Mikrobekontaminasjon av vann fra dentaluniter i Norge
Forfattere
professor, dr.odont.
avdelingsingeniør
avdelingsingeniør
Odontologisk institutt – fagområdet oral mikrobiologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen
Prøver av unitvann og fra spring i 260 tilfeldig utvalgte private og offentlige tannlegepraksiser fra hele landet ble undersøkt. Hver praksis fikk tilsendt sterile prøverør, informasjon om hvordan vannprøvene skulle tas aseptisk og spørsmål om rutinemessig gjennomspyling av luftturbinen(e) før bruk på dagens første pasient. Før pasientbehandling ble fem 40 -ml prøver tatt fra henholdsvis en luftturbin (turbinvann 1 og turbinvann 2), unitens kran for munnskyllevann (2 prøver) og en spring i behandlingsrommet. Prøvene ble returnert til Laboartorium for oral mikrobiologi for bestemmelse av totalt bakterieinnhold og påvisning av humanpatogene mikroorganismer (Legionella pneumophila, tarmbakterier, stafylokokker og gjærsopp) og orale streptokokker. Resultatene viste stor variasjon i totalt bakterieinnhold (<200 – >10000 bakterier/ml) i unitvannnprøvene. Turbinvann inneholdt signifikant mest bakterier og prøve 1 mer enn prøve 2. 30,8 % av praksisene hadde patogene mikroorganismer, men ikke den fryktede L. pneumophila, i unitvannet. Denne første publikasjonen i sitt slag fra Norge tyder på at unitvann i norske tannlegepraksiser ikke representerer smittefare for immunkompetente personer, men kan representere en liten potensiell fare for immunsupprimerte og immundefekte pasienter.
Mikroorganismer som vokser i fuktig miljø, danner et slimaktig belegg (biofilm). Biofilm forekommer langt hyppigere i naturen enn planktonisk vekst og representerer en gradvis tilvekst av bakterier innleiret i en organisk matriks bestående av ekstracellulære polymere substanser fra mikroorganismene og omgivelsene. Ved plank-tonisk vekst foreligger mikroorganismene i cellesuspensjon i vekstmediet. Biofilm fester irreversibelt til biologiske og ikke-biologiske flater (1). Mange forskjellige slags mikroorganismer vokser naturlig i biofilm. Biofilm kan påvises så langt tilbake som i fossilt materiale og er årsak til en rekke infeksjoner hos mennesker og dyr (2).
Den første artikkelen om mikrobiell kontaminasjon av vann fra dentaluniter (unitvann) ble publisert i 1963 (3). Internettsøk har vist at etter denne første artikkelen er det utkommet tilsammen 58 publikasjoner i løpet av 20 år i tidsrommet 1974 – 2004 (4, 5). Etter 1993 har det kommet mellom en og syv publikasjoner årlig om temaet. En nylig publisert oversiktsartikkel konkluderer med at mange undersøkelser har vist langt høyere bakterietall i unitvann enn i vann fra ledningsnettet, men uten at det har medført påvisbar økt smittefare (6). Biofilm i unitens vannledningssystem er angitt som årsak til de høye bakterietallene.
En annen nylig publisert oversiktsartikkel tar for seg årsaker til biofilmdannelse i dentaluniter (7). Vannledningssystemet i en moderne unit består av ca. 5 m slanger med innvendig diameter 2 – 6 mm som inneholder ca. 35 ml vann. De hydrofobe, ikke-polare innvendige slangeflatene, periodevis stillestående vann og gunstig veksttemperatur (20 – 45 °C) gir gode betingelser for biofilmdannelse. Vanntilførsel gjennom de tynne slangene til roterende instrumenter, ultralydapparat for tannsteinsfjerning og til treveissprøyte gir væskestrøm med høy perifer hastighet, som fører til at mikroorganismer løsner fra biofilmen i stort antall og følger unitvannet inn i pasientens munn. Disse mikroorganismene erstattes raskt i biofilmen ved formering i perioder med vannstagnasjon.
