepunkter som tyder på at dette er et reelt problem, og publiserte kasuistikker tyder heller ikke på at dette er en klinisk risiko (14). Implanterte hjernestimulatorer kan tenkes affisert av andre elektroniske apparater i odontologisk praksis (15). Det er ingen kjente undersøkelser om virkninger av apeksmålere på slike stimulatorer.

Tips

Kavum og øvre del av kanalen skal være tørr, den apikale delen fuktig (Fig. 4).

Velg riktig fil: Filen må være stor nok i det apikale området for å sikre dentinkontakt. Eventuelt kan en (stål-)fil bøyes litt ved apeks for at det skal være sikker kontakt til dentin.

Alle typer filer kan brukes, også om hverandre (16).

Kalibrer eventuelt rotmålingen ved å føre filen ned til estimert arbeidslengde vurdert ut fra indikatorrøntgen og trekk deretter filen frem og tilbake, samtidig som det kontrolleres at apparatet responderer som forventet på instrumentbevegelsene.

Husk at perforasjoner til rothinnen kan oppfattes som apeks.

Les bruksanvisningen: Alle apparater er forskjellige!

Standardmetodikk

1. Startbilde med parallellteknikk definerer omtrentlig rotlengde.

2. Indikatorrøntgen med fil ISO 015 eller større gir et estimat på arbeidslengden.

3. Dette målet bekreftes/justeres med apeksmåleren. Ved tvil registreres lengden med apeksmåleren, og et nytt røntgenbilde med filen i samme posisjon gir grunnlag for eksakt bestemmelse.

4. Under videre instrumentering brukes apeksmåleren til bekreftelse av korrekt lengde.

Aktuelle apparater

Propex (Dentsply)

Raypex (Antaeos)

Root ZX, Tri Auto ZX (Morita)

Analytics AFA (Sybron)

Apit/Endex (Osada)

Disse er nevnt brukt av læresteder i Skandinavia, men det finnes en rekke andre konkurransedyktige produkter. Varemerket er neppe av vesentlig betydning for kvalitet og nytte. Apit eller Endex (samme produkt, ulikt navn) tilhører forrige generasjon og har kanskje liten relevans i dag. Prisene kan variere sterkt, blant annet fordi mange av apparatene har til dels avanserte tilleggsfunksjoner. For eksempel er Tri Auto ZX et kombinert instrument som har et vinkelstykke med torque-kontroll som styres av rotmålingen med samme apparat.

Bør jeg anskaffe/bruke en elektronisk apeksmåler?

Det er gode grunner til å bruke en apeksmåler. Først og fremst unngår man lettere overinstrumentering. Ofte vil man raskere kunne etablere anatomien der rotkanalen ender på siden av roten, overraskende langt fra røntgenologisk apeks. Ved reparasjon av perforasjoner er apeksmåler også et nyttig redskap. Man skal imidlertid ikke tro at en apeksmåler kan erstatte all lengdemåling med røntgen.