Patienttilfælde

En 33-årig mand kom i behandling for kraftige akutte smerter fra 37. Smerterne var opstået i forbindelse med endodontisk behandling, og han henvendte sig i forbindelse med det akut opståede smerteforløb. Ud over de akutte stærke smerter fra regio 37 virkede tanden for høj og løs. Der var ingen ekstraorale hævelser eller hævede lymfeknuder. Intraoralt var der rødme af slimhinden apikalt for regio 37. Tanden, der var elongeret og løsnet i aksial retning, var smertegivende ved berøring og var aflukket til kronepulpa med glasionomer. Radiologisk sås en radiolucent zone apikalt for 37. Den provisoriske dækfyldning havde en dyb ekstension distalt

Behandling

Efter kofferdamanlæg blev tanden åbnet. Store mængder pus løb spontant fra kaviteten. Kanalerne lugtede, og der blev observeret en vatpellet indlejret i glasionomerfyldningen gingivalt (Fig. 1B). Efter nogle min. var pusafløbet reduceret væsentligt (Fig. 1C). Glasionomerfyldningen blev fjernet, og efter fravær af pus blev der foretaget desinfektion af arbejdsfeltet med en chlorhexidinopløsning. Udvidelse af de koronale dele af rodkanalerne blev foretaget med anvendelse af Orifice Shaper ^* (OS) bor. Endeligt rodmål blev bestemt på baggrund af røntgenbilledet og verificeret vha. en apex-finder. (Bemærk at endeligt rodmål med fordel bestemmes efter den koronale udvidelse, eftersom denne procedure kan gøre en krum kanal kortere). Under hele den mekaniske udrensning med OS bor (# grøn,# blå,# rød) og Niti-flex file blev der skyllet med en 0,5 % natriumhypochloritopløsning. Distalt og mesiofacialt blev der udrenset til #45 og mesiolingvalt til #40.

Begrundelsen for den apikale bokspræparation er at man reelt får fjernet mere inficeret dentin, eftersom den fil der først binder apikalt, sjældent har komplet fysisk kontakt til kanalvæggene i den apikale del af rodkanalen (6). Sammenholdt med den koronale udvidelse af kanalen bevirker bokspræparationen tillige at man teknisk forebygger en overfyldning af rodkanalen. Efter færdig udrensning til endeligt rodmål appliceredes EDTA i kanalerne (fem min.), hvorefter der med en rodspiral (#blå) blev slynget calciumhydroxid op i kanalerne som baktericidt mellemseanceindlæg. Calciumhydroxid blev duppet tør, således at hele bunden af pulpakammeret stadig var opfyldt (Fig. 1D). Rester af calciumhydroxid blev fjernet omhyggeligt fra væggene i oplukningskaviteten, hvorefter der blev aflukket temporært med en ZnO-eugenol cement. Der anvendtes ikke vatpellet under den provisoriske fyldning.

Ved nyt besøg efter to uger var tanden ikke i samme grad løsnet, og den udtalte ømhed fra regionen var væk. Der genetableredes kofferdam af hensyn til aseptisk arbejdsfelt. Kanalerne var pus- samt lugtfri (Fig. 2A). Længden af rodfyldningerne blev kontrolleret, således at der blev taget et røntgenbillede af guttaperka-masterpoints placeret i kanalerne, uden sealer og laterale points (Fig. 2B)). Ud over en klempasning af masterpoint’en kan man overføre referencepunktet fra rodmålet til masterpoint’en ved at klemme pointen med en pincet. Viser røntgenbilledet efterfølgende at masterpoint’en er for kort, kan man ud fra referencemærket på masterpoint’en kontrollere om det ønskede rodmål er opnået. Angående tilpasning kan man opleve at selv de kalibrerede points ikke er helt nøjagtige. Man kan imidlertid nemt optimere sine points med en kalibreringsbrik (Fig. 3).

De tørlagte kanaler er her rodfyldt med en lateral standardkondenseringsteknik. Sealer påførtes i et tyndt lag på kanalvæggene, og masterpoint’en blev trukket gennem sealer’en inden den placeredes i kanalen. Præfabrikerede kalibrerede laterale points (størrelse B og C) blev efterfølgende placeret på samme måde, efter der var lateralt kondenseret med fingerpressere («spreaders»), størrelse B og C. Som udgangspunkt anvendtes to laterale points af hver størrelse per kanal (2xB, 2xC). Der var her anvendt en eugenolbaseret sealer (Tubliseal®). Da rodfyldningen ikke i sig selv er fuldstændig bakterietæt, er det vigtig at forsegle rodfyldningerne yderligere, og som en ekstra bakteriel forsegling blev der afslutningsvis appliceret Dycal® over de rodfyldte kanaler, hvorefter tanden fyldtes.