Blant de 58 ovenfor nevnte publikasjonene om unitvann, inngår undersøkelser fra USA, Canada og flere europeiske land, men ikke fra Norge. Vi foretok i 2000 – 2003 den første undersøkelsen av dette slaget her i landet, og har tidligere publisert de foreløpige funnene (6) og en del av de endelige resultatene (8). Hensikten med den foreliggende artikkelen er å gi en fullstendig presentasjon av dataene og en tilbakemelding til alle som deltok i undersøkelsen.
Materiale
Utvelgelse av deltakerne
Basert på fortegnelse over praktiserende tannleger i Norge og landets postnummerdistrikter ble tannleger trukket ut blindt fra navnelista inntil man hadde fått 260 tannlegekontor/-klinikker (praksiser) som var villige til å delta i undersøkelsen og som returnerte vannprøver (se nedenfor). Utvalget av praksiser er representativt for befolkningstettheten i de forskjellige postnummerdistriktene. Uttrukne praksiser ble først oppringt for å bekrefte at de var villige til å delta i undersøkelsen. Praksiser som ikke svarte eller som ikke ønsket å delta og praksiser som ikke returnerte vannprøver, ble erstattet med praksiser som fulgte opp.
Utsendt materiale
Hver praksis i undersøkelsen mottok:
– Et orienteringsbrev med informasjon om hvordan vannprøvene (se nedenfor) skulle tas aseptisk. Videre var det spørsmål om varigheten av eventuell rutinemessig kjøring (gjennomskylling) av luftturbinen som vannprøver skulle tas fra før dagens første pasientbehandling.
– Fem 50 ml sterile plastrør som hvert inneholdt 18 l vandig thiosulfatløsning for nøytralisering av klor i vannet (Norsk standard 4750).
– Frankert returemballasje.
Vannprøvene
Fra hver praksis ble det tatt aseptisk, som angitt i orienteringsbrevet:
– To 40 ml vannprøver fra luftturbin (turbinvann). Prøve 1 skulle tas umiddelbart etter gjennomskylling (se ovenfor) dersom dette ble brukt rutinemessig, og prøve 2 straks deretter.
– To 40 ml prøver tatt rett etter hverandre fra unitens tappekran for vann til munnskylling (munnskyllevann).
– En 40 ml prøve fra en spring i samme rom (springvann).
Vannnprøvene ankom Laboratorium for oral mikrobiologi, Universitetet i Bergen innen tre dager etter de var tatt og ble der sådd ut umiddelbart.
Metoder
Bakteriedyrking
Straks før utsæd ble hver vannprøve rystet i 20 sekunder på ristemaskin (Resch, Tyskland). Fra hvert av de fem prøverørene fra hver praksis ble 0,1 ml in duplo støpt inn i næringsagar (Norsk standard 4780) for bestemmelse av totalt bakterietall. Dette ga tilsammen 10 slike dyrkningsskåler fra hver praksis og 2 600 skåler tilsammen for alle praksisene. Skålene ble inkubert aerobt ved 20°C i 3 døgn og deretter avlest. Antall bakterier i en utsæd ble bestemt som cfu (colony forming units)/ml vann ved å multiplisere antall kolonier (cfu) på vekstskål med 10. Inntil 1 000 kolonier per skål, som tilsvarer 10 000 cfu/ml i en prøve, lot seg bestemme visuelt med god nøyaktighet. Høyere tall ble angitt som >10 000 cfu/ml. Cfu/ml for henholdsvis turbinvann og munnskyllevann representerer middelverdien av fire paralleller mens for springvann er det middeltallet av to paralleller.
Fra hver praksis ble 0,5 ml av de 5 prøvene også sådd ut på:
– Blodagar (Colombia Agar, Acumedia) med tanke på tilstedeværelse av humane bakterier og gjærsopp.
– Laktoseagar (tillaget ved lokalt substratlaboratorium) for påvisning og kvantitering av tarmpatogener.
– Mitis-salivarius agar (Difco), for kvantitering av munnstreptokokker.
Påvisning av Legionella
Legionella-arter ble påvist med molekylærteknikk (polymerasekjedereaksjon) ved hjelp av EnviroAmp (Perkin Elmer, USA) slik produsenten anbefaler. Denne semikvantitative testen har 103 Legionella-celler som intern standard og tillater samtidig identifikasjon av Legionella-arter og arten L.pneumophila. Ved avlesning sammenliknes den fargeintensiteten prøvene gir visuelt med fargereaksjonen til den interne standarden. Nedre deteksjonsgrense er 10 – 1 000 bakterieceller.
Etter hvert som det ble mottatt nok prøver til et nytt Legionella-oppsett, ble like volum av turbinvannprøvene fra 3 – 4 praksiser slått sammen (blandingsprøver) og undersøkt. Hensikten med først å undersøke slike blandingsprøver var å redusere antall undersøkelser og dermed kostnadene, for deretter å analysere enkeltvis vannprøver som inngikk i positive blandingsprøver. Alle vannprøvene ble oppbevart ved +4°C inntil undersøkelsen var avsluttet.
Statistisk analyse
Databehandlingen ble foretatt med SPSS versjon 6.1. Forskjeller i bakterietall mellom vannprøvene og turbinvann fra praksiser som nyttet gjennomskylling (se ovenfor) og praksiser som ikke gjorde det, ble analysert ved hjelp av McNemar-testen. Mulig sammenheng mellom bakterietall og henholdsvis årstid prøvene var tatt og praksisbeliggenhet (postsone), samt sammenheng mellom prøvenes totale cfu/ml og cfu/ml på blodskål, ble undersøkt med crosstabs. Forskjeller med p-verdier <0,05 ble tolket som statistisk signifikante.
Pilotforsøk
Betydningen av transporttiden for totalt bakterietall i vannprøver ble undersøkt. Åtte prøver av henholdsvis turbinvann 1 og 2, munnskyllevann og springvann ble samlet inn fra nærliggende praksiser. Totale bakterietall ble bestemt straks og etter 1, 2 og 3 dagers henstand ved romtemperatur. Sju av de åtte turbinvannprøvene, men bare én av henholdsvis munnskyllevann- og springvannprøvene viste betydelig økt (10 ganger eller mer) bakterieinnhold i løpet av oppbevaringstiden.
Resultater
Totale bakterietall
Resultatene viste stor variasjon i bakterietall for vannprøver fra ulike uniter. Tabell 1 viser den relative fordelingen av vannprøvene etter totalt bakterieinnhold. Sammenliknet med munnskyllevann hadde turbinvann signifikant flere prøver med >1 000 cfu/ml, og >10 000 cfu/ml (p = 0,0000), men ikke med >5 000 cfu/ml (p = 0,0637). Tilsvarende sammenlikning mellom munnskyllevann og kranvann viste signifikant (p = 0,0000) høyere antall munnskyllevannprøver ved alle registreringsnivåene unntatt <200 cfu/ml. Vannprøver undersøkt i juli og august hadde signifikant (p = 0,0015) høyere bakterietall enn prøver tatt ellers i året. Prøver fra springvann innsendt fra postsonene 0 (Oslo) og 1 (nedre Akershus og Østfold) viste signifikant (p = 0,0187) lavere bakterietall enn prøvene fra resten av landet.
Vannprøver |
< 200 |
200 – 4 999 |
5 000 – 9 999 |
≥ 10 000 cfu//ml |
Turbinvann |
16 |
28 |
19 |
37 |
Munnskyllevann |
34 |
46 |
13 |
7 |
Springvann |
53 |
33 |
9 |
5 |
Patogene mikroorganismer
Av tabellene 2 – 4 fremgår fordelingen av prøvene basert på vekst på blodagar og laktoseagar. Nesten to tredjedeler av turbinvannprøvene vokste på blodagar med <1000 cfu/ml mens ca. en tredjedel hadde 2 000 cfu/ml. Det var signifikant (p=0,0000) sammenheng mellom de totale bakterietallene og bakterietallene på blodagar for de enkelte prøvene. Tjueen prosent, 14 % og 6 % av prøvene fra henholdsvis turbinvann, munnskyllevann og springvann vokste på laktoseagar (tabellene 2 – 4).