Kontrolundersøgelse

Ved étårskontrol af behandlingen var der ingen subjektive eller objektive symptomer. Den radiologiske undersøgelse af 37 viste en heling af de periapikale forhold, og der observeredes ingen globulære områder i regionen (Fig. 4A). I Fig. 4B er tanden vist ved fireårskontrol.

Diskussion

Med beskrevne patientbehandling er det vist at et akut tilfælde af apikal parodontit ikke nødvendigvis skal ændre den konventionelle behandlingsrutine som er en kombination af en mekanisk og medikamentel behandling af rodkanalen, der i nyere tekstbogslitteratur benævnes biomekanisk præparation (5,7). Har man derfor tid i aftalebogen, kan man som hovedprincip påbegynde en behandlingsprocedure der ikke adskiller sig fra behandling af den kroniske tilstand. Hvis der samtidig ses en hævelse, må man tage stilling til om en kanalbehandling og/eller incision og drænage af hævelsen skal påbegyndes. Der kan ikke fastlægges regler for rækkefølge i forhold til incision og oplukning af tand og efterfølgende kanalpræparation, men ved en fluktuerende submukøs absces vil man traditionelt incidere som det første trin, og hvis behandleren har et tidsproblem, aftales ny tid til egentlig rodbehandling. Er hævelsen diffus, skal der ikke foretages incision. I en nyere endodontisk tekstbog (7) anbefales det at man, indtil fluktuation er til stede, afhjælper med et smertestillende præparat og altså ikke et antibioticum. (For god ordens skyld skal det nævnes at ved en højfebril patient med en hurtigt udviklende diffus hævelse skal man som alment praktiserende tandlæge foranledige hospitalsindlæggelse af patienten).

Samme nye tekstbog anbefaler at antibiotisk behandling ikke er et rutineelement ved behandling af lokaliserede hævelser hvor der succesfuldt kan etableres drænage og/eller biomekanisk præparation af rodkanalen. Svarende til smertegivende tilstande hvor hævelsen ikke er synlig, vil drænage af eventuelt pus kunne ske gennem tanden som vist i dette patienttilfælde. Er der ikke umiddelbart tegn på afløb af pus fra oplukningskaviteten, kan dette opnås ved at penetrere det apikale foramen med stålfil størrelse 10 – 20. Det er sjældent at det apikale foramen ligger præcist sv. t. vertex, hvilket betyder at kanalen ofte slutter med en mindre krumning ud lateralt (Fig. 5). Ved mekanisk rensning gennem den apikale konstriktion vil der primært ske en fjernelse af dentin sv.t. den nedre del af kanalvæggene (Fig. 6A), hvorimod den øvre del ikke bearbejdes. Resultatet bliver en tragtformet afslutning hvor dentinen stadig er inficeret, og rent teknisk vil det være vanskeligt at udføre en homogen rodfyldning apikalt (Fig. 6B og C).

Den kombinerede anvendelse af røntgenbillede samt elektronisk rodmåling er en mere præcis metode til fastsættelse af rodmål, og med de nye generationer af apex-lokalisatorer spiller det ingen rolle om kanalen er vital eller nekrotisk. Bemærk i øvrigt at en fastsættelse af rodmål alene på baggrund af røntgenbilleder ved præmolarer har vist at man i over halvdelen af tilfældene ender med et for langt rodmål, og at dette forekommer i omkring 20 % af tilfældene ved molarer (8).

Har man pga. manglende tid ikke mulighed for at gennemføre en færdig mekanisk udrensning, og har man heller ikke opnået drænage, er det vigtigt ikke at påbegynde en mekanisk udrensning der kun kan gøres halvt færdig, eller eventuelt at lade tanden stå åben. Alle nyere mikrobiologiske undersøgelser viser at dét at lade en tand med en akut apikal parodontit stå «åben» uden forsegling for at opnå/afvente drænage, er et uheldigt princip, fordi der mikrobiologisk kan udvikles en mere fakultativ anaerob flora som efterfølgende kan være meget vanskelig at bekæmpe (9,10). Man bør derfor absolut tilstræbe altid at aflukke tanden første gang.

Kollegiale rekommandationer af en delvis udrensing af inficerede rodkanaler er udbredt (11,12), men er ikke understøttet videnskabeligt. En nylig svensk undersøgelse (13) af behandling af akutte tilstande har vist at et alternativ til den tidskrævende færdige mekaniske udrensning var kun at udføre et «pulpotomi»-indgreb med efterfølgende skylning af oplukningskaviteten med en natriumhypochloritopløsning i tilfælde med nekrotisk inficerede rødder. Man kunne her dokumentere en tydelig nedgang af smerteniveauet hos disse patienter.