Bakterietall |
< 5 |
6 – 999 |
1 000 – 1 999 |
≥ 2 000 cfu/ml |
Blodagar |
13 |
43 |
13 |
31 |
Vekst |
Ikke vekst |
|||
Laktoseagar |
21 |
79 |
Bakterietall |
< 5 |
6 – 999 |
1 000 – 1 999 |
≥ 2 000 cfu/ml |
Blodagar |
25 |
53 |
9 |
13 |
Vekst |
Ikke vekst |
|||
Laktoseagar |
14 |
86 |
(n=260) etter vekst (cfu/ml) eller ikke vekst på laktoseagaragar | ||||
Bakterietall |
< 5 |
6 – 999 |
1 000 – 1 999 |
≥ 2 000 cfu/ml |
Blodagar |
31 |
49 |
8 |
12 |
Vekst |
Ikke vekst |
|||
Laktoseagar |
6 |
94 |
||
Ett hundre og tjueto prøver fra 80 praksiser inneholdt ikke-laktoseforgjærende bakterier, og 4 av disse praksisene hadde slike bakterier kun i munnskyllevann. De positive prøvene fordelte seg på turbinvann, munnskyllevann og springvann med henholdsvis 50,8 %, 36,1 % og 13,1 %. Bakteriene omfattet arter av Acinetobacter, Achromobacter, Alkaligenes, Moraxella og Pseudomonas samt noen uidentifiserte arter. Bare fire av de undersøkte prøvene, hvorav 2 var fra turbinvann, inneholdt andre stavbakterier (Serratia, Enterobacter og en laktoseforgjærende stavbakterie som ikke lot seg identifisere), som forekommer i normal human tarmflora. Stafylokokker, munnstreptokokker og gjærsopp (Candida) ble bare påvist i turbinvann med henholdsvis 2, 5 og 2 positive prøver fra de 80 praksisene.
Alle unntatt én av de undersøkte blandingsprøvene (n=78), bestående av turbinvann fra 3 – 4 praksiser, inneholdt Legionella-art(er), men ingen av disse var L. pneumophila. I 82 % av prøvene med Legionella-art(er) var konsentrasjonen 103 celler/ml.
Gjennomspyling
Ett hundre og sekstifem (63,5 %) praksiser besvarte spørsmålet om hvor lenge luftturbinen ble gjennomspylt før bruk på pasient. Av disse opplyste 62, 1, 5, 11, 12, 2, 23, 11, 8, 6, 1, 1, 2, 14 og 6 at de kjørte turbinen over spyttfontenen henholdsvis 0, 1, 2, 3, 5, 8, 10, 15, 20, 30, 35, 40, 45, 60 og 120 sekunder eller mer. Det var ingen signifikant sammenheng mellom gjennomspylingstid og bakterietall i turbinvannprøvene.
Diskusjon
Totale bakterietall
Femtiseks prosent av prøvene fra turbinvann hadde totalt bakterietall 5 000 cfu/ml eller mer, og mer enn én tredjedel hadde mer enn 10 000 cfu/ml. Andre undersøkelser har funnet like høye eller høyere forekomst av bakterier i unitvann (9 – 17). Nylig ble det vist at blant syv europeiske land hadde tannlegepraksiser i Hellas unitvann med høyest og Spania med lavest bakterietall (18).
I vår undersøkelse hadde turbinvann signifikant høyere bakterietall enn munnskyllevann. Dersom vannprøver stammet fra ikke-steriliserte turbiner, kan bakterier fra slike turbiner ha bidratt til det totale bakterietallet i disse prøvene. Nesten fravær av munnstreptokokker i turbinvannprøvene tyder imidlertid på at det ikke hadde vært nevneverdig tilbakesug av pasientsaliva til unitenes vannledningssystem. Moderne uniter har ventiler som skal hindre slik tilbakesuging. De høye bakterietallene i turbinvann skyldes derfor ikke salivakontaminasjon.
Variasjonen i bakterietall mellom praksisene kan skyldes reelle forskjeller i bakterieinnhold og at vannet varierte med tanke på innhold av næringsstoffer. At prøvene ikke ble sådd ut like lang tid etter takingen, grunnet varierende transporttid, kan også ha bidratt. Vannbakterier formerer seg raskt, men med forskjellig hastighet avhengig av bakterieslaget, i næringsholdig vann og spesielt når det er uklorert.
Resultatene fra pilotforsøket ga god grunn til å anta at forsendelsestiden kan ha hatt innvirkning på de totale bakterietallene i prøvene, slik at prøver med lang forsendelsestid har hatt relativt større bakterieøkning inntil utsæd enn prøver som ble sådd ut kortere tid etter at de ble tatt. Forsendelse av nedkjølte prøver ville motvirket effekten av forskjellig transporttid, men dette var ikke praktisk gjennomførbart i vår undersøkelse.
Patogene bakterier
Minst 78 av de 260 praksisene hadde vann som inneholdt Legionella-arter. Det eksakte tallet kjenner vi imidlertid ikke fordi blandingsprøver (n=78) fra tre eller fire praksiser ble analysert samtidig. Resultatenes pålitelighet bekreftes av de positive og negative kontrollene i testen. Våre funn er i samsvar med en nylig publisert undersøkelse som ved hjelp av dyrking på Legionella-selektiv agar påviste L. pneumophila i unitvann fra kun én av 166 (0,6 %) undersøkte praksiser i Stor-London og ikke i noen praksiser i Nord-Irland (19). I motsetning til i vår undersøkelse viste den sistnevnte undersøkelsen også meget lav forekomst av andre Legionella-arter. En forklaring kan være at vi nyttet en langt mer følsom påvisningsmetode enn dyrking. I den sammenliknende undersøkelsen fra syv europeiske land var det bare turbinvann (4/53 prøver) i Danmark som viste forekomst av L. pneumophila (18).
Vel en femtedel av turbinvann- og 16,9 % av munnskyllevannprøvene inneholdt ikke-laktoseforgjærende stavbakterier. Av slike er Pseudomonas-arter, inkludert P. aeruginosa og Moraxella-arter, påvist tidligere i unitvann (20, 21). Relativt få av unitvannprøvene i den europeiske undersøkelsen inneholdt P. aeruginosa (18). P. aeruginosa kan i annen sammenheng være årsak til sårinfeksjoner mens Moraxella-arter har vært nevnt i forbindelse med bakteriell endokarditt. Mange av de gramnegative bakteriene som har vært isolert fra unitvann er opportunistiske patogener (22, 23). Det betyr at de vanligvis holdes i sjakk i vertsorganismen, men at de kan gi klinisk infeksjon når vertens motstandskraft mot infeksjon nedsettes, eller de opptrer på steder i kroppen der de ikke hører naturlig hjemme. Det foreligger hittil ingen verifiserte tilfeller der pasienter med normalt infeksjonsforsvar er blitt infisert av unitvann. Bortsett fra to kasuistikker hvor P. aeruginosa fra unitvannaerosol var antatt årsak til dødlig lungebetennelse hos en tannlege (24) og lokal infeksjon hos en pasient (21), synes dette heller ikke å være et problem for dem med nedsatt infeksjonsforsvar (7).
Bare fire av våre undersøkte vannprøver inneholdt laktoseforgjærende stavbakterier (se Resultater). Disse bakteriene tilhører gruppen coliforme bakterier. Slike ble funnet i én vannprøve fra luftturbin og i to prøver fra vannledningsnettet blant 207 undersøkte prøver i syv europeiske land (18).