Det er selvfølgelig vigtigt at forstå at infektionen stadig er til stede i rodkanalen, og at intervallet til den endelige behandling må være så kort som muligt. I en nylig artikel i Tandlægebladet (14) blev anvendelse af vatpellet anfægtet som et problem under temporære endodontiske fyldningsmaterialer hvis det samtidig medfører tynde fyldninger. Risikoen for sekundær infektion øges mellem behandlingsseancerne hvis tykkelsen af den temporære dækfyldning er < 6 mm. I nærværende patienttilfælde var en vatpellet indlejret i dækfyldningen gingivalt og har måske muliggjort en kommunikation til mundhulen med den akutte infektion til følge. (Den globulære struktur der ses radiologisk er formodentlig ekstruderet calciumhydroxid. En rapport har for nylig dokumenteret et akut smerteforløb, herunder en egentlig nerveskade, som følge af ekstensiv ekstrusion af calciumhydroxid (15), men ud fra litteraturen i øvrigt må en så kraftig reaktion betragtes som en sjælden hændelse).

Redegørelse over den overenskomstmæssige status vedr. ydelsen «akut oplukning«

Beskrivelsen af ydelsen «akut oplukning» i overenskomsten mellem Sygesikringen og DTF omhandler ikke en redegørelse for de diagnostiske forhold vedr. pulpa eller de periapikale forhold. Ydelsen skal vel mest ses som en ressourcemæssig kompensation for et indgreb hvor den endodontiske behandling ikke færdiggøres hos samme tandlæge. Et udtræk fra ydelsesstatistikken beskriver derfor heller ikke det faktiske antal af egentlige akutte endodontiske behandlingsforløb i landet.

Med disse forbehold har der inden for de sidste fem år været et antal af ydelsen «akut oplukning» på 5 – 6 behandlinger pr. 1.000 patienter (patienter skal her forstås som personer der har benyttet en tandplejeydelse i overenskomsten mellem Sygesikringen og DTF). I totale tal er der tale om en stigning på 17 % i perioden fra 14.704 til 17.170 (Tabel 1). Aldersgrupperne 20 – 29 samt 30 – 39 år er dem der oftest har modtaget pågældende ydelse, og særligt kan der i perioden 1998 – 2003 noteres en lille stigning fra syv til 10 ydelser per 1.000 patienter blandt de 20 – 29-årige. Ser man på den samme aldersgruppe på 20 – 29 år hvad angår antal af rodfyldninger, er der også her sket en stigning per 1.000 patienter. Disse forhold er beskrevet i en netop publiceret artikel (16) omhandlende årlig frekvens af ekstraktioner samt endodontiske behandlinger i Danmark fra 1977 til 2003. Det blev i artiklen konkluderet at antallet af rodfyldninger har været jævnt stigende, især i første halvdel af perioden. En årsag til dette kunne umiddelbart forklares ved et markant fald i antallet af ekstraktioner i den samme periode, samt ved at flere flerrodede tænder behandles endodontisk i forhold til tidligere.

Selvom vi befinder os i et land hvor der er en kraftig nedgang i forekomst af caries (17), har dette ikke resulteret i en nedgang i antallet af årlige rodfyldninger. Hovedparten af landets rodfyldninger udføres i aldersgruppen 40 – 69 år, og i de sidste 10 år har det totale antal af rodfyldninger ligget på omkring 360.000 om året.

Mulige årsager til en stigning af ydelsen «akut oplukning» hos særligt de unge kan måske findes i den ændring af tandplejevaner der inden for de senere år også er konstateret blandt unge (18). Antallet af unge der går regelmæssigt til tandlæge, er faldet, og spekulativt er det måske en sideeffekt af dette fænomen vi kan aflæse i den let øgede anvendelse af ydelsen «akut oplukning».

Konklusion

Med udgangspunkt i et patienttilfælde med akut apikal parodontit omtales en række nyere behandlingsprincipper. Kan der skabes et pusafløb gennem tanden, bør de akutte symptomer i sig selv ikke ændre den videre konventionelle behandlingsstrategi af en apikal parodontit. Brug kofferdam for at undgå at introducere nye bakterier, og lad af samme årsag ikke tanden stå åben. Undgå overinstrumentering af det apikale foramen som led i etablering af drænage. Anvendelsen af et «pulpotomi»-indgreb i akutte tilfælde med nekrotisk pulpa har vist at smertelindring kan opnås. Det er dog vigtigt at forstå at infektionen stadig er til stede i rodkanalen, og at intervallet til den endelige behandling må være så kort som mulig.

En nylig opgørelse fra DTF’s ydelsesstatistik har vist at mængden af endodontiske ydelser har ligget konstant de sidste 10 år, og at flere flerrodede tænder rodbehandles. Data vedr. ydelsen «akut oplukning» kan ikke benyttes til at belyse det egentlige omfang af akutte behandlinger der udføres i Danmark.