Forekomsten av stafylokokker i vannprøvene våre var meget lav og viser at dette ikke er en typisk vannbakterie.
Når det gjelder mulig helserisiko av kontaminert unitvann for tannhelsepersonell som driver pasientbehandling, er det vist økt forekomst av antistoffer mot Legionella-arter (25, 26), som betyr økt eksponering for slike bakterier sammenliknet med kontrollgruppene. Det er vist sammenheng mellom forekomst av anti-Legionella antistoff og praksistidens lengde (25). Viktig er at ingen av de antistoff-positive hadde hatt klinisk Legionellainfeksjon. At ingen av deltakerne i undersøkelsen fra Stor-London og Nord-Irland hadde påvisbare anti-Legionellaantistoffer (19), har mest sannsynlig sammenheng med den svært lav forekomst av Legionella i unitvann fra disse praksisene.
Unitvann og drikkevannstandarder
Vår og en rekke andre undersøkelser (for referanser, se (7)) har påvist store forskjeller i total forekomst av bakterier mellom unitvann og springvann. Den amerikanske tannlegeforeningen har anmodet produsenter av dentaluniter om å utvikle metoder som vil sikre at vann brukt i dental behandling inneholder < 200 cfu/ml heterotrofe (dvs. organismer som bruker organiske forbindelser som karbonkilde), mesofile (dvs. organismer med vekstoptimum 20 – 45°C) vannbakterier i ufiltrert vann. Målet er i overensstemmelse med data fra hemodialyseavdelinger der man knyttet systemiske reaksjoner hos pasienter til hemodialysat inneholdende > 200 cfu/ml (23). De siste amerikanske anbefalingene er at drikkevannsstandarden 500 cfu/ml også må gjelde for unitvann som ikke skal nyttes ved kirurgiske inngrep (27). EUs krav til drikkevann er < 200 cfu/ml (28), men det er ikke tilsvarende krav for unitvann (18). Det har heller ikke Norge. Det fins derimot en rapport fra 2002 om norske vannverk, som blant annet omhandeler ledningsnett, vannkilder, vannbehandling og vannkvalitet (29).
I kjølvannet av Giardia-epidemien i Bergen nylig, er det kommet spørsmål fra tannleger om Giardia-kontaminert vann fra ledningsnettet og unit kan representere smittefare for pasientene. Litteratursøk (foretatt 22.02.05) viste at det ikke er publisert noe om dette temaet. Det er grunn til å anta at den vannmengden pasienter får i seg ved tannbehandling ikke alene er nok til at noen blir smittet, men den vil bidra til den samlede smittedosen.
Et anbefalt tiltak for å redusere bakteriemengden i vann fra roterende instrument, treveissprøyte og ultralydapparat til tannsteinsfjerning er å gjennomspyle med vann i minimum 20 – 30 sekunder mellom hver pasient (27). I vår undersøkelse svarte 36,2 % at de gjorde det, og 40,4 % av disse nyttet spyletider på 20 sekunder eller mer. Hovedhensikten er å spyle ut eventuell pasientsaliva som er sugd inn i unitens vannledningssystem. Anbefalingen gjelder også for uniter med ventiler som skal hindre slik tilbakesuging. Vi fant ingen sammenheng mellom gjennomspylingstid og bakterietall i turbinvann, men signifikant høyere bakterieforekomst i første (de første 40 ml vann) enn i andre (de etterfølgende 40 ml) turbinvannprøve. Dette tyder på at for mange praksiser hadde brukt for kort gjennomspylingstid, men at ca. to minutter (den tiden det tar å samle opp 40 ml vann fra en luftturbin) førte til signifikant bakteriereduksjon. Dette er i samsvar med en annen nylig publisert undersøkelse som viste signifikant bakteriereduksjon i 50 ml-prøver av vann fra luftturbiner, tappet etter forutgående gjennomspyling i henholdsvis to, tre og fire minutter, sammenliknet med prøver tatt før gjennomspyling (30). Fire minutters gjennomspylingstid førte ikke til at bakterietallet kom ned til den verdien (< 500 bakterier/ml) som anbefales i USA (27).
Konklusjoner
– Vann fra luftturbin inneholdt signifikant mer bakterier enn vann fra unitenes tappekran for munnskyllevann og springvann.
– Få unitvannprøver innholdt sykdomsfremkallende bakterier.
– Resultatene tyder på at vann som pasienter får i seg under tannbehandling i Norge, ikke representerer smittefare for personer med normalt infeksjonsforsvar. Det utgjør en potensiell, men svært liten smitterisiko for pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar.
– Ca. to minutter eller lengre gjennomspyling av luftturbin førte til signifikant reduksjon i bakteriemengden i vann fra luftturbinen mens kortere tider ga liten bakteriereduksjon.
English summary
Skaug N, Nielsen Ø, Lofthus B.
Microbial contamination of water from dental units in Norway
260–4.
Samples of dental unit water and tap water from 260 randomly selected private and public dental practices throughout Norway were examined. Each practice received sterile sample vials, information about how to collect aseptic samples and a questionnaire about routine flushing of the airrotor. Before the first patient treatment of the day, two subsequent 40 ml water samples (sample 1 and sample 2) were obtained from an airturbine (turbine water) and from the cup filler (mouthrinse water), respectively, and one sample from tap water in the clinic. The samples were analysed for total bacterial counts (cfu/ml) and human opportunistic pathogens (Legionella pneumophila, intestinal rods, staphylococci and Candida) and oral streptcocci. The results showed great variations in total counts (<200 – >10 000 cfu/ml). Turbine water showed significantly (p <0.05) most bacteria. 30.8 % of the practices demonstrated human pathogens, but not L. pneumophila in dental unit water. This first report of its kind from Norway shows that dental unit water represents a potential, but low infectious hazard to immunocompromized individuals.
Takk
Vi takker praksisene som sendte inn vannprøvene, Den norske tannlegeforening og Det odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen for finansieringen av undersøkelsen og Olav Bøe for statistisk veiledning.
Referanser
1. Donland RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 167 – 93.
2. Hall-Stoodley L, Costerton JW, Stoodley P. Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Nature Rev 2004; 2: 95 – 108.
3. Blake GC. The incidence and control of bacterial infection in dental spray reservoirs. Br Dent J 1963; 115: 413 – 6.
4. PubMed National Library of Medicine. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/(avlest 20.02.05).
5. ISI Journal Citation Reports http://isi3.isiknowledge.com/portal.cgi/jcr (avlest 20.02.05).
6. Olsen I, Jantzen E, Skaug N. Legionella og andre mikrober i vann fra dentaluniter – et helseproblem? Nor Tannlegeforen Tid 2002; 112: 374 – 9.
7. Mills SE. Waterborne pathogens and dental waterlines. Dent Clin North Am 2003; 47: 545 – 57.
8. Skaug N, Nielsen Ø, Lofthus B. Bacterial contamination of dental unitwater in Norwegian dental offices. J Dent Res 2004; 83(Special Issue A): Abstract 1585.
9. Mayo JA, Villarubia C, Culotta J. Hemolytic bacteria in water from the dental air-water syringe. J Dent Hyg 2002; 76: 151 – 6.
10. Walker JT, Bradshaw DJ, Bennett AM, Fulford MR, Martin MV, Marsh PD. Microbial biofilm formation and contamination of dental-unit water systems in general dental practice. Appl Environ Microbiol 2000; 66: 3363 – 7.
11. Barbeau J, Tanguay R, Faucher E, Avezard C, Trudel L, Cote L, Prevost AP. Multiparametric analysis of waterline contamination in dental units. Appl Environ Microbiol 1996; 62: 3954 – 9.
12. Schulze-Robbecke R, Feldmann C, Fischeder R, Janning B, Exner M, Wahl G. Dental units: an environmental study of sources of potentially pathogenic mycobacteria. Tuber Lung Dis 1995; 76: 318 – 23.
13. Williams JF, Johnston AM, Johnson B, Huntington MK, Mackenzie CD. Microbial contamination of dental unit waterlines: prevalence, intensity and microbiological characteristics. J Am Dent Assoc 1993; 124: 59 – 65.
14. Santiago JI, Huntington MK, Johnston AM, Quinn RS, Williams JF. Microbial contamination of dental unit waterlines: Short- and long-term effects of flushing. Gen Dent 1994; 42: 528 – 44.
15. Mills SE, Lauderdale PW, Mayhew RB. Reduction of microbial contamination in dental units with povidone-iodine 10 %. J Am Dent Assoc 1986; 113: 280 – 4.
16. Kelstrup J, Funder-Nielsen TD, Theilade J. Microbial aggregate contamination of water lines in dental equipment and its control. Acta Pathol Microbiol Scand [B] 1977; Jun; 85: 177 – 83.
17. Walker RJ, Burke FJ, Miller CH, Palenik CJ. An investigation of the microbial contamination of dental unit air and water lines. Int Dent J 2004; 54: 438 – 44.
18. Walker JT, Bradshaw DJ, Finney M, Fulford MR, Frandsen E, Østergaard E, et al. Microbiological evaluation of dental unit water systems in general dental practice in Europe. Eur J Oral Sci 2004; 112: 412 – 8.
19. Pankhurst CL, Coulter W, Philpott-Howard JJ, Harrison T, Warburton F, Platt S, et al. Prevalence of legionella waterline contamination and Legionella pneumophila antibodies in general dental practitioners in London and rural Northern Ireland. Br Dent J 2003; 195: 591 – 4.
20. Mills SE. The dental unit waterline controversy: defusing the myths, defining the solutions. J Am Dent Assoc 2000; 131: 1427 – 41.
21. Martin MV. The significance of the bacterial contamination of dental unit water systems. Br Dent J 1987; 163: 152 – 4.
22. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 167 – 93.
23. Shearer BG. Biofilm and the dental office. J Am Dent Assoc 1996; 127: 181 – 9.
24. Atlas RM, Williams JF, Huntington MK. Legionella contamination of dental-unit waters. Appl Environ Microbiol 1995; 61: 1208 – 13.
25. Reinthaler FF, Mascher F, Stunzner D. Serological examinations for antibodies against Legionella species in dental personnel. J Dent Res 1988; 67: 942 – 3.
26. Fotos PG, Westfall HN, Snyder IS, Miller RW, Mutchler BM. Prevalence of Legionella-specific IgG and IgM antibody in a dental clinic population. J Dent Res 1985; 64: 1382 – 5.
27. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings – 2003. MMWR 2003; 52(RR-17): 1 – 69. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5217a1.htm (avlest 23.02.05).
28. Pankhurst CL, Johnson NW. Microbial contamination of dental unit waterlines: the scientific argument. Int Dent J 1998; 48: 359 – 68.
29. Rapport fra vannverksregistrert drikkevann 2002. Vannrapport 108. Rapport 2003: 11. Folkehelseinstituttet. http://www.fhi.no/eway/default0.asp?pid=223&oid=0&e=0&trg=MainArea_4320&MainArea_4320=4481: 0: : 0: 0: 0: 4320; : : 0: 0: 0 (avlest 23.02.05).
30. Cobb CM, Martel CR, McKnight SA 3rd, Pasley-Mowry C, Ferguson BL, Williams K. How does time-dependent dental unit waterline flushing affect planktonic bacteria levels? J Dent Educ 2002; 66: 549 – 55.
Søkeord for nettversjon: www.tannlegetidende.no: Bakterie; Drikkevann; Hygiene; Mikrobiologi; Prøvetaking; Smitte
Adresse: Nils Skaug, Laboratorium for oral mikrobiologi. Armauer Hansens hus, 5021 Bergen. E-post: Nils.Skaug@odont.uib.no